Кафедра соціальної

медицини, та організації

охорони здоров’я

Методична розробка № 14 для студентів V курсу стоматологічного факультету

ТЕМА: Обов’язкове та добровільне медичне страхування. (ДМС), (ОМС). Відмінності (ДМС), (ОМС). Проект Закону «Про обов’язкове медичне страхування». Страховий тариф, страховий платіж, страховий внесок, застрахована особа. Основне завдання Державної медичної страхової організації.

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ: навчальна кімната кафедри

КІЛЬКІСТЬ ГОДИН: 2 години

I АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Пріоритетним напрямком реформування охорони здоров’я України є запровадження обов’язкового державного соціального медичного страхування, наявність якого сприятиме здійсненню структурних змін та підвищенню фінансування галузі, впровадженню нових принципів і механізмів організації медичної допомоги. Перехід до медичного страхування – складна проблема, яка потребує вирішення певних завдань: удосконалення законодавчої бази; розроблення обліково-звітної документації; стандартів на всі види медичної допомоги, уніфікованої методики розрахунку вартості медичних послуг; створення єдиного реєстру усіх видів медичної допомоги і медичних послуг.

II НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ :

Студент повинен знати:

• види медичного страхування та особливості організації;

• порівняльну характеристику обов’язкового медичного страхування (ОМС) та добровільного медичного страхування (ДМС);

• організацію контролю якості медичних послуг в умовах страхової медицини;

• фінансову надійність страховика;

• страхові резерви;

• тлумачити поняття: «страховий тариф», «страховий платіж», «страховий внесок», «застрахована особа»;

• методику визначення страхового тарифу;

• проект Закону «Про обов’язкове медичне страхування»;

• основне завдання Державної медичної страхової організації.

Студент повинен вміти:

• визначити розмір страхового тарифу;

• визначити страховий випадок;

• заповнити страховий поліс.

III Цілі розвитку особистості:

Ознайомити студентів з видами медичного страхування. Дати поняття про ДМС і ОМС. Ознайомити студентів з проектом Закону «Про обов’язкове медичне страхування».

IV Міждисциплінарна інтеграція.

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1	Попередні (забезпечуючі) 1. Історія медицини 2. Організація охорони здоров’я	Визначення понять: «медичне страхування», «страхова медицина».	Пояснити: - чому в Україні запроваджують страхову медицину; - історію розвитку страхової медицини.
2	Наступні (забезпечувані) 1. Організація охорони здоров’я (продовження) 2. Економіка охорони здоров’я 3. Менеджмент в охороні здоров’я	- види медичного страхування, їх відмінність; - проект Закону «Про обов’язкове медичне страхування»; - основне завдання Державної медичної страхової організації.	Пояснити: - об’єкт страхування; - суб’єкти медичного страхування; - страхувальники; - застрахований.
3	Внутрішньо-предметна інтеграція: 1. Страхова медицина; 2. Медичне страхування: ОМС, ДМС; 3. Основи медичного страхування; 4. Економічна сутність страхової медицини; 5. Страхова медицина в економічно розвинутих країнах світу; 6. Історичні аспекти розвитку медичного страхування в Україні.	- Страхування, як спосіб захисту від фінансових, соціальних, виробничих ризиків; - страхування майна; - страхування підприємницьких ризиків; - державне соціальне страхування (пенсійне, від безробіття, нещасних випадків); - право ЛПЗ при впровадженні страхування; - обов’язки ЛПЗ при наданні допомоги застрахованим; - базова програма при наданні гарантованого рівня надання медичної допомоги населенню; - умови запровадження системи страхової медицини	- розрізняти фінансові взаємовідносини між суб’єктами мед. страхування; - розрахувати страховий тариф; - передбачити страхові ризики; - визначити страховий випадок.

V зміст теми заняття:

Види медичного страхування:

Медичне страхування поділяється на обов’язкове медичне страхування (ОМС) та добровільне приватне, необов’язкове страхування (ДМС).

ОМС – це частина системи соціального страхування, яке забезпечує надання гарантованих медичних послуг на рівні держави виступає основною формою медичного страхування в країнах з розвиненою ринковою економікою.

Така форма медичного страхування здійснюється згідно з законодавчим актом країни, в якому передбачаються умови і порядок його проведення, і реалізується у відповідності до правил та базової програми обов’язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.

Програма ОМС гарантує забезпечити населенню мінімального обсягу медичної допомоги та медичних послуг, а саме:

• швидку медичну допомогу, діагностику, лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах;

• профілактику захворювання;

• стаціонарну допомогу і розрахунки вартості медичної допомоги.

ОМС функціонує через самостійну систему відповідних фондів (центрального і територіального) та некомерційних страхових компаній.

Обсяг гарантованої медичної допомоги населенню з ОМС відповідає розміру страхових виплат, але не менше базової програми, яка розроблена на основі стандартів надання медичної допомоги.

