Лекция 3 Поздние сосудистые осложнения сахарного диабета, современная диагностика и лечение, 6 курс
.pdf
|
кардиоваскулярная |
|
форма |
|
нарушение |
гастроинте- |
распознавания |
стинальная |
гипогликемии |
форма |
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ |
|
АВТОНОМНАЯ
НЕЙРОПАТИЯ бронхоспазм
урогенитальная
форма
нарушение
нарушение зрачкового потоотделения рефлекса
Причины и факторы прогрессирования диабетической автономной нейропатии
1.Высокая гипергликемия, колебания гликемии в течение дня
2.Длительность СД
3.Возраст
4.Комы в анамнезе
5.Ожирение
6.Артериальная гипертензия
7.Гиперхолестеринемия
8.Протеинурия
5. Осложнения СД: ХПН, уремия
6.Сопутствующие заболевания: заболевания печени, гипотиреоз, анемия, дефицит вит.В, опухоли, диффузные заболевания соединительной ткани инфекции, наследственные
7. Алкоголь
Witte DR et al. Diabetologia 2005; 48: 164-174 Pop-Busui R et al. Circulation 2009; 119: 2886-2893
Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия ассоциирована с повышением сердечнососудистой заболеваемости и смертности
• Безболевая ишемия миокарда (следствие
поражения симпатических афферентных
волокон)
• Синдром удлиненного QT
•Аритмии
•Острое нарушение мозгового кровообращения
•Внезапная смерть (безболевой ИМ, остановка сердца во сне)
Ziegler D et al. Diabetes Care 2008; 31: 556-561
Кардиоваскулярная форма
• Тахикардия покоя (ЧСС 90-100 в мин) Ранний признак автономной
невропатии Тахикардия по мере развития ДАН уменьшается, но
остается достаточно высокой. При потере полной денервации – монотонная тахикардия. Тахикардия приводит к развитию атеросклероза
и повышает летальность больных
•Ортостатическая гипотензия
•Гипертензия в положении лежа
Балаболкин М.И. , Клебанова Е.М.,Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений.
Руководство для врачей, 2005
Диагностика кардиоваскулярной диабетической нейропатии
Легко ли диагностировать кардиальную нейропатию практическому врачу?
Холтеровское
мониторирование
ЭКГ
Стандартные
вегетативные
тесты
Кардио- Оценка интервало-
вариабельности графия сердечного
ритма
Оценка
симптомов
Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота, является одним из самых эффективных природных антиоксидантов
Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А)*
*Diabetes Care, volume 33, number 10, October 2010
“Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments”
ИССЛЕДОВАНИЕ DEKAN
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма
Вариабельность 0,06
сердечного |
|
ритма |
0,04 |
|
0,02
0
-0,02 |
|
|
|
|
|
|
|
0 месяцев |
2 месяца |
4 месяца |
|||
|
|
|
||||
|
|
|||||
Тиоктовая кислота (n=27) |
Плацебо (n=26) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Пероральный прием 800 мг Тиоктацида в течение 4-х месяцев улучшает кардиальную функцию
Схема терапии диабетической нейропатии препаратами α--
липоевой (тиоктовой) кислоты
I этап 2-4 недели по 600 мг в сутки в/в капельно
II этап от 3 до 6 месяцев по 600 мг в сутки внутрь
Коррекция образа жизни (улучшение контроля гликемии, липидов, АД, ограничение курения, индвидуализированная физическая нагрузка)1
Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР)2
Оценка ЧСС и Альбуминурии
Микроальбуминурия Тахикардия (по возрасту)
ИАПФ |
|
β-блокаторы |
|
|
|
|
|
|
Повторная оценка ВСР в течение 1 года
ВСР улучшилась?
Да 
Продолжить наблюдение
Нет
Добавить 2-й препарат (ИАПФ, β-а.б.)
1.Vinik AI, Maser RE, Ziegler D. Diabetic Medicine 2011; 28:643-651
2.Tesfaye S et al. Diabetes Care 2010; 33: 2285-2293
Лечение ортостатической гипотензии
Ограничение объема сосудистого русла:
- высокое положение головы во время сна - прием пищи часто, маленькими порциями
-приседание, скрещивание ног, переминание с ноги на ногу
-компрессионные чулки, корсеты
-избегать длительного стояния, жары и т.д.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2011
Увеличение объема циркулирующей крови:
- повышенное потребление повареной соли
- флудрокортизон (Кортинефф, Флуринеф) 0,1-0,3 мг/день
При неэффективности -мидодрин (альфа-адреномиметик ), или октреотид (аналог соматостотина) - эритропоэтин 2000 ЕД п/к 3 р/нед
Экспериментальные (ингибитор холинэстеразы пиридостигмин, ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин)