Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
Виды разрезов |
ПЛАСТИКА |
|
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
Наиболее критическим моментом выкраивания стебельчатого лоскута является планирование места встречи швов лоскута и донорской раны. Если две линии швов, проходящих друг над другом, встречаются, то в «углу» может появиться выделение секрета, мацерация и в результате инфицирования — расхождение швов. Для предупреждения всего этого нужно стремиться удалить линии швов друг от друга путем изменения направления разрезов.
В. П. Филатов (1917)
J. S. Davis |
Gabarro (1945); |
Penn (1948) |
А. А. Лимберг(1950) |
иKitlowski (1936) |
BreitfuB (1952) |
|
|
Stark (1982) |
М, П. Шефтель (1947); |
Л. М. Обухова(1948) |
М.П.Шефтель (1951) |
|
А. А. Кьяндский (1951) |
|
|
Л |
у \ |
\ |
|
\
ВшшеН(1944); |
Pick (1949) |
Н. А, Шинбирев (1959) |
А. А. Лимберг (1935) |
А. Г. Лапчинский (1945) |
|
|
|
65
ПЛАСТИКА |
Методы вшивания конца лоскуте |
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
|
|
|
При соединении в форме «двер |
При простом, линейном соединении |
|
ной створки» отслаивают по |
овально отсеченный конец стебель- |
|
лукруглые или треугольны |
чатого лоскута пересаживают между |
|
(Gillies, 1935) лоскуты. Коне: |
раздвинутыми краями прямого раз- |
|
стебельчатого лоскута формн |
реза. |
|
руют так, чтобы одна поло |
|
|
вина его точно соприкасалас |
|
|
с отслоенным лоскутом, а втс |
|
|
рая — с донорской раной. |
Сопоставление в виде «кармана» по методу Mil- |
При ступенчатом соединении (Bethmann, 1959) на конце стебельчатого |
lard (1955). С конца лоскута на протяжении 3-4 см |
лоскута, а также на воспринимающем ложе отслаиваются маленькие |
по длиннику удаляют эпидермис. Эту «ножку» из жи- |
лоскуты, раневые поверхности сопоставляются, как показано на ри- |
ровой ткани и дермы погружают в «карман», сформи- |
сунке. |
рованный на воспринимающем ложе, наподобие того, |
|
как моллюск зарывается в песок, после чего ее фикси- |
|
руют поддерживающими швами. |
|
66 |
|
ПЛАСТИКА
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ
Claoue (1936)
Погружение конца лоскута после удаления эпидермиса (по Claoue, 1936) или эпидермиса и дермы (по Erdelyi, 1955) в глубь воспринимающего ложа с целью увеличения поверхности соприкосновения.
67
ПЛАСТИКА |
Миграция стебельчатого |
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
лоскута к воспринимающему ложу |
Самый важный момент пластики стебельчатым лоскутом — пересадка лоскута на воспринимающее ложе.
Стебельчатый лоскут постепенно тренируют к получению кровоснабжения исключительно лишь со стороны транспортирующей части тела, накладывая на место предстоящего отсечения второй ножки кишечный зажим или обычную резиновую ленту на более длительное время. Если после трехчасового пережимания цвет лоскута не меняется, ножка может быть отсечена.
Если возникает необходимость по какой-либо причине (тренировка суставов, обстоятельства жизни больного и др.) прервать процесс перенесения стебельчатого лоскута к месту его пересадки, то это может быть проведено следующим путем. Конец лоскута, который отделяется от брюшной стенки, временно пересаживается не на воспринимающее ложе, а на переносящую его конечность (Gillies, 1939): лоскуту как бы дают передышку. По окончании такой «передышки» отделяют и пересаживают на окончательное воспринимающее ложе этот же конец лоскута.
По линии пережатия проводят разрез, соответствующий полуокружности стебельчатого лоскута. На основании кровотечений на поверхности разреза убеждаются в достаточности кровоснабжения. Если кровоснабжение лоскута неудовлетворительное, отсеченная часть вновь подшивается еще на одну неделю. Если кровоснабжение хорошее, лоскут полностью отделяется от воспринимающего ложа, рана закрывается.
Расправляется такой отрезок стебельчатого лоскута, который, согласно плану вмешательства, следует перенести на воспринимающее ложе. На соответствующей длине иссекается шовный рубец, затем параллельно оси лоскута проводятся разрезы в жировой ткани, что способствует лучшему распластыванию лоскута. Выступающие между разрезами зазубрины рубцов удаляются с помощью ножниц.
68
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ
Соответственно контурам конца распластанного лоскута краской на воспринимающем ложе намечают участок рубца, который должен быть иссечен. Вдоль наружного края намеченного контура проводятся разрезы, с помощью которых иссекается рубец. Края раны на 2-3 см отсепаровывают, чтобы увеличить поверхность соприкосновения лоскута с воспринимающим ложем.
После тщательного гемостаза транспортирующая лоскут часть тела помещается рядом с воспринимающей, распластанный конец лоскута помещается на подготовленную раневую поверхность. Лоскут двумя непрерывными швами фиксируется к основанию раны в целях предупреждения скопления жидкости. При необходимости в полость может быть введен дренаж по Редону. Края лоскута сшиваются с краями воспринимающего ложа.
