УМК по акушерсту педи финал

Тема № 2 РОДОВЫЕ ПУТИ И ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Цель занятия. Изучить два компонента родового акта: родовые пути и объект родов – плод, акушерскую терминологию.

Студент должен знать

I.Вопросы базовых дисциплин (анатомия человека)

1.Костный таз. Отличия женского таза от мужского.

2.Большой и малый таз, границы между ними.

3.Мышцы тазового дна.

II. Вопросы,изложенныевучебнике:АйламазянаЭ.К.«Акушерство»:

глава «Клиническая анатомия женских половых органов».

4.Женский таз в акушерском отношении. Плоскости малого таза.

5.Размеры плоскостей малого таза, значение в акушерстве.

6.Почемуосновнымизразмеровмалоготазаявляетсяпрямойразмер плоскости входа в малый таз?

7.Проводная ось таза.

8.Угол наклонения таза.

глава «Специальное акушерское обследование беременной»

9.Осмотр беременной. Ромб Михаэлиса.

10.Измерение живота, предполагаемый вес плода.

11.Аускультация сердечных тонов плода).

12.Пальпация живота, приемы Леопольда-Левицкого.

13.Членорасположение, положение, предлежание

14.позиция, вид плода.

15.Размеры большого таза, значение их измерения.

16.Какие из размеров малого таза можно измерить тазомером?

17.Определение диагональной конъюгаты.

18.Способы определения истинной конъюгаты.

глава «Биомеханизм родов при головном предлежании»

19.Кости, швы и роднички головки плода.

20.Размеры и окружности головки плода.

21.Большой и малый сегменты головки.

23.Определение высоты стояния головки по отношению к плоскостям малого таза.

24.Определение продвижения головки плода в родах.

Студент должен уметь

1.Выполнить наружное акушерское обследование: приемы Леопольда, аускультация плода, определение предполагаемого веса плода, анатомическая оценка таза.

2.Выполнить влагалищное исследование совместно с преподавателем, дежурным врачом или на фантоме.

— 21­—

Блок информационных данных

Акушерская промежность или передняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Большой сегмент головки плода – та наибольшая ее окружность,

которой она проходит через родовые пути. Понятие «большой сегмент» является условным, т. к. наибольшая окружность головки является собственно не сегментом, а периферией плоскости, мысленно рассекающей головку на два сегмента. – все ниже лежащие окружности головки (ниже окружности большого сегмента), обращенные к выходу таза.

Малый сегмент головки плода –все ниже лежащие окружности меньшего объема, чем большой сегмент головки.

Способы определения истинной конъюгаты (сonjugata vera)

1.Понаружнойконъюгате(сonjugataexterna).Извеличинынаружной конъюгаты(20см)вычитают9см,получаютразмеристиннойконъюгаты (11 см). При этом учитывается индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава в см), позволяющий судить о толщине костей.

У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае из величины наружной конъюгаты следует вычесть 9 см. Еслиокружностьзапястья15,5смиболее,извеличинынаружнойконъюгаты вычитаем 10 см, если индекс 14 см и менее, вычитаем 8 см.

2.По длиннику ромба Михаэлиса. Ромб Михаэлиса – площадка,

образованная задней поверхностью крестца. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, боковые углы – задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол – верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

Длинник ромба Михаэлиса, или размер Тридондани, равен величине истинной конъюгаты, и в норме составляет 11 см.

3.По диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата – расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Величина диагональнойконъюгатыопределяетсяпривлагалищномисследовании.

При нормально развитом тазе диагональная конъюгата равна 13 см. В этом случае мыс не достижим.

Если средний палец акушера достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижнему краю симфиза, отмечают место соприкосновения указательным пальцем левой руки. Правая рука извлекается из влагалища,иакушеркаизмеряеттазомеромрасстояниемеждуверхушкой среднего пальца и отметкой на правой руке – величину диагональной конъюгаты. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см (13 см – 2 см = 11 см – истинная конъюгата).

4. С помощью рентгенопельвиометрии (дополнительный метод).

— 22 —

Определение продвижения головки плода в родах

Вовремяродовважновыяснить,вкакойплоскостималоготазаголовка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Это возможно выполнить при наружном акушерском и влагалищном исследовании.

При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, значит головка стоит большим сегментом в плоскости входа или опустилась глубже, если пальцы расходятся – головка находится в плоскости входа малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

При влагалищном исследовании положение головки определяется по костным ориентирам таза (границам плоскостей таза). Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1.Головка над входом в малый таз.

2.Головка прижата ко входу в малый таз.

3.Головка малым сегментом в плоскости входа в малый таз.

4.Головка большим сегментом в полости входа в малый таз.

5.Головка в плоскости широкой части малого таза.