Базова програма визначає гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і проведення необхідних профілактичних заходів.

Згідно програми ОМС, воно гарантуватиметься на принципі солідарності («багатий платить за бідного, здоровий – за хворого, той, хто працює, платить за того, хто не працює»).

Населенню, яке підлягає обов’язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на:

• гарантований обсяг медичної допомоги, незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску;

• отримання медичної допомоги, згідно з програмою, на всій території держави з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями за затвердженими тарифами;

• вільний вибір лікувально-профілактичного закладу і лікаря, за умовою їх участі в програмах ОМС на території проживання застрахованого.

Розмір страхового внеску при ОМС не залежить від віку і статі застрахованого, наявності важких хвороб (у відсотках до оплати праці чи прибутку) встановлюються виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску, індексації цін, а також ступеня несприятливого впливу виробничого середовища на стан здоров’я працюючих.

При ОМС страхувальником працюючого населення є підприємства та роботодавці, а непрацюючого – місцевий бюджет.

Діяльність ЛПЗ, медичного персоналу, окремих лікарів, які ліцензовані та акредитовані в установленому законом порядку, оплачується страховиком за затвердженими тарифами на медичні послуги чи нормативним фінансуванням на одну особу, відповідно до угоди зі страховою організацією.

Джерела фінансування при ОМС:

• внески робітників;

• внески роботодавців з фонду заробітної плати;

• субсидії держави.

Базова програма ОМС – являє собою науково обґрунтовані обсяги амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги за певними медичними спеціальностями і потребує матеріальних кадрових і фінансових ресурсів.

Добровільне медичне страхування (ДМС)

ДМС розглядається як додаткова, при наявності в державі ОМС.

Законом України «Про страхування» від 02.03.1996р. запроваджено ДМС.

ДМС – є комерційне, або приватне і фінансується за рахунок коштів фізичних та юридичних осіб.

На відміну від ОМС, що фінансується за рахунок цільових податків, ДМС є важливим видом фінансово-комерційної діяльності і фінансується за рахунок коштів фізичних та юридичних осіб.

При ДМС основним джерелом фінансування медичної допомоги є гроші страхувальника, а додатковим – прибуток від вкладання тимчасово вільних коштів у ціні папери, депозити, інвестиції.

Програма ДМС націлена на ті медичні послуги, поза полем зору ОМС.

При ДМС страховий внесок залежить від віку і статі застрахованих, наявності важких хронічних хвороб. При ДМС як правило забезпечується оплата медичних послуг, переважно пов’язаних з лікуванням.

Порівняльна характеристика ОМС і ДМС

Ознаки	Медичне страхування
	обов’язкове	добровільне
Соціально-економічна	некомерційне	комерційне
Вид страхування	соціальне	особисте
Поширення на населення	загальне, масове	індивідуальне, колективне (сімейне)
Здійснюється страховими організаціями	державними	різних форм власності
Затверджує правила страхування гарантований мінімум медичних послуг тарифи систему контролю якості	держава	страхові організації
Страхувальник	держава, громадяни	фізичні (громадяни), юридичні особи (організації, підприємства)
Джерела фінансування	внески робітників, роботодавців, субсидії держави	особисті доходи громадян, прибуток фізичних і юридичних осіб
Використання прибутків	некомерційна діяльність	комерційна і некомерційна діяльність

Умови, які необхідні для запровадження системи страхової медицини:

1. Розвинутий сектор легальної економіки;

2. Сталі доходи громадян;

3. Стабільність фінансування охорони здоров’я (згідно з рекомендаціями ВООЗ, відсоток державних відрахувань від ВВП на потреби галузі має бути не менше ніж 6,14);

4. Наявність відповідних кадрів;

5. Готовність населення (здорових і багатих) надавати підтримку хворим і бідним через солідарну систему.

Чому в Україні назріла необхідність функціонування системи страхової

медицини?

1. Додаткові джерела фінансування охорони здоров’я.

2. Перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров’я (колективний підряд, бригадна форма, оренда, приватна практика).

3. Новий механізм оплати праці (згідно зі стандартами надання медичної допомоги та оцінювання якості проведеного лікувально-діагностичного процесу) за обсяг виконаної роботи.

4. Зміна пріоритетів у наданні медичної допомоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічному).

5. Підвищити якості медичних послуг відповідно до соціальних гарантій страхового полісу.

6. Вільний відбір лікаря і ЛПЗ пацієнтом.

7. Боротьба медичних працівників за пацієнта.

Економічна сутність медичного страхування

Суть медичного страхування, як економічної категорії обумовлюються 3-ма ознаками:

• непередбачувані характером настання страхового випадку (хвороба, травма, тощо);

• надзвичайністю нанесеного збитку в натуральному і грошовому вимірі;

• необхідність попередження і подолання наслідків страхової події у відшкодуванні витрат.

