Клинический разбор.

Больная К-ль, 25 лет, поступила в ГКБ №1 г. Новосибирска 02.10.12 по неотложным показаниям. Жалобы на момент поступления выяснить не получилось, из-за тяжести состояния пациентки. С 03.10.12 состояние больной начало улучшаться и стало возможным собрать анамнез заболевания. Незадолго до госпитализации перенесла пневмонию. Одышка с 2010г..15 сентября 2012г. появилась лихорадка (до 38*С), кашель, похудание, слабость, гипотония (85/60 мм.рт.ст.), боль за грудиной. 18.09. лихорадка и кашель прекратились. 29.09. – усиление одышки, похудания не отмечает, остальные симптомы сохраняются. 01.10.-02.10 усиливается боль за грудиной, нарастает слабость и гипотония до 40/0 мм.рт.ст. В последующем БСМП была доставлена в ГКБ №1. 03.10. боль за грудиной прошла, слабость и одышка уменьшились. 04.10. АД=100/70 мм.рт.ст.

1- одышка; 2- лихорадка; 3- кашель; 4- похудание; 5- слабость; 6- боль за грудиной; 7- гипотония.

06.12.2012 больная К-ль вновь поступает в ГКБ №1 с явлениями острой левожелудочковой недостаточности. С 2.10-31.10 находилась на лечении в 1 к.о ГКБ №1 с диагнозом: Вирусный панкардит (преимущественно миокардит). Выписалась в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе преднизолона 20 мг. На фоне снижения дозы состояние ухудшилось.

Анамнез жизни.

Место рождения - НСО.

Наследственность - мама- бронхиальная астма, брат- ревматоидный полиартрит.

Заболевания - бронхиальная астма, эндогенная с 2010 г.

Медикаментозная, пищевая аллергия - есть, на эуфиллин

Туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии - отрицает.

Контакт с инфекционными больными, выезд за пределы России в течение последнего месяца, факт наползания/укуса клеща – отрицает.

Вредные привычки - курение отрицает, алкоголь редко, наркотики отрицает.

Проф. вредности - отрицает.

Бытовые условия - в доме, с семьей.

Объективный статус.

Состояние тяжелое. Сознание ступор. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Рост 177 см., вес 65 кг. T=36,5*С. Кожные покровы и слизистые бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без видимой патологии.

Система органов дыхания.

ЧДД=26 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

АД=100/70 мм.рт.ст. Пульс 88 в мин. ЧСС=88 в мин. Верхушечный толчок в V м/р. Границы относительной тупости сердца- верхняя- 4 м/р, правая- на 2 см. кнаружи от правого края грудины, левая- на 1 см. кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, хорошего напряжения. Дефицита пульса нет.

Система органов пищеварения.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот- форма правильная, не увеличен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

Мочеполовая система.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь: пальпация безболезненная. Дизурических явлений нет. Диурез не изменен.

Таблица 1Лабораторные показатели в динамике. Биохимический анализ крови.

	АСТ (Ед/л)	АЛТ (Ед/л)	КФК (Ед/л)	Креатининкиназа МВ (Ед/л)	СРБ (мг/л)
2 окт.	75	76	446	288	17
	109	108	755	399	19
	1060	1035	1592	289	29
3 окт.	901	1035	1309	203	31
	706	1424	1178	173	30
	370	1030			46
	37	193	552	114	30
4 окт.	224	837	400	57	14
	215	795	273	41	11
5 окт.	150	681	203	35	8,8
6 окт.	93	539			15
8 окт.	45	331	65	15	4
9 окт.	37	294	53	15	3,4
11 окт.	49	207	43		1,3
12 окт.	24	164	29		1
15 окт.	22	106
6 дек.					142
7 дек.					147

Таблица 2Показатели уровня сахара в крови (ммоль/л):

	2.10	3.10	4.10	5.10	9.10	6.12	8.12	12.12	21.12
8:00	10,4			5,0			5,6
12:00	7,6	8,0		7,0	4,6		4,7		5,7
16:00	10,5	10,0		5,1	8,6	7,2	7,7		8,5
20:00	10,5	6,3	9,3	8,2	4,9	10,7		12,9
24:00	10,7	5,1	6,2	6,0	4,6

