Автореферат+Фролков+В.В
..pdfна правах рукописи
ФРОЛКОВ
Валерий Викторович
Продленная эпидуральная блокада в комплексной
интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита и
панкреонекроза
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015
Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государствен-
ный медицинский университет имени И.М. Сеченова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Алексей Михайлович Овечкин
Официальные оппоненты:
Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России
Шестопалов Александр Ефимович – доктор медицинских наук, профес-
сор, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования министерст-
ва здравоохранения Российской Федерации
Ведущее учреждение: ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский ин-
ститут скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохране-
ния г. Москвы»
Защита диссертации состоится «____ » ________2015 г. в ____ ч. на засе-
дании диссертационного совета Д 208.040.11 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Мо-
сква, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998,
Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова (www.mma.ru). |
|
Автореферат разослан « |
» _______ 2014 г. |
Ученый секретарь диссертационного совета |
|
доктор медицинских наук |
|
профессор |
Тельпухов Владимир Иванович |
|
2 |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Лечение больных острым панкреатитом (ОП) представляет собой сложную и многогранную проблему как для хирургов, так и для анестезиологов-
реаниматологов. Важно не только своевременно поставить диагноз ОП, осно-
вываясь на современных клинических, инструментальных и биохимических ме-
тодах диагностики, но и провести комплексную интенсивную терапию, компо-
нентами которой являются: обезболивание, инфузионная терапия, антибактери-
альная и антисекреторная терапии, иммунокоррекция, нутритивная поддержка,
детоксикация и др. (Фирсова В.Г., Паршиков В.В., 2012, Свиридов С.В., Пету-
хов А.Б., Бутров А.В., Маев И.В., Кочергин В.Г., 2014).
Динамика заболеваемости ОП показывает, что за последние десятилетия число больных ОП существенно увеличилось, что связано с ростом хрониче-
ского алкоголизма и желчнокаменной болезни, как основных причин развития ОП у людей, с одной стороны (Савельев В.С. и др., 2005), а также с улучшени-
ем диагностики панкреатита на ранних сроках заболевания в целом, с другой
(Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Согласно зарубежным данным заболе-
ваемость ОП, в среднем, составляет от 10 до 30 человек на 100000 населения в год (Gullo L. et al. 2002). В г. Москве на протяжении ряда лет пациенты ОП за-
нимают 3-е место (25%) в структуре острой абдоминальной хирургической па-
тологии после острого аппендицита и острого холецистита (Кузнецов Н.А. и
др.,2004). При этом также отмечается рост больных с инфицированным панкре-
онекрозом, что повышает послеоперационную и общую летальность (Ермолов А.С. и др., 2001; Жариков О.Г.,2008). Так, по данным С.А. Кашевкина и соавт.
(2012) у 16,7% больных ОП выявляется тотально-субтотальный панкреонекроз
(ПН).
Развитие ОП характеризуется развитием выраженных метаболических,
стресс-индуцированных нарушений гомеостаза на фоне системно-
воспалительного ответа (СВО) или септического состояния. Принципиальное значение играет качественное устранение болевого синдрома (БС), своевре-
3
менное и адекватное купирование которого является первостепенной задачей.
С этой целью разработаны и предложены для практического применения раз-
личные схемы фармакотерапии БС, как на основе различных классов обезбо-
ливающих средств, так и при сочетании их с методами регионарной аналге-
зии.[( Бобров О.Е. и др.,2004; Исакова М.Е. и др., 1994). Именно изучению эф-
фектов местных анестетиков (МА) у больных ОП в последние годы уделяется повышенное внимание, т. к. их возможности чрезвычайно широки. Они оказы-
вают разностороннее влияние на органы и системы человека (Овечкин А.М., 2010). В частности, эпидуральная блокада (ЭБ) обладает энтеропротекторным действием, улучшает реологические свойства крови, способствует профилак-
тике абдоминального компартмент-синдрома, предупреждает формирование гиперкоагуляционного синдрома у больных пожилого возраста, понижает час-
тоту тромбозов аутовенозных шунтов (Васильев А.А., 2010; Корымасов Е.А. и
др., 2011), что совместно с купированием острого БС формирует основу пато-
генетического лечения. На фоне адекватной инфузионной терапии ЭБ сущест-
венно улучшает спланхнический кровоток, устраняет клинические проявле-
ния ОП.