6.Головка в плоскости узкой части малого таза.

7.Головка в плоскости выхода из малого таза.

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1.Что входит в понятие «родовые пути»? а) костный таз б) фасциальные пластинки тазового дна

в) мягкие ткани родового канала г) мышцы передней брюшной стенки

2.Что входит в понятие мягкие родовые пути? а) матка б) мышцы передней брюшной стенки

в) влагалище г) мышцы тазового дна д) клитор

е) наружные половые органы

3.Кости таза: а) бедренная

б) 2 тазовые кости в) крестец г) лобная д) копчик е) срамная

— 23­—

4.Сочленения таза: а) лонное

б) вертлужная впадина в) крестцово-подвздошные г) крестцово-поясничные д) крестцово-копчиковые

5.На какие отделы делится таз? а) большой таз

б) плоскость широкой части малого таза в) малый таз г) плоскость узкой части малого таза

6.Каковы наружные размеры нормального таза (см)?

7.Костные границы пояснично-крестцового ромба: а) нижние задние ости подвздошных костей б) пояснично-крестцовое сочленение в) крестцово-копчиковое сочленение

г) верхне-задние ости подвздошных костей

8.Классические плоскости малого таза: а) плоскость входа в малый таз б) плоскость входа в большой таз

в) плоскость широкой части полости малого таза г) плоскость узкой части полости малого таза д) плоскость выхода

9.Истинная конъюгата – это расстояние между:

а) серединой верхнего края лонного сочленения и мысом б) наиболее выступающими внутрь точками симфиза и мысом в) нижним краем симфиза и выступающей точкой мыса г) гребнями подвздошных костей

10.Чему равна в норме истинная коньюгата?

11.Что называется проводной осью таза?

а) линия, характеризующая отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости

б) воображаемая линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза

12.Как определяется истинная коньюгата? а) по наpужной акушеpской коньюгата б) по анатомической коньюгате в) по диагональной коньюгате

13.Что такое прямой размер выхода малого таза?

а) расстояние от середины симфиза до середины крестца б) расстояние от верхнего края симфиза до мыса

— 24 —

15.Что такое членорасположение плода?

а) отношение оси плода к продольной оси матери б) взаимное отношение друг к другу головки, туловища и конечностей

плода

16.Укажите определение положения плода:

а) отношение оси плода к продольной оси матери б) отношение спинки плода к сагиттальной плоскости матери

17.Что такое передний вид плода? а) спинка плода обращена влево б) спинка плода обращена вправо

в) спинка плода обращена кпереди

18.Что такое задний вид плода?

а) спинка плода обращена влево б) спинка плода обращена вправо в) спинка плода обращена кзади

19.Чему равна масса доношенного плода?

23.Что такое малый косой размер головки плода?

а) расстояниеотподзатылочнойямкидограницыволосистойчастиголовы б) расстояние от подбородка до макушки в) расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла большого

родничка

24.Что такое средний косой размер головки плода?

а) расстояние от центра большого родничка до подзатылочной ямки б) расстояние от подзатылочной ямки до границы волосистой части

головы в) расстояние от подъязычной кости до центра большого родничка

25.Что такое большой косой размер головки плода? а) расстояние от подбородка до затылочного бугра

б) расстояние от надпереносья до затылочного бугра в) расстояние от подъязычной кости до центра большого родничка

— 25­—

26.Что такое прямой размер головки плода?

а) расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров б) расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва в) расстояние от надпереносья до затылочного бугра

27.Что такое вертикальный размер головки плода?

а) расстояние от подъязычной кости до центра большого родничка б) расстояние от надпереносья до затылочного бугра в) расстояние от подбородка до макушки

28.Что такое большой поперечный размер головки плода?

а) расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва б) расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров в) расстояние от центра большого родничка до подзатылочной ямки

29.Что такое малый поперечный размер головки плода?

а) расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва б) расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров в) расстояние между отдаленными точками височной кости

30.Чему равен малый косой размер головки плода?

Эталоны ответов к тестовому контролю

1 – а, в; 2 – а, в, г, е; 3 – б, в, д; 4 – а, в, д; 5 – а, в; 6 – в; 7 – б, в, г; 8 – а, в, г, д; 9 – б; 10 – а; 11 – б; 12 – а, в; 13 – в; 14 – г; 15 – б; 16 – а; 17 – в; 18 – в; 19 – б; 20 – а; 21 – б; 22 – г; 23 – в; 24 – б; 25 – а; 26 – в;

27 – а; 28 – б; 29 – а; 30 – б; 31 – в; 32 – г; 33 – г; 34 – а; 35 – а; 36 – г.