69
ПЛАСТИКА |
Окончательноевживление |
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
стебельчатоголоскута |
|
навоспринимающееложе |
Конец стебельчатого лоскута, приживший на транспортирующей части тела, над- |
Рана на транспортирующей лоскут ча- |
секают разрезом по полуокружности линии шва. Убедившись в том, что крово- |
стя тела (в данном случае — на кисти) |
снабжение лоскута хорошее, лоскут полностью отделяют. Если же кровоснабжение |
после иссечения рубцов закрывается. |
кажется неудовлетворительным, то лоскут подшивают обратно и отделяют снова |
|
спустяоднунеделю. |
|
Конец лоскута с помощью разрезов, параллельных его продольной оси, распластывают и на соответствующем участке воспринимающего ложа иссекают оставшиеся рубцы, потом проводят тщательный гемостаз. Следует создать тесную связь между основаниемраны и раневой поверхностью стебельчатого лоскута. С этой целью накладывают соответствующее величине раневой поверхности число непрерывных швов. Концы нитей, выведенные на поверхность, связывают между собой, тем самым фиксируя лоскут. Вшивание лоскута на воспринимающее ложе проводится однорядным подкожным непрерывным швом, концы нитей которого связываются с концами нитей ближайшего глубжележащего шва. Края кожи сшиваются матрацными швами.
70
Двойныестебельчатыелоскуты |
ПЛАСТИКА |
|
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
Трансабдоминальный двой-
ной стебельчатый лоскут
(Burian, 1938; Janvier, 1957; Hasman, 1959)
Трансторакальный |
Дорзальный |
продоль- |
двойной стебельчатый |
ный двойной |
стебель- |
лоскут (Sisson и Gold- |
чатый лоскут (Bettman, |
|
stein, 1970) |
1933) |
|
Формирование лоскутов и их связь путем отделения
и закрытия мостика между ними может проводиться
Миграциятрансабдомнкалыюго с промежутками в 14 дней.
стебельчатоголоскута
Erdelyi (1955) пересаживает на предплечье два боко-
вых конца лоскута и после их приживления переносит среднюю часть лоскута на воспринимающее ложе.
Hasman (1959) в ходе двухмоментной операции пересаживает на предплечье среднюю часть. Сначала на воспринимающее ложе, подготовленное путем соответствующего отделения лоскута в виде дверной створки, подшивается нижняя часть моста между двумя лоскутами. Спустя 12 дней этот автор подшивает верхнюю часть его.
Zoltan (1959b) после поэтапного формирования лоскута одноили двухмоментной операцией с целью улучшения кровоснабжения одномоментной операцией пересаживает среднюю часть лоскута на предплечье, а латеральные концы его постепенно переносит на воспринимающее ложе.
71
ПЛАСТИКА |
Использование двойного стебельчатого лоскута |
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
взятого с брюшной стенки |
Стебельчатые лоскуты готовятся на нижней части брюшной стенки по отдельности, с интервалом в одну неделю, их размеры определяются в зависимости от толщины подкожного жирового слоя. Допускается и одновременное формирование обоих лоскутов, но в таком случае их миграция может быть начата не раньше, чем через два месяца.
Участок кожи, расположенный между внутренними концами лоскутов, подготавливают к пересадке постепенно. Через три недели после формирования второго лоскута дугообразным разрезом книзу соединяют концы швов донорской раны, наполовину отслаивают «мост», а затем вшивают его обратно.
72
Двойной стебельчатый лоскут с помощью связывающего «моста» постепенно переносится на предплечье. Участок кожи между лоскутами, одинаковой ширины с иссеченными лоскутами, отделяется от брюшной стенки и сшивается с раневой поверхностью на предплечье, возникшей в результате отслоения там лоскута.
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ
«Мост» между лоскутами и такого же размера воспринимающая раневая поверх
ность на предплечье сшиваются следующим образом: 1) задний непрерывный кож ный шов; 2-3) подкожный фиксирующий непрерывный шов; 4) адаптирующие узло вые швы, соединяющие передние линии швов.
Через три недели после вшивания средней части отсекают и переносят на предплечье конец лоскута, обращенный в сторону транспортирующей конечности.
В интересах обеспечения надежного кровообращения двойной трансабдоминальный
стебельчатый лоскут переносят на воспринимающее ложе поэтапно.
Конец лоскута, еще связанный с брюшной стенкой, «приучают» к отсечению пережатием, которое продолжается все более длительное время. Убедившись в том, что кровоснабжение лоскута со стороны руки удовлетворительно, отсекают абдоминальный его конец и переносят на воспринимающееложе.
Два конца лоскута могут быть вшиты и по отдельности: их переносят на воспринимающее ложе с интервалом в одну неделю, но целесообразнее вшить оба конца одновременно на участок воспринимающего ложа с хорошим кровоснабжением. «Мост» отделяют от предплечья через три недели и вшивают его на подготовленное место использования.
73
ПЛАСТИКА |
Формированиеимиграция |
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ |
стебельчатого |
|
лоскута необычнойдлины |
Толщина кожи на донорском месте определяет максимальную ширину стебельчатого лоскута. Длина же стебельчатого лоскута не может быть больше, чем тройная его ширина. На основании этого на каждом донорском участке можно точно высчитать возможную длину лоскута. Однако есть способ увеличить максимальную для данного участка длину лоскута. При этом удлиненная часть не может превышать двух третей первоначальной длины лоскута. Дальнейшее удлинение возможно только в результате многоэтапных операций.
De River (1926) формирует длинный лоскут так, что через каждые 8 см оставляет небольшой мостик между лоскутом иегооснованием.
При непрямом удлинении по одной оси сразу формируется два лоскута поблизости друг к другу, а затем эти лоскуты связывают, как это показано на рисунке.
При прямом удлинении лоскута к стеблюподшивают мостовидный лоскут, сформированный на участке, продолжающем стебельчатый лоскут.
Burian (1951b) при продлении лосПри удлинении стебельчатого лоскута с целью обеспечения надежного крово-
кута проводит разрез так, чтобы заснабжения прибегают к поэтапной его подготовке, для чего проводят три тем было легче проводить сшивание. операции, прежде чем отделить примыкающий мостовидный лоскут я про-
вестисшивание.
74