Техника лобэтомии.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием современным методов.

После торакотомии, ревизии легких и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетивирурется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается праксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких (рис.).

При травматических повреждениях легких проводится «атичная резекция легких» т.е. не производя раздельную обработку корня легких производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких добиваясь гемостаза и герметичности раны.

СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum )-часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины-спереди, грудным отделом позвоночника-сзади, правой и левой медиастинальными плеврами-по сторонам, верхней апертурой грудной клетки-сверху и диафрагмой-снизу (рис.1). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами

Хирургическая анатомия.

Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного от­ростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоско­сти, приводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходя­щей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о сред­нем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи.

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вил очковая железа, пли заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и се истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, лимф, грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостения больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцераль-ными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отвер­стия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клет­чатки — с забрюшинным пространством . Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и не­посредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится меж­ду задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположе­ны вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф, узлы, поверхностное экстракарднальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находятся между передней поверхно­стью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными арте­риями. Оно содержат глубокое экстракарднальное нервное сплете­ние. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой,а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левы­ми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частич­но левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пи­щеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее би­фуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран­ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи­щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравер-тебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Коронарные артерии сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам -правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов (рис.5).

Левая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно неболее 10-11мм.

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между ко­торыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со­держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссу­дата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный (сзади вверху), косой - сзади между нижней полой веной и легоч­ными венами.

Пищевод имеет в грудной части верхний, средний и нижний отде­лы и расположен в заднем средостении. Три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм. В верхней трети пищевод получает артериальные ветви от нижних щитовидных и первых межреберных артерий, в средней части от бронхиальных и межре­берных артерий, в средней части от бронхиальных и межреберных артерий, в нижней трети пищеводные артерии отходят от аорты. Венозный отток от пищевода осуществляется в верхнюю полую ве­ну. На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка форми­руется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой". Вилочковая железа (тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая.

Верхняя полая вена образуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины. Впадает в правое предсердие. Дуга аорты является продолжением восходящей аорты. От нее по­следовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной ствол выходит из правого желудочка и делится на пра­вую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная вены проходят по бокам от позвоноч­ника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою оче­редь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в пра­вый бронх.

Грудной лимфатический проток идет в начале заднего средосте­ния справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут при­водить к хилотораксу, чаще левостороннему.

Блуждающие нервы. Правый нерв на уровне подключичной арте­рии отдает возвратный гортанный нерв, идет позади правой плече­головной и верхней полой вен к задней поверхности корня легкого, а затем к пищеводу. Левый нерв идет впереди подключичной арте­рии, позади плечеголовной вены, на уровне дуги аорты отдает воз­вратный гортанный нерв, затем идет на заднюю поверхность корня легкого и к пищеводу. Блуждающие нервы проходят вместе с пище­водом в брюшную полость, при этом левый нерв расположен на передней поверхности абдоминальной части пищевода, а правый на задней.

Симпатические стволы через диафрагму проходят кнаружи от не­парной и полунепарной вен, образуют большой и малый внутренно­стные нервы и нервные сплетения грудной полости.

Показания: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный пе­рикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью.

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис. 9 а, б). Прокалывают кожу, подкожную клет­чатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л.

Рис. 9. Варианты пункции полости перикарда (а, б).

Пункция полости перикарда по Ларрею производится из точки в вершине угла между реберной дугой, и мечевидным отростком сле­ва. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда.

Операции при ранении сердца. Переднебоковая торакотомия в 5 межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не по­вредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле от­дельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно на­кладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.

Оперативные доступы к сердцу:

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скре­пление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

Рекомендуемая литература.

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2.

2. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: учебно-методический комплекс / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 60 с.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

23