УМК по акушерсту педи финал
.pdfВ анамнезе 2 медицинских аборта.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Кожные покровы розовые.
Схватки (пальпаторно) через 6-7 минут по 25-30 сек. средней силы. Матка с четкими контурами, в паузах между схватками хорошо расслабляется, безболезненная. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритм правильный до 136 ударов в минуту. Небольшие кровянистые выделения из влагалища. Патологии со стороны мягких тканей половых путей не обнаружено.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Головка плода над входом в малый таз. Слева и спереди определяется рыхлая ткань, которая частично перекрывает внутренний маточный зев. На остальных участках пальпируются оболочки. Кровянистые выделения в умеренном количестве.
Диагноз? Тактика ведения?
Задача 6
Беременная 26 лет, поступила в родильный дом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 34 недели.
Предполагаемые причины кровотечения? План обследования.
Задача 7
При ультразвуковом исследовании беременной выявлено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности. Головка плода расположена высоко над входом в малый таз. Плацента расположена по задней стенке матки, на 2 см выше внутреннего зева, II степени зрелости, 3,3 см толщиной. Околоплодных вод умеренное количество. Сердцебиение плода определяется.
Диагноз? Тактика ведения.
Задача 8
Убеременной, поступившей собильными выделениями, приультразвуковом исследовании выявлено: размеры плода соответствуют 32 неделям беременности.Плацентапопереднейстенкематкиспереходомназаднюю, перекрывает внутренний зев. Определяется гипоэхогенный участок между базальной поверхностью плаценты и внутренним зевом около 7см длиной. Вод умеренное количество. Сердцебиение плода ритмичное, около 100 ударов в минуту.
Диагноз? Тактика ведения.
— 91—
Контрольные ситуационные задачи (к теме 12)
Задача 1
Роженица С., 22 года, родоразрешилась живым ребенком массой тела 3200 г. Из половых путей обильное кровотечение.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 2
Роженица Н., родоразрешилась живым ребенком весом 4100 г. Из половых путей кровянистые выделения. Признак Кюстнера-Чукалова положительный.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 3
Роженица P., родоразрешилась живым ребенком массой тела 5000 г. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Признак КюстнераЧукалова отрицательный.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 4
Через20мин.послерожденияребенканачалоськровотечениеизполовых путей. Выполнено ручное отделение плаценты и выделение последа.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 5
Через 25 мин. после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей. При выполнении ручного отделения плацента не отделяется, кровотечение усилилось.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 6
Первородящая родильница Л., 32 лет. На диспансерном учете не состояла. В анамнезе 3 медицинских аборта. Вес ребенка при рождении 5000г. Послед родился самостоятельно, осмотрен, цел. Из половых путей – кровотечение. Матка мягкая, на уровне пупка.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 7
Родильница, 25 лет. В анамнезе 3 медицинских аборта, хронический метроэндометрит. Вес ребенка при рождении 3000г. При осмотре последа выявлен дефект. Матка мягкая, из половых путей кровянистые выделения.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача 8
РодильницаИ.,родоразрешиласьживымдоношеннымребенкомвесом 4100г. Послед при осмотре цел. Матка плотная, на середине расстояния между лоном и пупком. Из половых путей кровянистые выделения.
Диагноз? Врачебная тактика?
— 92 —
Тема № 13 Изосерологическая НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ новорожденных
Учебная цель: изучить этиопатогенез, клинику, диагностику, профилактику (специфическую и неспецифическую) иммунологической несовместимости крови матери и плода, гемолитической болезни новорожденных.
Студент должен знать
I.Вопросы базовых дисциплин
1.Резус-фактор, антигены системы резус, частота.
2.Определение вероятности наследования плодом Rh-фактора от Rh (+) отца и Rh (–) матери.
II.Вопросы лекционного материала
3.Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Определение, виды, синонимы, частота.
4.Пути сенсибилизации резус-отрицательных женщин.
5.Патогенез гемолитической болезни плода при изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.
6.Формы ГБ плода и новорожденного.
7.Резус-сенсибилизация при первой и последующих беременностях.
8.Факторы,определяющиечастотудородовойипослеродовойрезуссенсибилизации.
9.Течение беременности при резус-конфликте. Осложнения беременности и перинатальные исходы у иммунизированных женщин.
10.Ведение беременности у резус-отрицательных женщин.
11.План ведения беременности у иммунизированных женщин.
12.Диагностика резус-сенсибилизации во время беременности.
13.Пренатальная диагностика гемолитической болезни плода.
14.Лечение гемолитической болезни плода.
15.Современный диагностическийи тактический алгоритм по ведению беременности при резус-конфликте.
16.Особенности ведения родов и послеродового периода у резусотрицательных женщин. Оптимальные сроки и метод родоразрешения при резус-конфликте.
17.Гемолитическая болезнь новорожденного. Основные клинические проявления. Прогноз.
18.Заменное переливание крови, показания, цель.
19.Профилактика резус-сенсибилизации.
— 93—
III.Вопросы,изложенныевучебникеЭ.К.Айламазяна«Акушерство» и другой литературе
20.Нормальные показатели эритроцитов, гемоглобина и билирубина у новорожденных в первые сутки.
21.Возможен ли Rh-конфликт при первой беременности и почему?
22.Возможно ли рождение Rh (+) ребенка у Rh (–) родителей? Почему?
23.Возможно ли рождение Rh (–) ребенка у Rh (+) родителей? Почему?
24.Возможен ли Rh-конфликт у Rh (+) матери при развитии Rh (–) плода в случае:
а) если отец Rh (–)? б) если отец Rh (+)?
Почему?