Принципиально важно в кратчайшие сроки у больных с тяжелой формой ОП устранить проявления синдрома кишечной недостаточности (СКН), нала-
дить энтеральное зондовое питание в тощую кишку, что позволит сохранить функциональную активность энтероцитов и предупредить патологические про-
цессы, возникающие при развитии панкреонекроза (Луфт В.М., Луфт А.В., 2008). В тоже время проблемы нутритивной поддержки и лечения БС у боль-
ных ОП остаются сложными и требуют своего решения, что и послужило пово-
дом для проведения данного исследования.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита путем включения в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания. Для достижения по-
ставленной цели потребовалось решение следующих задач:
4
1. Оценить анальгетическую эффективность продленной ЭБ в схеме ле-
чения острого болевого синдрома у больных с отечной и деструктивной фор-
мами ОП.
2. На основе проведенных клинических и инструментальных методов ис-
следования обосновать клиническую необходимость применения продленной ЭБ на этапах лечения пациентов с различными формами ОП.
3. Оценить эффективность и результаты применения комплексной интен-
сивной терапии с использованием продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.
4. Изучить особенности осложнений, причин летальности и прогноз лече-
ния больных с отечной и деструктивной формами ОП при различной тактике нутритивной поддержки и лечения болевого синдрома.
Научная новизна
1.Проведена оценка анальгетической эффективности продленной ЭБ в купировании болевого синдрома у больных отечной и деструктивной формой острого панкреатита.
2.На основании клинических и инструментальных методов исследования доказана клиническая значимость использования комплексной интенсивной те-
рапии с продленной ЭБ и ранним энтеральным питанием, проводимой у больных с отечными и деструктивными формами ОП.
3. Проведена оценка эффективности использования продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.
4. Исследованы осложнения, летальность и прогнозы лечения отечных и деструктивных форм ОП (в условиях применения продленной ЭБ с ранним сба-
лансированным энтеральным питанием и больных со стандартной интенсивной терапией).
5
Практическая значимость работы
Доказана клиническая эффективность применения эпидуральной блокады в комплексном лечении отечных и деструктивных форм ОП, которая позволила снизить частоту осложнений и летальность.
Проведение продленной ЭБ в комплексной терапии больных с отечной и деструктивной формами ОП позволяет добиться ранней стабилизации состояния больных и полностью купировать болевой синдром.
Эффективным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с отечной и деструктивной формой ОП является раннее сбалансированное энтеральное питание.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены и активно применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях общей хирургии ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им. «Медсантруд», которые являются клинической базой кафедры общей хирургии лечебного факультета ФГБУ ВПО Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 июня 2014 г.
Результаты работы доложены на X научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции врачей России с международным участием (г. Тверь, 2012 г)., XI науч- но-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2014 г).
6
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности
14.01.20 – анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезио-
логия и реаниматология – область науки, занимающаяся теоретическим обос-
нованием и практической разработкой методов зашиты организма от чрезвы-
чайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также кри-
тическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными забо-
леваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов анестезии и управления жизненно важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов сложных хирургических операций и сохранению жиз-
ни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний,
травм, влияния экстремальных ситуаций (землетрясения, пожары, взрывы, ка-
тастрофы).
Области исследований – разработка и усовершенствование методов ане-
стезии в специализированных разделах медицины; изучение синдромов крити-
ческих состояний организма и внедрение в клиническую практику новых мето-
дов искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения, экст-
ракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации; эксперимен-
тальные и клинические исследования по изучению механизма действия фарма-
кологических средств, применяемых при анестезии и интенсивной терапии;
разработка и внедрение в клиническую практику дыхательной и контрольно-
диагностической аппаратуры на основе новых технологий; теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно-
трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях ме-
дицины.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в
рецензируемых изданиях.
Личный вклад соискателя
Автор принимал непосредственное участие в лечении больных, включая
7
выработку плана интенсивной терапии, питания, установку эпидурального ка-
тетера, осуществлял специальные методы лечения: ИВЛ, экстракорпоральную детоксикацию.