— 26 —

Тема № 3, 4 Методы обследования

и диспансеризация беременных женщин

Учебная цель: изучить структуру женской консультации, основные показатели работы, методы обследования и порядок диспансеризации беременных.

Студент должен знать

I.Вопросы лекционного материала

1.Беременность. Определение, «норма беременности».

2.Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных.

3.Изменения системы органов дыхания у беременных.

4.Изменения половой системы во время беременности.

5.Плацента– «новая железа» внутренней секреции.

6.Показатели работы женской консультации. Ранняя явка.

7.Степени риска по материнской смертности.

8.Законодательство по охране труда беременных и родильниц.

II.Вопросы,изложенныевруководстве«Практическоеакушерство» под ред. В. А. Поляковой

9.Алгоритм обследования беременных в женской консультации.

10.Определение срока беременности и даты родов.

11.Опредедение срока предоставления до- и послеродового отпусков.

12.Оценка степени перинатального риска во время беременности.

13.Группы риска в женской консультации. Сигнальная картотека.

III.Вопросы,изложенныевучебникеАйламазянаЭ.К.«Акушерство»глава «Диагностикабеременности.Определениесрокабеременности»

14.Признаки беременности (сомнительные, вероятные, достоверные).

15.Изменения в органах и системах во время беременности.

16.Методы обследования беременных.

IV. Приказ № 50 МЗ РФ.

17.Диспансерныйметодобслуживания,преемственностьработыженской консультации и стационара. Патронаж. Принцип участковости.

18.Картотека одного дня.

19.Физиопсихопрофилактическая подготовка. Школа матери.

20.Организация наблюдения родильниц.

Студент должен уметь

1.Собрать анамнез у беременной, роженицы, родильницы.

2.Выполнить наружное акушерское исследование.

3.Определить ранние и поздние сроки беременности.

4.Провести влагалищное исследование (на фантоме).

5.Взять мазки на микрофлору и на кольпоцитологию (на фантоме).

6.Оценить данные УЗИ плода и плаценты, допплерометрии и КТГ.

— 27­—

Блок информационных данных

Приказ № 50 МЗ РФ от 10 февраля 2003 г.

«О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологи- ческой помощи ведущую роль играет женская консультация.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерскогинекологическойпомощиженскомунаселению.Вженскихконсультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни – с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов.

Женщинепредоставляется правовыбораврачапоеежеланию.Вцелях оптимизации преемственностирекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.

Во время приема беременных основную помощь врачу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, осуществляет взвешивание беременных, измерение артериального давления, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проведение лечебных процедур, патронаж на дому.

В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников. Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению непланируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

Припервомобращенииженщинывконсультациюпоповодуберемен- ностиврачзнакомитсясобщимиакушерско-гинекологическиманамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции.

При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6-8 раз (до 12 нед, 16 нед, 20 нед, 28 нед, 32-33 нед, 36-37 нед.) при условии регулярного (каждые2нед.)наблюденияспециальноподготовленнойакушеркойпосле 28 недель беременности.

Особого наблюдения требуют курящиебеременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления

— 28 —

грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа.

При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств

беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендацийврачапсихиатра-нарколога.Дляпрофилактикиикоррекции отклонений в течении беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов.

Беременные,инфицированныеВИЧ,наблюдаютсяврачомакушером- гинекологомженскойконсультациисовместносврачом-инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов – в центры планирования семьи

ирепродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее

втечение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед. беременности).

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям – другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.

Вцеляхповышенияэффективностидородовойдиагностикиипредупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика.

Приналичиимедицинскихпоказанийдляпрерываниябеременности

исогласииженщиныейвыдаетсякомиссионноезаключениесполнымклиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости отпрофилязаболевания),врачомакушером-гинекологом,главнымврачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а такжеиндивидуальныйпланнаблюдениязатечениембеременности,который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации,

— 29­—

заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача. Врач женской консультации выдает на руки беременной «Обменную карту родильного дома».

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения (картотекаодногодня).В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар.

Для патронажаотбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому проводится акушеркой по назначению врача. Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в «Индивидуальнуюкартубеременнойиродильницы».Внаиболеесложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка по прежней работе.

При решении вопроса о трудоустройстве беременных женщин следует пользоваться гигиеническими рекомендациями к рациональному трудоустройству беременных женщин.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности проводится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременностииродамвыдаетсяединовременнос28недельбеременности продолжительностью194календарныхдня(84календарныхднядородов и 110 календарных дней после родов).

При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на основании выписки из родильного дома (отделения) на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 часов) – на 86 кален-

дарных дней.

Приосложненныхродахлистокнетрудоспособностидополнительнона 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением), в котором произошли роды.

При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки «Листок нетрудоспособности» выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.

— 30 —