- •Введение
- •Направление и транспортировка пациента Рекомендации
- •Общие положения
- •Визуализация у больных с острым инсультом
- •Методы визуализации у больных с тиа, малым инсультом и инсультом со спонтанным регрессом симптомов
- •Другие диагностические тесты Рекомендации
- •Исследование сердца
- •(Класс I, уровень а)
- •Высокое артериальное давление
- •Физическая активность
- •Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия
- •Антитромботическая терапия Рекомендации
- •(Класс I, уровень а)
- •Лица, имеющие сосудистые факторы риска
- •Операции на сонных артериях и ангиопластика Рекомендации
- •Вторичная профилактика Рекомендации
- •Повышенное артериальное давление
- •Сахарный диабет
- •Гиперлипидемия
- •Открытое овальное окно
- •Оральные антикоагулянты
- •Ангиопластика и стентирование сонных артерий
- •Базисная терапия инсульта Рекомендации
- •Легочная функция и защита дыхательных путей
- •Поддержание сердечной деятельности
- •Инфузионная терапия
- •Коррекция артериального давления
- •Коррекция уровня глюкозы
- •Другие тромболитические препараты для внутривенного введения
- •Ранняя антикоагулянтная терапия.
- •Нейропротекция
- •Медикаментозное лечение
- •Аспирация и пневмония
- •Тромбозы глубоких вен и тэла
- •Инфекции мочеполовой системы
- •Дисфагия и кормление
- •Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации
- •Элементы реабилитации Рекомендации:
- •(Класс II, уровень в)
- •Лечебная физкультура
- •Эрготерапия
- •Логопедическая терапия
- •Информационное обеспечение
- •Боль и спастичность.
- •Приемлемость реабилитации.
- •Нет пользы
- •Клиническое состояние
Ранняя антикоагулянтная терапия.
Эффективность подкожного введения нефракционированного гепарина в низких или средних дозах [415], надропарина [420, 421], сертопарина [422], тинзапарина [423], дальтепарина [424] и внутривеннго введения данапароида [425] была не доказана при назначении в первые 24-48 часов от развития инсульта. Улучшению исхода заболевания и снижению частоты повторных инсультов было противопоставлено увеличение частоты геморрагических осложнений. По результатам мета-анализа, включившего результаты 22 исследований, на 1000 пациентов с инсультом, леченных антикоагулянтами, повторные ишемические инсульты развивались у девяти пациентов (OR 0.76; 95% СI 0.65-0.88), внутричерепные гематомы более чему у девяти больных на 1000 (OR 2.52; 95% СI 1.92-3.30) [426]. Однако качество этих исследований было разным. Исследовались в основном нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, гепариноиды, оральные антикоагулянты и ингибиторы тромбина.
Некоторые исследования оценили взаимоотношение риск-польза при очень раннем назначении нефракционированного гепарина в остром периоде ишемического инсульта. По данным одного исследования, у пациенты с нелакунарным инсультом, которым назначалась антикоагулянтная терапия в первые 3 часа от развития заболевания, был выше индекс
57
самообслуживания (38.9% vs. 28.6%; Р=0.025), смертности (16.8% vs. 21.9%; Р=0.189) и симптомных внутримозговых гематом (6.2% vs 1.4%; Р=0.008) [427]. По данным исследования RAPID (предотвращение ишемического повреждения мозга при раннем назначении антикоагулянтов) пациенты, которым назначался нефракционированный гепарин, имели меньший процент повторных инсультом и примерно сходный процент серьезных геморрагических осложнений по сравнению с группой, получавшей аспирин [428]. Геморрагические осложнения в группе больных, леченных нефракционированным гепарином, были связаны с неадекватной дозой препарата в плазме. В свете этих результатов эффективность раннего назначения нефракционированного гепарина оспаривается [429, 430].
В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. Мета-анализ исследований, включивших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтная терапия назначалась в первые 48 часов от развития симптоматики, выявил недостоверное снижение частоты повторных инсультов, и незначительное снижение смертности и инвалидизации [431]. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение полной дозы гепарина пациентам с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечение. Противопоказаниями для назначения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.
Нейропротекция
Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних исследований RCTs эффективности ловушек свободных радикалов [432] и сульфата магнезии [433] оказались негативными. Продолжается III фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA. II фаза испытания показала безопасность терапии [434]. Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина [435]; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются
58
Отек мозга и повышенное внутричерепное давление
Рекомендации
-
Хирургическая декомпрессия а течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА (класс I, уровень C)
-
Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C)
-
Нет никаких рекомендаций насчет гипотермической терапии у пациентов с инфарктом сопровождающимся объемным эффектом (класс IV, уровень GCP)
-
Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C)
Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики [436, 437].