Автору принадлежит ведущая роль в сборе материала, анализе, обобще-
нии и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, ана-
литическая и статистическая обработка, научное обоснование полученных ре-
зультатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредст-
венном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клини-
ческой реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и док-
ладах и их внедрения в практику.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изло-
жена на 156 страницах, иллюстрирована 18 рисунками и 38 таблицами. Список литературы представлен 174 источниками, из них 63 – иностранные источники.
Положения, выносимые на защиту
1.Продленная блокада методом непрерывного введения в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида обеспечивает надежное устранение болевого синдрома при тяжелых формах острого панкреатита и панкреонекроза, не вызывая при этом клинически значимых гемодинамических нарушений.
2.Комплексная интенсивная терапия с включением продленной эпиду-
ральной блокады и раннего энтерального питания позволяет добиться более ранней стабилизации состояния больных с тяжелой формой острого панкреати-
та.
3. Включение в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания приводит к уменьшению частоты развития у больных ОП абдоминального компартмент-синдрома, осложнений
8
со стороны органов внешнего дыхания и синдрома полиорганной недостаточности.
4. Количество гнойно-некротических осложнений, необходимость в обширных лапаротомных операциях и летальность ниже у больных острым панкреатитом, которым в комплекс интенсивной терапии были включены продленная эпидуральная блокада и ранее энтеральное питание.
Общая характеристика клинических наблюдений и методов
исследования
Материалом для проспективного клинического исследования явились результаты лечения 220 больных с различными формами острого панкреатита в возрасте от 18 до 80 лет, госпитализированных в клинику на различных сроках заболевания и находившихся в отделении ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им.
«Медсантруд» с 2006 по 2012 гг.
Критерии включения больных в исследование:
Клиническая картина острого тяжелого панкреатита;
Повышение амилазы крови более чем в 3 раза от нормы;
Продолжительность заболевания: менее 48 часов от манифестации его до поступления в стационар;
Ультразвуковые признаки наличия изменений в поджелудочной
железе и/или окружающих ее тканях.
Критерии исключения больных из исследования:
Клиническая картина шока при поступлении в стационар;
Сопутствующие психосоматические заболевания;
Отказ больного от выполнения эпидуральной блокады.
Сучетом схемы терапии, тяжести течения и особенностей клинической картины ОП, больные были разделены на следующие группы:
1-я группа (основная) – 105 (47,7%) пациентов, в лечении которых наря-
ду с традиционными методами проводилась продленная ЭБ и раннее энтераль-
ное питание (ЭП).
9
2-я группа (контрольная) – 115 (52,3%) пациентов, которым продленная ЭБ не проводилась в связи с противопоказаниями к катетеризации эпидураль-
ного пространства или отказа больного от ее выполнения. Сроки начала ЭП у этих больных зависели от клинической ситуации.
В свою очередь в обеих группах были выделены две подгруппы в зависи-
мости от клинической формы ОП (по МКБ – 10):
1.Острый панкреатит, отечная форма – 56 (25,5%) пациентов в первой группе и 52 (23,6%) во второй группе;
2.Острый панкреатит, деструктивная форма – 49 (22,3%) пациентов в пер-
вой группе и 63 (28,6%) во второй группе.
Большую часть пациентов в основной и контрольной группах составляли мужчины. В первой группе мужчин было 73 (69,5%), а в контрольной группе –
76 (66,1%). В основной группе средний возраст больных колебался от 18 до 80
лет и составил 54±2,8 лет. Возраст больных в контрольной группе варьировал от 20 до 80 лет, что в среднем составило 56±2,3 лет. В контрольной группе больных старше 75 лет было 8, что составило 7%, а в основной группе – 10
больных (9,6%).
По этиологическому признаку разделение пациентов с ОП в группах ис-
следования представлено на рис. 1.
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
115 |
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
105 |
|
|
|
|
|
Алкогольная |
||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билиарная |
|
|
|
|
|
|
69 |
|
|
||
80 |
|
66 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Не определена |
||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
||
40 |
|
24 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
17 |
|
|
|
||
20 |
|
15 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I группа |
|
|
II группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Количество наблюдений |
|
|
|
|
||
|
|||||||||
Рисунок 1. Этиологические факторы, приведшие к развитию ОП. |
10