Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.1. Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга

âнорме в аксиальной плоскости на уровне базального отдела:

1— ретробульбарная клетчатка орбиты; 2 — глазное яблоко; 3 — стекловидное тело; 4 — зрительный нерв; 5 — мышцы глаза; 6 — базальные отделы височной доли; 7 — оральные отделы ствола мозга;

8 — полушария мозжечка; 9 — пирамида височной кости; 10 — IV желудочек;

11 — внутренняя сонная артерия; 12 — базилярная артерия

281

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

по интенсивности МР-сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. Между внутренними стенками глазниц расположены решетчатые пазухи, содержащие воздух, имеющие в связи с этим выраженный гипоинтенсивный сигнал с четкой дифференциацией ячеек. Латеральнее от решетчатого лабиринта располагаются верхнечелюстные пазухи, также имеющие гипоинтенсивный сигнал и на Т1-, и на Т2-томограммах.

Кзади от анатомических образований орбит располагаются различные отделы клиновидной кости, пирамиды височных костей. Между ними и наружными стенками глазниц расположены полюсно-базальные отделы височных долей (6). Кзади и медиальнее пирамид, отграничивающих полость задней черепной ямки, расположены оральные отделы моста (7) и средние отделы полушарий мозжечка (8).

Крылья клиновидной кости, средние отделы пирамид височных костей

(9) и тело клиновидной кости имеют выраженный гипоинтенсивный сигнал. По средней линии, более четко на Т2-томограммах, визуализируется IV желудочек (10), имеющий выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2-томо- граммах на фоне изоинтенсивного сигнала от нормальной мозговой ткани. Аналогичный сигнал имеют субарахноидальные пространства мостомозжеч- кового угла. Кроме того, и на Т1-, и на Т2-взвешенных изображениях на этом уровне четко визуализируются элементы внутреннего уха с внутренним слуховым проходом. На срезах базального уровня четко прослеживаются экстракраниальные фрагменты внутренних сонных (11) и базилярной артерий (12), которые гипоинтенсивны в Т2- и гиперинтенсивны в Т1-режиме.

Следовательно, на данных, самых верхних срезах, на которых отчетливо еще прослеживается граница между передней, средней и задней черепными ямками, завершается описание МР-анатомии образований базального отдела головного мозга. Последний срез базального уровня является условной границей между образованиями мозга, расположенными ниже и выше намета мозжечка, т. е. между суб- и супратенториальными структурами мозга. Такое деление целесообразно, поскольку оно широко используется в нейрохирургической практике.

МР-анатомия на среднем уровне отражает соотношение различных отделов коры и белого вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, таламуса, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отдела III желудочка (рис. 12.2). На данном уровне, в отличие от КТ, четко визуализируются доли и отдельные извилины мозга.

На уровне базального отдела желудочковой системы отмечается появление передних рогов боковых желудочков с их сплетениями. Этот отдел желудочковой системы всегда располагается в белом веществе лобных и центральных извилин и может служить ориентиром в определении других анатоми- ческих образований. На этом и последующих срезах лобная доля (13) видна между продольной щелью и передненаружными отделами переднего рога бокового желудочка. Передние рога (14) в норме симметричны и имеют дугообразную форму, выпуклой стороной они обращены медиально и друг

282

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

к другу, а вогнутой — к базальным ядрам. Между передними рогами расположена прозрачная перегородка (15) и кпереди от нее — колено мозолистого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латеральнее которого видна полоска мозгового вещества, имеющая гиперинтенсивный сигнал,— передняя ножка внутренней капсулы. Различие интенсивности МР-сигнала позволяет достаточно четко различать базальные ядра и все отделы внутренней капсулы (16).

Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка (16) являются ориентиром перехода передней ножки внутренней капсулы в колено, и соответственно их латеральные стенки являются границами передних участков таламуса.

