26. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки и методы определения нарушений жизнедеятельности плода.

А. Методы регистрации сократительной деятельности матки:

Наружная гистерография (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками механической активности).

Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия с датчиками регистрации внутриматочного давления).

Электрогистерография (непрямая и прямая).

При этом оцениваются следующие показатели:

1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.

2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.

3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.

4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.

5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.

Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.

При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, мень­ше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.

Б. Методы определения состояния плода:

Кардиотокография:

1. анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. Во время беременности - непрямая КТГ - определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4;

2. оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы): нестрессовый тест (реакция ССС в ответ на его движения), окситоцин-тест (стрессовый)- в ответ на сокращение матки; стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.

Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной ЭКГ матери (диф-ка материнских комплексов). Прямая КГ: непосредственно с головки плода во время родов при открытии ШМ от 3см- определение ЧСС, характера ритма, величины и продолжительности желудочкового комплекса и его формы (N- 120-160 в мин).

Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.

Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).

Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8 бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.

Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.

УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.

Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).

1.Клинико-фармакологическая характеристика веществ применяемых в регуляции родов

В связи с преимущественным действием выделяют следующие группы веществ, симулирующих миометрий:

• средства, повышающие ритмические сокращения и тонус миометрия;

• средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

Средства, повышающие ритмические сокращения и тонус миометрия

Препараты окситоцина и простагландинов:

1. синтетический препарат гормона(окситоцин), метигюкситоцин, демокситоцин, питуитрин, гифотоцин (питуитрин М).

Вызывая сокращение тела матки, окситоцин вызывает и стимулирует родовую деятельность.

Беременная матка значительно более чувствительна к окситоцину, чем небе­ременная. Эффект окситоцина возрастает с увеличением срока беременности и достигает максимума во время родов.

При внутривенном введении эффект окситоцина развивается через 0,5—1 мин, t_1/2 составляет 1-4 мин. Окситоцин не связывается с белками плазмы крови. При внутримышечном введении эффект окситоцина наступает через 3-7 мин и длит-:я 30 мин - 3 ч.

Основное применение окситоцина - стимуляция родов при слабости родовой деятельности. С этой целью окситоцин вводят внутримышечно или внутривен­но, часто капельно в растворе глюкозы, дозируют в единицах действия (ЕД). Кроме того, окситоцин вводят для профилактики и остановки маточных кровотечений в послеродовом периоде. Это применение окситоцина связано с его способнос­тью повышать тонус миометрия.

Побочные эффекты окситоцина проявляются повышением артериального дав­ления, аритмиями и брадикардией (у матери и у плода) или гипотонией и шоком, а также в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций, бронхоспазма, возмож­ны гипертонус матки, преждевременная отслойка плаценты.

Окситоцин противопоказан при узком тазе, рубцах на матке (после перене­сенного кесарева сечения, операций на шейке матки), при неправильном поло­жении или лицевом предлежании плода, артериальной гипертензии и почечной недостаточности у матери.

2. препараты простагландина Е₂ динопростон и простагландина F_2a динопрост.

Простагландины Е₂ и F_2a оказывают выраженное стимулирующее влияние на матку, вызывая ее ритмические сокращения и повышая тонус миометрия во все сроки беременности. С увеличением срока беременности действие простагландинов на матку повышается. Другим отличием простагландинов от окситоци­на является то, что они способствуют раскрытию шейки матки и поэтому могут применяться для прерывания беременности во II триместре по медицинским показаниям.

Простагландины F_2a и Е₂ быстро метаболизируются в сосудах легких, а также в почках, селезенке, жировой ткани и кишечнике. Около 97% внутривенной дозы простагландина Е₂ исчезает из плазмы через 90 с.

Динопрост (Энзапрост F) оказывает выраженное стимулирующее влияние на миометрий при любых сроках беременности и при любой степени раскрытия шейки матки. Он вызывает ритмические сокращения тела матки, а также расслабление и сглаживание шейки матки. Используется для медицинских абортов (при сроках беременности до 15 нед препарат вводят экстраамниально, а после 15 нед — интраамниально). При слабости родовой деятельности вводят внутривен­но капельно.

Препарат может вызвать бронхоспазм, в особенности у больных бронхиаль­ной астмой, повышает тонус сосудов легких. Динопрост повышает моторику же­лудочно-кишечного тракта и вызывает диарею. Другие побочные эффекты - арит­мии, колебания артериального давления (в больших дозах — повышение).

Средства, уменьшающие сократительную активность и тонус миометрия те­ла матки, используются для предупреждения и прекращения преждевремен­ной родовой деятельности (токолитические средства) с целью сохранения бере­менности при угрозе выкидыша, при преждевременных родах (в III триместре беременности).

Средства, снижающие тонус шейки матки, применяются при родах (для уско­рения родоразрешения), при диагностических и лечебных манипуляциях в поло­сти матки и др.

Средства, снижающие сократительную активность и тонус миометрия β₂-адрено-миметики:Гексопреналин (Гинипрал), салбутамол (Сальбупарт), тербуталин (Бриканил), фенотерол (Партусистен).

Гексопреналин - селективный агоцист β₂-адренорецепторов, обладает выраженным и длительным действием.

Применяется при преждевременных родах в случае маточных сокращений без укорочения и расширения шейки матки, для торможения преждевременных схва­ток при наличии сглаженной шейки матки или раскрытии зева матки, для иммо­билизации матки перед, во время и после наложения акушерских щипцов и пе­ред кесаревым сечением; для быстрого подавления схваток при родах в случае острой внутриматочной асфиксии плода (фетальный дистресс), перед ручным поворотом плода из поперечного положения, в случае выпадения (пролапса) пу­повины, а также при осложненной родовой деятельности.Противопоказания к назначению, общие для всех β₂-адреномиметиков: гипер­чувствительность, маточное кровотечение, преждевременная отслойка плацен­ты, инфекционные поражения слизистой оболочки полости матки; тяжелые за­болевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы, закрытоугольная форма глаукомы.Побочные действия: легкий тремор (в особенности рук), чувство напряжения скелетной мускулатуры, расширение периферических сосудов, головная боль, сер­дцебиение (при повышенной чувствительности к Β-адреномиметикам); редко -кратковременные мышечные судороги, аллергические реакции, снижение диу­реза. В течение нескольких первых дней лечения возможно временное снижение концентрации кальция в плазме.