Особливість страхування як економічної категорії проявляється у його функціях:

1. формування страхового фонду;

2. грошове відшкодування збитків, які зазнали страхувальники;

3. економічна зацікавленість страховика (полягає у можливості тимчасового використання у власних цілях премій, сплачених страхувальником, при відсутності ризику).

Під медичним страхуванням, з економічної точки зору, необхідно розуміти систему заходів по створенню грошового фонду, з якого відшкодовуються витрати на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов’язані з погіршенням здоров’я, працездатності та порушенням соціальної активності людини.

Методи, що характеризують економічну діяльність системи страхової медицини та забезпечують фінансову стабільність:

• актуарні розрахунки;

• аквізиція;

• дотримання нормативних вказівок законодавства;

• перестрахування;

• інвестиційна діяльність;

• мінімізація.

Актуарні розрахунки (від слова actuarius), що означає «спеціаліст з техніки розрахунків страхування».

«Актуарій» - фахівець страхової справи, який займається розробкою наукових методів обчислення тарифних ставок, резервів, премій, розміру страхового ризику.

Основою актуарних розрахунків є тарифна ставка, яка ґрунтується на теорії ймовірності, методах фінансових розрахунків медичної, економічної, страхової статистики.

Тарифна ставка – це ціна страхового ризику та інших витрат, необхідних для виконання зобов’язань страховика перед страхувальником за підписаною угодою.

Ставка, за якою укладається страхова угода, називається брутто-ставка.

Брутто-ставка складається з двох частин: нетто-ставки і навантаження.

Нетто-ставка – це вартість медичного обслуговування. Ці кошти використовують на оплату діагностичних та лікувально-профілактичних послуг.

Навантаження включає витрати на ведення страхових операцій та формування прибутку. Величина навантаження у системі державного страхування раніше становила від 9% до 20% величини брутто-ставки.

Аквізиція – робота, спрямована на укладання нових угод страхування.

Беззбиткове введення страхової справи сприяє територіальний розклад збитку. Це коли страховик відшкодовує збитки потерпілим від ризику одних територій за рахунок непотерпілих застрахованих інших територій.

Проект Закону «Про обов’язкове медичне страхування»

Закон про загальнообов’язкове медичне страхування буде прийнятий в 2015 році.

У цьому Законі має бути чітко визначено порядок взаємодії всіх суб’єктів системи медичного страхування – держави, страховиків, страхувальників, надавачів медичних послуг, застрахованих осіб, а також порядок сплати та використання страхових коштів, здійснення контролю за діяльністю цієї системи та якістю надання медичної допомоги.

Законопроект також має визначити перелік послуг, вартість яких покривається за рахунок бюджетних коштів та за рахунок медичного страхування.

Страховиком у системі загальнообов’язкового державного медичного страхування повинен виступати Фонд медичного страхування України, який має бути самоврядною некомерційною організацією. На етапі становлення системи цей фонд перебуватиме під управлінням держави, а в подальшому - після відпрацювання основних елементів системи – підходи до управління фондом можуть бути змінені.

Закон України «Про страхування» обумовлений:

1. наявністю сплаченого статутного та гарантійного фонду страховика;

2. створенням страхових резервів;

3. перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом платоспроможності.

«Мінімізація» - це мінімум функцій при заданих граничних умовах, робота зі зменшення ризику страхового випадку.

Інвестиція визначає довгострокове вкладення капіталу (коштів) в різні галузі економіки як у межах країни, так і за кордоном, для одержання найвищого прибутку.

Страховий тариф – це відношення страхової суми до страхового платежу, вираженого у %.

Страхова сума – це сума, на яку застрахований пацієнт.

Страховий внесок – ставка страхового внеску на страхування у складі єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування.

Мінімальний страховий внесок – сума єдиного внеску, що визначається розрахунково як добуток мінімального розміру заробітної плати на розмір внеску, встановлений законом на місяць, за який нараховується заробітна плата (дохід), та підлягає сплаті щомісяця.

Страховий платіж – це сума, який сплачує застрахований за певний обсяг медичних послуг.

Застрахована особа – це фізична особа, яка відповідно до законодавства підлягає загальнообов’язковому державному соціальному страхуванню і сплачує у встановленому законом порядку єдиний внесок.

При медичному страхуванні страховими випадками є:

• захворювання;

• травми;

• преморбідні та патологічні стани;

• вагітність;

• пологи;

• клімакс.

Гарантом соціального захисту громадян в галузі охорони здоров’я є медичний поліс.

Основними функціями медичного полісу є:

• представляє територіальну базову програму системи добровільного чи обов’язкового медичного страхування;

• відтворює нормативну і економічну структуру системи медичного страхування та принципів взаєморозрахунків;

• гарантує надання медичної допомоги, що передбачена базовою та територіальною програмами.