4. Медико-психологическая защита населения и спасателей чс.

Основные принципы организации психиатрической помощи заключается в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Наиболее эффективно эти принципы реализуются при максимальном приближении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц с психической патологией как непосредственно в районе ЧС, так и в ближайших медицинских учреждениях и местах эвакуации жителей.

Во время ЧС и непосредственно после нее основным организационным звеном медицинской, в том числе и психиатрической, помощи являются специалисты скорой медицинской помощи, а также сохранившиеся в зоне бедствия медицинские учреждения. Психиатрическая помощь должна планироваться в расчете на специальные бригады, оперативно направленные в районы бедствия. В зависимости от масштаба ЧС и числа пострадавших бригады могут формироваться из 1-2 (или большего числа) врачей-психиатров и подготовленного среднего медицинского персонала. Члены бригады на первом этапе бедствия участвуют в спасательных работах, оказывают не только психиатрическую, но и общемедицинскую и необходимую консультативную помощь нейрохирургам и другим специалистам. При большем числе пострадавших и при наличии соответствующих условий уже непосредственно после ЧС в центре пострадавшего района целесообразна организация эвакуационного психиатрического отделения, в котором можно было бы изолировать возбужденных больных.

Особенностью тактики психиатрической помощи в этот период является необязательность установления нозологического и синдромального диагноза – достаточным становится разделение пострадавших на лиц психотическими расстройствами и лиц, у которых психические нарушения не достигают психотического уровня. Важное значение в этот период имеют своевременное выявление и эвакуация охваченных страхом паникеров и истерически декомпрессированных личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.

Первостепенной целью медикаментозной терапии больных с реактивными психозами является купирование острого психического состояния. Наиболее рационально это достигается с помощью нейролептических препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов (нередко используемых в комбинации), обладающих седативным эффектом. Препараты (тизерцин, аминазин, диазепам, феназепам) назначают внутривенно или внутримышечно.

При относительной стабилизации ситуации после эвакуации пострадавших в безопасные районы (период отдаленных последствий) психиатрическую и медико-психологическую помощь оказывают главным образом те, кто за ней обращается. Наряду с этим приобретает актуальность активное обследование и при необходимости лечение психических больных, состоявших до ЧС в группах диспансерного наблюдения. У многих из них во время ЧС возможно развитие обострений и декомпенсаций психических заболеваний. К оказанию помощи в этот период привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи. При необходимости они должны усиливаться за счет дополнительного привлечения специалистов. Особое значение в этот период приобретает экспертная работа.

Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения. В зависимости от клинических проявлений по показаниям проводят соответствующую терапию. Лечебно-реабилитационная тактика при неврозах и невроподобных расстройствах у больных с соматическими заболеваниями должна строиться по индивидуальному терапевтическому плану.

При невролитическом и патохарактерологическом развитии личности лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на приостановление этого процесса и на компенсацию состояния. Для этого может использоваться широкий ассортимент лекарственных и психотерапевтических средств и методов.

Особенности развития психических расстройств у пораженных в ЧС различного характера.

В соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти психические нарушения, возникающие при ЧС, могут быть разделены на психотические и невротические

Психотические расстройства, включены в группу неорганических психозов и обозначены как «Острое реактивное возбуждение», включающее эффективно-шоковую реакцию с возбуждением и психомоторное возбуждение, «Реактивная спутанность», «Острая параноидная реакция», «Психогенный параноидный психоз», «Истерический психоз» (на фоне двигательного возбуждения либо заторможенности), «Аффективно-шоковые реакции» и «Психогенный ступор».

Невротические расстройства включены в группу невротических расстройств, психопатий и других психических расстройств непсихического характера, среди которых выделяют «Невроз тревоги (страха)», «Истерический невроз», «Синдром Ганзера истерический», «Фобии невротические», «Невроз навязчивости», «Депрессивный невроз», «Неврастения», «Синдром деперсонализации невротической», «Ипохондрический невроз». Из числа острых реакций на стресс выделены реакции с преобладанием эмоциональных нарушений, нарушений сознания, психомоторных нарушений и других непсихотических нарушений.

