Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
При первой операции рубец на ладонной стороне иссекается настолько, чтобы стала воз-
можной абдукция большого пальца и ножка лоскута могла быть свободно, без натяжения размещена на воспринимающем ложе.
Ножка отсекается на 21-ый день после первого вмешательства. Окончательно рубец иссекается на ладонной стороне после отсечения ножки, в это же время формируются и линии окончательных швов. Для замещения пальмарных дефектов складки используется длинная ножка лоскута.
Оптимальным, но трудно выполнимым методом замещения обеих пластинок первой межпальцевой складки является метод
Colson и сотр. (1967), т. н. «lambeaugreffe».
Лоскут (кроме ножки) полностью обез-
жиривается, его помещают на дефект так, чтобы обезжиренная территория приходилась на место дорзальной пластинки складки и ее перегиба, а ножка— на место ладонной пластинки складки.
211
Замещениедефектовколеи межпальцевыхскладокпутем свободнойпересадкикожи
При планировании свободной пересадки кожи на тыльную поверхность кисти следует рассматривать зону межпальцевых складок как самостоятельную топографическую единицу, где действуют особые правила размещения линий швов.
Линии швов в зоне межпальцевых складок следует формировать зигзагообразно, ибо при сжатии кисти в кулак кости запясться натягивают кожу в поперечном направлении. Прямой рубец, если он будет совпадать с линией такого натяжения, обязательно гипертрофируется, сморщится и будет препятствовать движениям кисти.
Основным принципом проведения свободных пересадок кожи на участках межпальцевых складок является то, что линии швов здесь должны проходить по анатомическим границам складок или параллельно им.
Метод, наиболее оправдавший себя при замещениях кожи дорзальной пластинки межпальцевой складки (G. V. Webster и Rowland, 1946).
212
Если дефект кожи распространяется и на пальцы, то устранение дефекта самой складки также проводится путем свободной пересадки сужающегося кверху лоскута. Линии швов встречаются под острым углом, на средне-боковой линии пальца.
Если часть кожи складки ин-
тактна, ее сохраняют и накладывают зигзагообразные швы (Planas, 1962).
|
|
Вокруг |
интактной |
|
межпальцевой |
складки |
швы |
будут |
про- |
ходить вдоль |
границ межпальцевой |
складки |
(хирург |
|
A. D.). |
|
|
|
|
213
Оперативноевмешательство приврожденнойсиндактилии
Основные принципы вмешательства при врожденной синдактилии;
—нужно так сформировать межпальцевую складку, чтобы она имела нормальную глубину и ширину, необходимо правильно выбрать направления линий швов;
—дефекты кожи, возникающие при разделении пальцев на поверхностях, обращенных друг к другу, следует замещать по возможности кожей с пальцев. Если это невозможно, то в целях предупреждения сморщивания нужно
прибегнуть к свободной пересадке (Ю. Ю. Джанелидзе, 1924);
— необходимо предельно щадить кожу на ладонной поверхности пальцев.
Teller (1810)
Dieffenbach (1834); Oldfield (1948)
|
|
|
|
|
Наиболее распространенным методом пластического формирования меж- |
||||||||
|
|
|
|
|
пальцевой складки является метод сопоставления двух треугольных лоскутов. |
||||||||
|
|
|
|
|
Если межпальцевая мембрана широкая, то при разделении пальцев дефекты |
||||||||
|
кожи |
одного |
из |
них |
замещаются |
собственной |
кожей |
этого |
пальца, |
а |
для |
устра- |
|
Iselm (1955) |
нения |
дефекта |
|
на |
другом |
пальце |
используется |
свободная |
пересадка |
|
(Cronin, |
||
|
1956). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Norton (1881); Felizet (1892); Bunnell (1932);
Cronin (1956)
При тесном срастании двух пальцев свободная пересадка кожи при разделении их применяется на обоих пальцах. По линиям суставов линии швов прелом-
ляются (Bunnell. 1932; Nylen, 1957; Morel-Fatio, 1958).
Morel-Fatio (1958)
214
Планирование вмешательства при синдактилии средних размеров: для формирования межпальцевой складки используется два треугольных лоскута, линии разрезов при разделении имеют зигзагообразную форму.
Сформированная межпальце-
вая складка; для покрытия дистальной поверхности пальцев оказалось достаточно собственной кожи пальцев.
Боковые поверхности основ-
ных фаланг пальцев покрыты путем свободной пересадки кожи во всю толщу.
Линии разрезов в начале операции.
Состояние после разделения пальцев, отслоения лоскутов и иссечения волокнистой соединительной ткани, находившейся на месте межпальцевой складки.
Глубина и ширина межпальцевой складки нормальны, операционные рубцы почти незаметны (хирургA. D.).