На изображениях этого уровня четко определяется шишковидное тело, которое имеет округлую или овальную форму и располагается по средней линии. И на Т1-, и на Т2-изображениях шишковидное тело (18) имеет гипоинтенсивный сигнал. Ликворное пространство, которое окружает эпифиз, имеет ромбовидную форму и выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2-томограммах.

Наряду с передними рогами, III желудочком и шишковидным телом на изображениях среднего уровня визуализируются задние рога боковых желудочков и их сосудистые сплетения. Задние рога боковых желудочков имеют характерную треугольную форму. На срезах этого уровня достаточно четко визуализируется латеральная борозда (20), являющаяся границей между лобными и височными долями. Церебральные сосуды (передние и средние мозговые артерии) визуализируются в виде полос выраженного гиперинтенсивного сигнала на Т1- (последовательность MPR — короткое TR и ТЕ) и гипоинтенсивного на Т2-изображениях на фоне изоинтенсивного сигнала от мозговой ткани и гиперинтенсивного сигнала от ликворных пространств (21).

Средний уровень завершается срезом, который проходит через тела боковых желудочков (22). На этом срезе четко определяется продольная щель (23). Четкое изображение крупных борозд позволяет достаточно правильно ориентироваться в извилинах и долях: кпереди от центральной борозды видны лобные извилины, а кзади — пре- и постцентральная, за ними — теменная доля (24). Затылочная доля (25) занимает заднемедиальный отдел среза.

Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, теменные и частично затылочные доли, и также четко визуализируются, особенно на Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга (рис. 12.3).

Отличительной особенностью МРТ в сравнении с КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследовании структур задней черепной ямки, в частности ствола головного мозга, который лучше всего визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 12.4).

283

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.2. Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга

в норме в аксиальной плоскости на уровне среднего отдела:

7 — оральные отделы ствола мозга; 13 — лобная доля; 14 — передний рог бокового желудочка; 15 — прозрачная перегородка; 16 — внутренняя капсула; 17 — III желудочек; 18 — шишковидное тело;

19 — задний рог бокового желудочка; 20 — латеральная борозда; 21— церебральные сосуды; 22 — тело бокового желудочка; 23 — продольная щель; 24 — теменная доля; 25 — затылочная доля

284

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.2. (Окончание)

285

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.3. Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга

в норме в аксиальной плоскости на уровне верхнего отдела.

Визуализируются конвекситальные отделы лобной, теменной и частично затылочной долей

286

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.4. Т1-взвешенные томограммы головного мозга в норме в сагиттальной плоскости:

1 — продолговатый мозг; 2 — мост; 3 — ножки мозга; 4 — мозжечок; 5 — IV желудочек. ВСА — внутренние сонные артерии с двух сторон

287

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Продолговатый мозг (1) имеет вид луковицы. Мост (2) представляет собой со стороны основания мозга толстый белый вал. Мозжечок (4) размещается под затылочными долями полушарий большого мозга, дорсально от моста и продолговатого мозга и лежит в задней черепной ямке. IV желудочек

(5) представляет собой остаток полости заднего мозгового пузыря и является общей полостью для всех отделов заднего мозга, напоминает палатку, в которой различают дно и крышу. Дно, или основание, желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в заднюю поверхность продолговатого мозга и моста. Крыша IV желудочка имеет форму шатра и составлена двумя мозговыми парусами: верхним, натянутым между верхними ножками мозжечка, и нижним, парным образованием, примыкающим к ножкам клочка. Часть крыши между парусами образована веществом мозжечка.

На T1-томограммах IV желудочек, как и вся желудочковая система, имеет выраженный гипоинтенсивный сигнал, а на Т2-изображениях — гиперинтенсивный.

Вентральная часть среднего мозга представлена ножками мозга (3), которые имеют вид двух толстых полуцилиндрических белых тяжей, расходящихся от края моста под углом и погружающихся в толщу полушарий большого мозга.