Изучение вызванных ЧС психических нарушений, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность схематически выделить три основных периода, во время которых наблюдались психические нарушения.

В острый (изоляционный) период у небольшой части лиц, находящихся в эпицентре катастрофы, могут возникнуть следующий виды психотических состояний: аффективно-шоковая реакция, психогенный ступор, психомоторное возбуждение, реактивная спутанность, истерический психоз.

Аффективно-шоковая реакция – наиболее характерная для экстремальных ситуаций форма реактивных психозов, которая вызывается сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни. Аффективно-шоковая реакция проявляется своеобразным состоянием оцепенения, которая сопровождается снижением возможности восприятия внешних раздражителей и достаточно выраженной дезориентацией к окружающим.

Психогенный ступор проявляется в резко выраженной двигательной заторможенности, достигающей степени полной обездвиженности и незначительной речевой заторможенности.

Психомоторное возбуждение развивается остро и проявляется хаотично с бесцельными движениями. Пострадавшие бессмысленно мечутся в поисках выхода, кричат, молят о помощи. Эта картина возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания. При этом отмечается нарушение ориентировки к окружающим и собственной личности, а также неотчетливость восприятия окружающего. Впоследствии отмечается полная амнезия.

Реактивная спутанность проявляется речевыми расстройствами, которые характеризуются однообразными высказываниями и ускорением темпа речи. При этом в речи пострадавших выявляется определенная тематика, отражающая экстремальную ситуацию. Высказывания отличаются однообразием, носят стереотипный характер. Речевые расстройства возникают в рамках истерических нарушений на фоне аффективно суженного сознания и не резко выраженного психомоторного возбуждения.

Истерические психозы проявляются более разнообразными клиническими формами, нежели описанные выше психозы, и включают в себя следующие варианты: истерические сумеречные состояния, псевдодеменцию, истерический ступор.

Истерические сумеречные помрачения сознания характеризуются прежде всего аффективным сужением поля зрения, дезориентировкой в окружающей обстановке, обманами восприятия (зрительные и слуховые галлюцинации) и избирательной фригментационностью последующей амнезией.

Псевдодеменция представляет собой «Мнимое слабоумие», возникающее на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (мниморечь) и действиями (мнимодействия).

Истерический ступор проявляется обездвиженностью, мутизмом и явлениями помрачения сознания (истерическое суженное сознание). Однако при этой форме ступора поведение больного отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние), мимика крайне экспрессивна. На лице выражение ужаса и страдания, иногда на глазах слезы.

У другой, значительно большей по количеству группы лиц психическое состояние во время ЧС определяется полиморфной психологической симптоматической невротического уровня, центральным элементом которой являются тревожнофобические расстройства. Наряду с ощущением внутреннего напряжения, беспокойства и тревоги обычно отмечают учащенное сердцебиение, повышенную потливость, слабость во всем теле, сухость во рту, тремор рук и всего тела, что свидетельствует о нарушении функционирования вегетативной нервной системы.

В течение подострого периода, который начинается с момента организации спасательных работ и продолжается до момента эвакуации пострадавших в безопасные зоны, у большей части лиц, перенесших ЧС, происходит снижение интенсивности тревожнофобических реакций, что способствует и социальной адаптации. Однако у части пострадавших происходит трансформация тревожнофобических реакций в ряд других невротических состояний, которые обычно расцениваются как невротические реакции: гипоманиакальные, обиссивнофобические, истерические, астенические, депрессивные, ипохондрические. Перечисленные невротические реакции по своей клинической картине ничем не отличаются от аналогичных состояний, встречающихся в обычной психиатрической практике.

Гипоманиакальные реакции у лиц, попавших в экстремальные условия, проявляются гипервысокой, но плохо интегрированной активностью, отрицанием или объективно существующих трудностей, преувеличением своих возможностей, с которыми обычно сочетается или неадекватность прогноза или постановка нереальных целей, или нереалистическое планирование поведения.