215
Свободная пересадка кожи натыльнойстороне кисти
Если с кисти трупа удалить кожу, покрывающую ее тыльную поверхность (включая и зону межпальцевых складок) и максимально растянуть, то мы увидим, что система эластических волокон кисти позволяет значительно большее растяжение в ширину, чем в длину. Растяжению же в продольном направлении способствует кожа предплечья. При вшивании лоскута натягивать кожу в поперечном направлении следует меньше, чем в длину, чтобы впоследствии иметь возможность для дальнейшего растяжения.
Геометрическая форма растянутой кожи наводит на мысль о необходимости растягивания по диагоналям. Поэтому выкраивать лоскут проще, если фиксировать его в конечных точках диагоналей швами. При накладывании этих закрепляющих швов пальцы следует согнуть, а большой палец — отвести.
Целесообразный порядок наложения фиксирующих швов.
|
|
|
|
Здоровая |
эластичная |
окру- |
|
жающая |
кожа |
при |
сморщи- |
вании |
трансплантата |
растя- |
|
гивается. |
|
|
|
р
ямые, даже продольные, швы заживают, давая линейный рубец, если они не пересекают границ данной зоны.
Если одна сторона трансплантата фиксирована к коже ладони, то сморщивание компенсируется за счет эластичной кожи тыльной поверхности кисти. Недостаточно преломленные линии швов в ходе этого выпрямляются, в результате чего может возникнуть контрактура!
216
ffl
Различныеметоды
вшиваниясвободного трансплантата
Morel-Fatio и Tubiana (1948)
Moncrief и сотр. (1964)
Результаты свободной пересадки расщепленного лоскута.
G. V. Webster и Rowland (1946)
Возможные правильные направления швов натьшьиой поверхности пальпев при вшиваыии свободного трансплантата.
217
Линии швов при свободной пересадке кожи на ладони могут пересекать дистальную ладонную складку, складку запястья и linea vitalis et axialis, вернее,
образованную ими букву «Н», а также флексионные борозды пальцев, только под углом в 90°. (На ладони сморщивание трансплантата не компенсируется за счет эластичности окружающих тканей, как на тыльной поверхности кисти.)
Свободная пересадка кожи на ладони
Возможные варианты вши-
вания трансплантатов раз-
личнойформы.
Для пересадок на ладонь используется кожа во всю толщу или расщепленные (3/4) лоскуты. Кроме обычных донорских мест, эту кожу можно брать также с подошвы (Micks и Wilson, 1967) или с внутренней стороны лодыжки (J. P. Webster, 1955b), Для пересадки на пальцы Patton (1969) брал растепленный трансплантат с локтевой поверхности кисти, Worthen (1973) — с ладони, a Pakiam (1978a) — с боковой поверхности пальцев.
Для пересадок на кончики пальцев наиболее пригоден лоскут («composite graft») с пальцев ног (Bunnell, 1948;
McCash, 1959).
218
Устранение ромбовидного |
Линия швов не должна пере- |
||
дефекта кожи, возникшего |
секать сгибательную борозду |
||
после |
поперечного |
рассече- |
(Rubin и сотр., 1950). |
ния |
стягивающего |
рубца |
|
(Stelling, 1963).
Стороны длинного трансплантата можно прервать небольшими лоскутками.
Замещение крупного дефекта кожи после иссечения рубца, распространявшегося почти на всю поверхность ладони и причинившего значительную контрактуру после ожога в детском возрасте, путем свободной пересадки лоскута во всю толщу из паховой области.
Коррекция сморщенного рубпа двойнойZ-пластикой на гипотенаре (хирургA. D.). |
Продольный рубец лоскута на |
|
ножке не причиняет контрактуру |
|
на гипотенаре. |
Устранение контрактуры на пальцах, вызванной продольным рубцом лоскута на ножке,— методом Z-пластики, а на поверхности ладони — косым надрезом и свободной пересадкой кожи.
Ввиду сильных и многосторонних движений большого пальца опасность образования гипертрофического рубца на тенаре особенно большая. Линии швов должны иметь остроугольную форму(хирург A. D.).
219
Местноппастические операции наладони
Отслоение кожи ладони сле-
дует проводить в соответствии с топографическими соотношениями подкожных образований.
Кожа ладони толстая, ригидная, фиксированная к основанию соединительнотканными волокнами. Для проведения местнопластических операций условия имеются не на всех ее участках, а только на местах, удаленных от центра, где подкожная клетчатка толще, рыхлее и мобильнее.
На ладони взрослого человека дефекты кожи диаметром более 1 см обычно устранить путем местной пластики невозможно. Из известных нам способов наиболее соответствуют этим особым условиям лоскуты на подкожноклетчаточной ножке (Esser, Emmett). Но в центральной части ладони их применять нельзя. При отслоении лоскута подкожноклетчаточная ножка мобилизуется путем отсечения соединительнотканных тяжей в косой плоскости, по направлению от тела лоскута, которые «прощупываются» скальпелем. Использование тонкого (5-0) шовного материала предохраняет от чрезмерного натяжения.
220