	Об.бил. (мкмоль/л)	Об.бел. (г/л)	Альб.(г/л)	Сах.(ммоль/л)	Na(мкмоль/л)	Мочевина (мкмоль/л)	Креатинин (мкмоль/л)	АПТВ (сек.)
2 окт.	11,5	67	30,2	23,1	123	7,3	120	79
	26	65	29,5		123	8,4	129	42,6
	31	69	31,5	13,8	122	12,6	162	40
3 окт.	20,5	67	30,4	9,5	123	14,9	141	39,1
	18,5	67		8,9	133	15,5	102	39,7
4 окт.	10,6	62			132	14,3	85	39,1
	5,8	55	30,3	7,5	135	10,5	87	40,1
5 окт.	12,9	60			134	10	88	24
8 окт.	7,4	62	30,8	4,1	136	6,2	80	31,9
9 окт.	7,2	71	35,5	5,3	131	4,4	74	31,4
11 окт.		70	37	4,7		6,1	78	32,8
12 окт.	6,6	70			136	8,7	82	32,9
15 окт.	6,3			4,3	139	5,0	84
7 дек.	34,2(н-27)							ПТИ-73,9%

Таблица 3 ОАК.

	L(10^9/л)	Эоз.(%)	Ю(%)	П(%)	С(%)	Лф(%)	М(%)
2.10	21,5	8	2	23	41	21	5
	14,8	3		7	65	20	5
3.10	24	2	1	28	47	17	4
	22,8		3	35	42	17	3
4.10	12,6	6	1	16	42	29	6
	12,7			16	65	10	2
5.10	12,7	22		9	26	38	5
	9,4	3		20	54	20	3
6.10	10,6	5		15	35	34	11
8.10	11,3	17		15	30	34	4
9.10	10,1	8		6	44	36	6
	10,0	3	2	29	46	9	11
11.10	9,6	9		3	44	38	6
12.10	9,4	8		7	33	45	7
15.10	11,2	8		9	50	31	2
6.12	17,5	9
7.12	24,5		20	39

Гормоны щитовидной железы:

02.10.2012

ТТГ (мме/л) – 2,6 (0,4-4,0)

Св.Т4 (пмоль/л) – 18,3 (9,0-22,2).

12.12.2012

ТТГ (мме/л) – 4,4

Св.Т4 (пмоль/л) – 11,2.

Иммунологический анализ крови:

CD19 B-лимфоциты – 18% (4,5-13)

EA–фагоцитоз (гранулоцитов)–40% (59-89)

ЕА-фагоцитоз (моноциты)-36 % (52-73)

Ig M 2,75 г/л (0,6-2,63)

Ig G 17,7 г/л (6,94-16,18)

ЦИК 34 у.е. (3-23)

03.10.2012

Антитела к нативной ДНК 14 МЕ/мл (max-25)

Антиядерные антитела 0,4 у.е. (max-1)

Кровь на маркеры вирусного гепатита:

04.10.2012

HBsAg – отрицательно

aHCV - отрицательно

20.12.2012

HBsAg – отрицательно

aHCV – отрицательно

Посев мочи на стерильность:

10.2012

Pseudomonas aeruginosa 10*5 КОЕ

Чувствительность: Цефоперазон, Карбапенемы, Офлоксацин, Амикацин

Устойчивость: Цефтазидим.

Инструментальные методы исследования .

ЭКГ в динамике

30.09. Синусовая тахикардия, ЧСС= 95 в мин., неполная блокада ЛНПГ, признаки ишемии миокарда.

15.10. Синусовая тахикардия, ЧСС=95 в мин., плохой прирост амплитуды з. R с V1 по V5. Выраженные изменения миокарда.

07.12. Ритм синусовый, ЧСС= 67 в мин.,ЭОС – норм. положение, крупноочаговые передние изменения миокарда.

10.12 – 12.12. ЭКГ без динамики.

20.12. Миграция суправентрикулярного водителя ритма с ЧСС= 70-76 в мин. ЭОС отклонена вправо. Без динамики от 12.12.