Обессивнофобические реакции представляют собой навязчивые переживания страха построения катастрофических явлений. Тревожнофобические реакции при этом эмоционально ярки, образны и чувствительно окрашены. Ощущение внутреннего напряжения заставляет людей постоянно контролировать изменения, которые могут даже отдаленно свидетельствовать о повторении ЧС. Они начинают вырабатывать для себя четкую систему поведения, ограждающую их от тяжелых последствий ЧС при возможном ее повторении. Лица с обессивнофобическими реакциями достаточно адекватно оценивают свое состояние, критически к нему относятся и активно ищут поддержки у окружающих и помощи у медиков с целью избавления от мучительно тревожных переживаний.

Истерические реакции крайне разнообразны и изменчивы. Наиболее явными признаками невротических реакций истерического круга являются демонстративные или конверсионные реакции. В поведении лиц с таким типом реагирования на ЧС (катастрофу) отмечаются драматизация ситуации, эмоциональная неустойчивость, бурная реакция на происходящие события, сопровождающиеся выраженным соматовегетативными нарушениями и изменениями не соответствующими чувствительности, зонами иннервации.

Астенические реакции проявляются у лиц, перенесших ЧС, в виде повышенной утомляемости, снижения трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения.

Депрессивные реакции в виде колебания настроения характеризуются психологической понятностью переживаний и высказываний лиц, переживших катастрофу, психотравмирующих факторов. Депрессивный аффект в некоторых случаях может проявляться тоской, подавленностью, заторможенностью или, наоборот, двигательным возбуждением, сужением сознания – концентрацией на психотравмирующих факторах.

Ипохондрические реакции у лиц, переживших ЧС, проявляются фиксацией внимания на своем здоровье. Они легко сосредотачиваются на неприятных ощущениях, мыслях о наличии у них каких либо внутренних соматических нарушениях. Источником этих ощущений являются стертые, незначительно выраженные соматовегетативные нарушения, всегда имеющиеся при эмоциональном стрессе.

Среди обратившихся за медицинской помощью после перенесенной ЧС имеется группа лиц, состояние которых может быть расценено как обострение эндогенных заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органическое поражение головного мозга и др.).

В период отдаленных последствий, которые начинаются после эвакуации пострадавших в безопасные районы и может продолжаться несколько месяцев, дальнейшая динамика состояния во многом определяется способностью данного контингента адаптироваться к изменившимся условиям существования. В тех случаях, когда социальная ситуация меняется в лучшую сторону (возмещение материального ущерба, предоставление жилья, оказание адекватной медицинской помощи и т. д.), происходит компенсация названных выше невротических расстройств. Однако у пострадавших, потерявших родных, близких, а также понесших значительные материальные потери, происходит стойкая фиксация перечисленных типов психических нарушений, что клинически выражается в формировании следующих невротических состояний: невроза, тревоги (страха), невроза навязчивости, неврастении, депрессивного невроза, невроза со сверхценными образованиями – сутяжно – кверументными.

При рассмотрении перечисленных психопатологических проявлений нетрудно заметить определенную этапность в формировании симптоматики. Начальный этап полиморфной психопатологической симптоматики переходит в стадию структурирования, т. е. формирование определенной направленности психического реагирования, а затем – в период относительной стабилизации возникших психопатологических проявлений, т. е. оформления неврозов.

Основные способы психологической защиты населения и лиц участвующих в его спасении.

Сплошные психопрофилактические осмотры населения, попавшего в ЧС, должны проводиться в психоневрологических диспансерах по месту их проживания или в специально созданных для этих целей на базе местных медицинских учреждений, кабинетах медико-психологической помощи. В некоторых случаях полезно организовывать такие кабинеты на крупных предприятиях, в учреждениях и учебных заведениях, в местах эвакуации людей, потерявших жилье.