На томограммах в сагиттальной плоскости хорошо определяются также цистерны задней черепной ямки, визуализируемые в виде скопления спинномозговой жидкости (на T2-томограммах гипоинтенсивный, на Т2томограммах — гиперинтенсивный сигнал) впереди продолговатого мозга и моста, а также по боковым поверхностям моста, в мостомозжечковых углах, в межножковой цистерне и на латеральных поверхностях ножек мозга. В цистернах моста и межножковой цистерне, кпереди от ствола мозга прослеживается тень гипоинтенсивного сигнала, соответствующая просвету базилярной артерии. Большая затылочная цистерна представлена скоплением спинномозговой жидкости кзади и книзу от полушарий мозжечка по средней линии.

Анатомические образования ствола головного мозга четко визуализируются на срединных срезах в сагиттальной плоскости. Выполнение парасагиттальных срезов с обеих сторон позволяет не только получить изображение соответствующих отделов мозга, но и на всем протяжении оценить топографию внутренних сонных артерий (как экстра-, так и интракраниальных сегментов), которые на Т1-изображениях имеют выраженный гиперинтенсивный сигнал (см. рис. 12.4).

Следует отметить, что с диагностической целью при необходимости уточнения анатомо-топографического расположения патологического образования или очагов выполняют срезы и в корональной плоскости.

На этих МР-томограммах удается детально оценить и сравнить все отделы желудочковой системы, в том числе на одном срезе одновременно визуализировать практически на всем протяжении внутренние сонные артерии и их ветви, особенно интракраниальные сегменты.

288

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Изучение МР-анатомии неизмененного головного мозга способствует определению более точной локализации и распространенности патологиче- ских изменений в трехмерном пространстве. Установление анатомо-топо- графического расположения патологических очагов особенно важно при планировании оперативного доступа.

МР-АНГИОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. МР-АНАТОМИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Важнейшей особенностью МР-ангиографии является возможность визуализации сосудов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что является оптимальным для оценки характера их дислокации при объемных патологи- ческих образованиях и нарушениях мозгового кровообращения. Кроме того, получение трехплоскостного изображения позволяет проводить сравнительную оценку МР-ангиограмм с дигитальными субтракционными ангиограммами. Топографическая анатомия сосудистой системы головного мозга представлена на рис. 12.5.

Внечерепная часть внутренней сонной артерии (1) находится вначале латеральнее наружной сонной артерии, которая при МР-ангиографии визуализируется лишь в начальных отделах (2). Дистальные ветви наружной сонной артерии имеют небольшой просвет, извиты, в силу чего они практиче- ски не различимы.

Далее внутренняя сонная артерия направляется вверх и медиально, достигая наружного отверстия сонного канала. В канале (внутрикостный сегмент) она (3) переходит из вертикального в горизонтальное положение и по выходе из канала вступает в пещеристый синус, где располагается в сонной борозде, описывая в синусе кривую в виде буквы S (кавернозная часть) (4). Затем артерия прободает твердую мозговую оболочку латеральнее зрительного нерва и отдает первую внутримозговую ветвь — глазную артерию (5), которая при МР-ангиографии также видна только в начальных сегментах. После отхождения глазной артерии начинается супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (6), который заканчивается бифуркацией (7). Внутренняя сонная артерия делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии под прямым углом, а средняя мозговая артерия является как бы продолжением внутренней сонной артерии и является более крупным артериальным стволом. И передняя, и средняя мозговые артерии разделяются на несколько сегментов. Сегмент А1 (8) передней мозговой артерии начинается от области бифуркации внутренней сонной артерии и имеет горизонтальное направление, заканчивается на уровне отхождения передней соединительной артерии. Сегмент А2 (9) передней мозговой артерии начинается от передней соединительной артерии и заканчивается на уровне отхождения фронтополярной артерии; сегменты А2—А3 — на уровне деления передней мозговой артерии на перикаллезную и каллезомаргинальную артерии. После сегмента А1 передняя мозговая артерия располагается строго по средней линии, погружаясь в продольную щель большого мозга на медиальной поверхности

289

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

à

á

290