Заключение ЭХОКГ (от 09.10.12)

Незначительно снижена сократимость левого желудочка ФВ 56-58%. Створки аортального клапана эхогенно неоднородны, без нарушении функции клапана. Утолщены, уплотнены створки митрального клапана, больше передняя. Пролапс передней створки митрального клапана 1 ст. (4,2 см). Миксоматоз? Краевые вегетации передней митральной створки? Митральная регургитация 1-2 ст. Эндокард левого желудочка эхогенно неоднороден, уплотнен. Диффузный гипокинез стенок левого желудочка. Незначительное количество жидкости в полости перикарда.

03.12.12

Тотальный гипокинез стенок ЛЖ. Небольшое количество жидкости в перикарде. В динамике увеличилась митральная регургитация от II до III степени.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Признаки хронического застойного холецистита. Диффузные изменения паренхимы обеих почек. Свободная жидкость в небольшом количестве в брюшной полости. Свободная жидкость в плевральном синусе справа. Диаметр брюшного отдела аорты 11,8 мм. Стенки утолщены.

Rg органов грудной полости.

Заключение: синдром легочной диссеминации. Легочный рисунок деформирован по сетчато-ячеистому типу, усилен. Корни уплотнены. Сердце увеличено.

Консультация врача – ревматолога.

Синдром Чарга–Стросса ? Саркоидоз? Типичные проявления: панкардит, интерстициальная пневмония, повышенные острофазовые белки, наличие БА, полиноз слизистой носа. Рекомендовано: АНЦА (антинейтральные цитоплазматические а/тела), дообследование – а/т и МРО, PR 3 (миелопероксидаза, протеиназа 3), АПФ сыворотки. КТ грудной клетки. Консультация пульмонолога, ревматолога после дообследования. Преднизолон 1 мг/кг массы тела. Наблюдение ревматологом.

LE-клетки не найдены.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб, анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных методов обследования можно предположить диагноз: Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. Бронхиальная астма, эндогенная. Интермиттирующее течение. ДН II-III. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Клинический диагноз.

Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. Бронхиальная астма, эндогенная. Интермиттирующее течение. ДН II-III. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Проводимое лечение при первом поступлении в ГКБ №1.

Sol.Clexani 0,4 *2 р/д п/к	С 02.10.12
Tab.Amoxicillini 0,5* 4 р/д	С 04.10.12 по 05.10.12
Sol.Amicacini 1,0 * 1р/д в/в кап.	С 05.10.12 по 18.10.12
Sol.Ofloxacini 0,4* 2р/д в/в кап.	С 05.10.12 по 18.10.12
Tab.Prednisoloni 0,005, 6 таб-ок	С 03.10.12
Tab.Cortineff 0,01 * 1 таб. утром	С 03.10.12 по 19.10.12
Tab.Veroshpironi 0,05 утром	С 03.10.12

Лечение при повторном поступлении в ГКБ №1.

Sol.Solumedroli 500 мг. в/в инфузоматом.

Tab.Prednisoloni 50 мг/сут (10 таб.:6+4)

Tab.Quamateli 20 мг/сут.

Sol.Clexani 0,4 * 1 р/с ,п/к

Tab.Veroshpironi 0,05 в сутки

Инфузионная терапия под контролем диуреза

Инсулин

Рекомендации:

Консультация в клинике иммунологии.

ЭКГ в динамике 30.09.2012

02.10.2012

04.10.2012

10.10.2012

ЭХОКГ

Rg органов грудной полости в прямой проекции 02.10.2012

03.10.2012

Вывод.

Данный клинический случай больной К-ль, в раннем периоде, можно дифференцировать с ИБС, из-за схожести симптомов: продолжительные боли в области сердца, кардиогенный шок, инфарктоподобные изменения на ЭКГ, повышение в крови фракций КФК и КФК-МБ.

Но у больной имеется связь данного заболевания с перенесенной инфекцией, имеется тахикардия, повышение СD-19 В-лимфоцитов до 18 %, ЦИК до 34 у.е., наличие диффузного гипокинеза стенок ЛЖ, пролабирование стенок митрального и трикуспидального клапанов сердца. На основании этого можно поставить диагноз: Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Клинический разбор, в данной ситуации, показывает сложность диагностики миокардитов на раннем этапе заболевания.