На первом этапе профилактических осмотров населения, пострадавшего от ЧС, необходимо проведение скрининга – исследований, основная цель которого – выявление лиц с повышенным риском развития психического заболевания. В дальнейшем они должны пройти более глубокое исследование.

Наиболее ответственной и сложной частью организации таких программ является, как правило, выбор методик исследования. К скрининг–методикам предъявляются особые требования: несложная техника и быстрота проведения исследований, простота обработки результатов, возможность как индивидуальной, так и групповой оценки, сопоставление данных, полученных разными исследователями, и максимальная надежность. Следует подчеркнуть, что любые методики являются вспомогательным инструментом, облегчающим активное выявление психических больных, но не в коей мере не заменяющих тщательное клиническое обследование для определения диагноза.

При выборе скрининг–методик необходимо учитывать и культурные особенности обследуемой популяции, которые не позволяют использовать стандартизированные в другом регионе страны личностные методы исследования. Наиболее адекватными для решения поставленных задач могут следующие методы исследования личности: групповой тест Гормаха и цветовой тест Люшера.

Обследование с помощью тестовых методик может проводиться в любом достаточно просторном помещении, оснащенном столами и стульями, удобном для размещения 10-20 человек. Его должны осуществлять специалисты, имеющие опыт проведения групповых психодиагностических процедур, с помощниками, количество которых определяется размером группы испытуемых.

Перед началом исследования необходимо доходчиво объяснить присутствующим цель проведения тестирования и постараться вызвать у них благоприятное отношение к обследованию. Затем всем присутствующим раздают бланки с ответами, которые должны быть аккуратно заполнены. После окончания проведения тестирования бланки ответов собирают и анализируют.

На втором этапе профилактического осмотра населения, пострадавшего от ЧС, лица, прошедшие психологическое тестирование и набравшие пороговое число баллов, должны быть обследованы более тщательно с целью выявления психопатологических феноменов, определяющих психическую дезадаптацию, и поиска факторов риска возникновения этой психопатологии.

Успех проведения такого рода работы зависит от методов сбора необходимых данных, обеспечивающих репрезентативность получаемой информации.

Общепринятый клинико-описательный метод оценки психического состояния при проведении массовых обследований создает ряд трудностей при статистической обработке результатов, а также может вести к существенным расхождениям в диагностике (учитывая подверженность метода субъективному влиянию).

Недостатки клинического метода сделали необходимым поиск функциональной диагностической процедуры, отвечающей следующим требованиям:

а) полная формализация процесса диагностики, исключающая и сводящая к минимуму влияние исследователя на окончательное решение и допускающая использование вычислительной техники;

б) возможность получения количественного результата, позволяющего оценить степень достоверности полученных данных.

Для достижения задач настоящего исследования необходима разработка инструмента, способного помочь решить их. Таким инструментом исследования может стать «формализованная карта-схема истории болезни», которая должна заполняться подготовленными специалистами. Формализованная карта должна наиболее отражать именно ту сферу нарушенной психической деятельности, которая наиболее подвержена психогенным воздействиям, и, кроме того, должна включать вопросы для выявления факторов риска возникновения той или иной психопатологии, способствующей психической дезадаптации обследуемого контингента лиц. С помощью таких вопросов должны быть получены сведения о поле, возрасте, образовательном уровне и материальном состоянии обследуемых, их наследственной отягощенности и раннем развитии, наличие у них в анамнезе патохарактерологических черт личности, эмоционального или соматического стресса в период, предшествующий катастрофе, месте нахождения в момент катастрофы и ее социальных последствиях.

На следующем этапе должна быть проведена предварительная проверка составленной карты на небольшом контингенте обследуемых. В процессе проведения проверки важно изучить, в какой степени предлагаемые вопросы правильно понимаются, насколько данные, получаемые с помощью карты, соответствуют целям исследования. Затем нужно внести необходимые изменения и размножить составленную карту в достаточном для работы количестве.

Карты, составленные таким образом, ориентированы на максимальное получение информационных характеристик, касающихся психического статуса обследуемого, его особенностей, социальных характеристик, а также динамики состояния. Методологически карта должна представлять собой единую схему-матрицу обследования и ряд так называемых блоков исследования (стандартный набор положений), ответы на которые позволяют фиксировать информационный ряд по соответствующим разделам (блокам): социальная характеристика, анатомические данные, раннее развитие, характеристика эффективности примененных методов и видов лечения, психический статус. Такое построение диагностической схемы обусловлено стремлением к максимальной универсальности предложенного инструмента.

Методологической основой для диагностики психических нарушений, выявленных с помощью предлагаемой формализованной карты, может и должна стать единая, общепризнанная международная классификация психических болезней, которая предложена всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для обеспечения унифицированной оценки психических больных.

Карта-схема может быть предназначена для получения данных так называемого эпидемиологического фона, создания схемы региональной распространенности признаков психической неустойчивости среди населения вне периодов экстремальной ситуации, изучение структуры психопатологических расстройств у населения в период ЧС, выявление факторов риска возникновения той или иной психопатологии у лиц, переживших экстремальную ситуацию.

Данные, полученные таким способом, ориентированы на получение традиционных нозологических детерминированных симптомов, что позволяет в последующем с помощью применения вычислительной техники строить любые математические модели распространения и структуры психической патологии как у отдельно взятого лица, так и в популяции в целом.

Прогноз и оценка психоневротических расстройств у лиц, пострадавших от ЧС, во многом определяется временем проведения обследования. В острый период ЧС (первые минуты и часы после ЧС) основной задачей врачей, участвующих в оказании медицинской помощи, должна стать клиническая оценка случаев психической патологии с целью оказания первой медицинской помощи. Классификационная оценка психического состояния пострадавших должна сводиться к выявлению характерных проявлений психической патологии, чаше всего на уровне реакции. Эта так называемая оценка устанавливается врачом в основном с помощью интуиции. Учитывая сложность ситуации, нельзя требовать от врача развернутой характеристики случая, но профессионально и грамотно оценить психическое состояние, зафиксировать свое заключение в первичной медицинской карточке пострадавшего и сделать соответствующие назначения он обязан.

В подострый период (10-12 дней после ЧС) пострадавшие с явными признаками психической патологии должны быть госпитализированы в психиатрическое учреждение, где на них заводятся истории болезни.

Прогностическая процедура на этом этапе должна проводиться с помощью клинического и инструментально-лабораторных методов исследования. Клинический метод, который принято трактовать как феноменологический, проводится в определенной последовательности. На первом этапе задача психиатра сводится к классифицированной оценке отдельных проявлений болезни, которые обозначаются как симптомы. На втором этапе психиатр должен осуществить дифференциацию и систематизацию выявленных симптомов на уровне синдромов, что позволит оценить уровень поражения психической деятельности. На третьем этапе психиатр на основании изучения всех характерных проявлений болезни, выраженных в синдромальных характеристиках, и особенности их видоизменения или смены в процессе течения болезни одних синдромов другими, устанавливает полный, «методический» диагноз в соответствии с общепризнанной международной классификацией болезней данного пересмотра.

Применение инструментальных лабораторных методов исследования больных, поступивших в психиатрический стационар, позволит определить функциональное состояние головного мозга и это особенно важно для больных с органическими поражениями мозга.

В период отдаленных последствий (в течение нескольких месяцев и даже лет после ЧС) в круг задач психиатрической службы должно входить изучение распространенности различных видов психических нарушений и выяснение роли биологических и социальных условий, влияющих на течение болезни. Это послужило бы основанием для профилактики этих болезней и научного обоснования и планирования психиатрической помощи, включая разработку нормативов потребности населения в психиатрической помощи.

Для решения поставленных задач необходимо профилактическое обследование населения, перенесшего ЧС, для изучения болезненности и заболеваемости в данной популяции, выборочное обследование отдельных групп населения – этнических, профессиональных и возрастных, анализ статистической медицинской отчетности в регионе, оказавшемся в ЧС.

_________