25.Возможно ли рождение здорового ребенка у Rh (–) матери и Rh
(+) отца при 2-3 и т. д. беременности? Почему?
26.Лечение гемолитической болезни новорожденного.
27.Техника заменного переливания крови.
28.Внутриматочное переливание отмытых эритроцитов для лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода.
Студент должен уметь
1.Собрать анамнез у беременной, роженицы, родильницы.
2.Выполнить наружное акушерское исследование.
3.Выполнить влагалищное исследование (с преподавателем, дежурным врачом или на фантоме).
4.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
5.Принимать участие в первичном туалете новорожденного.
6.Иметь представление о технике заменного переливания крови новорожденному.
Тесты контроля знаний при самоподготовке
1.Для клинической картины гемолитической болезни новорожденного характерно:
а) желтуха; б) анемия;
в) гепатоспленомегалия; г) все перечисленное.
2.Возможен ли резус-конфликт у резус-положительной матери при развитии резус-отрицательного плода, если отец резус-отрицательный? а) возможен; б) не возможен.
— 94 —
3.Возможно ли развитие резус-отрицательного плода у резус-поло- жительных родителей?
а) да возможно; б) невозможно.
4.Возможно ли развитие резус-положительного плода у резус-отри- цательных родителей?
а) нет; б) да.
5.Возможноли рождениездоровогоребенка (т. е. безрезус-конфликта) у Rh (–) матери и Rh (+) отца при II-III беременности?
а) не возможно в 100%; б) возможно в 100%;
в) возможно, если ребенок 1 и 2-й унаследуют резус-отрицательную кровь.
6.Дифференциация резус-фактора у плода начинается в сроке: а) 7-8 недель гестации; б) 12-13 недель гестации; в) 22-23 недели гестации.
7.К формам гемолитической болезни плода и новорожденного относятся: а) отечная; б) желтушная;
в) анемическая; г) все перечисленное.
8.Инвазивные методы диагностики ГБП: а) допплерометрия; б) кардиотокография; в) амниоцентез; г) кордоцентез.
9.Диагностика гемолитической болезни плода проводится с помощью: а) УЗИ; б) инвазивных методов (амниоцентез, кордоцентез); в) ДПМ;
г) все перечисленное.
10.Неинвазивные методы диагностики ГБП: а) плазмаферез;
б) пересадка кожного лоскута мужа (отца); в) внутриматочное переливание крови; г) ультразвуковое исследование плода.
11.Самый современный и эффективный метод лечения ГБП: а) внутриматочное переливание крови; б) заменное переливание крови;
в) пересадка кожного лоскута отца ребенка; г) иммунотерапия.
— 95—
12.Наиболее оптимальный метод родоразрешения иммунизированных женщин:
а) роды через естественные родовые пути; б) роды путем операции кесарево сечение.
13.Показанием к заменному переливанию крови у иммунизированных женщин является:
а) высокий уровень билирубина в крови плода; б) высокий уровень гемоглобина в крови плода; в) выраженная анемия норожденного.
14.Что относится к мероприятиям по профилактике ГБП?
а) профилактика абортов у резус-отрицательных женщин; б) переливание крови с учетом резус-фактора;
в) при отсутствии антител у резус-отрицательных женщин введение анти-Д-гамма-глобулина после родов, абортов, внематочных беременностей в первые 72 часа;
г) все выше перечисленное.
15.Когда необходимо начинать грудное вскармливание при ГБ новорожденного?
а) с первых суток; б) не ранее, чем через 5-10 дней после родоразрешения;
в) грудное вскармливание категорически запрещено.
16.При ведении резус-сенсибилизированных беременных в женской консультации важное значение имеют:
а) значение титра антител в крови беременной; б) динамика титра антител; в) антенатальная диагностика ГБП; г) все перечисленное.
17.Особенности ведения родов резус-сенсибилизированных беременных:
а) роды программированные, индуцированные; б) показаны оперативные вмешательства;
в) в родах-профилактика и лечение гипоксии плода; г) раннее пережатие пуповины.
18.Какова причина возникновения ядерной желтухи?
а) гипоксия мозга вследствие анемии и токсического влияния непрямого билирубина;
б) токсическое влияние билирубина на подкорковые ядра из-за его тропности к протеинам;
в) связывание билирубина с ядрами клеток и блокирование их функции;
г) токсическое влияние билирубина на подкорковые ядра из-за его тропности к липидам.
— 96 —
19.Уровень гемоглобина в норме в пуповинной крови:
а) 120-125 г/л; б) 200-210 г/л; в) 140-150 г/л; г) 220-230 г/л.
20.Антирезус-иммуноглобулин вводится с целью: а) лечения ГБН; б) профилактики резус-конфликта.
21.Какова тактика при выявлении у беременной отечной формы гемолитической болезни плода?
а) пролонгирование беременности до 37 недель с использованием в лечении плазмафереза;
б) пролонгирование беременности до срока родов с проведением лечения преднизолоном;
в) прерывание беременности путем амниотомии с родовозбуждениием;
г) прерывание беременности путем кесарева сечения.
22.Какие осложнения наиболее часто возникают при резус-конфликтной беременности?
а) гестозы; б) анемии беременных;
в) преждевременное прерывание беременности; г) инфекции мочевыводящих путей.
23.Чем обусловлена окраска околоплодных вод при гемолитической болезни новорожденного?
а) содержанием билирубина; б) присутствием мекония; в) сгущением вод;
г) наличием измененных эритроцитов.
24.При каком содержании общего билирубина в сыворотке крови доношенногоноворожденногов1суткиемупоказанозаменноепереливание крови?
а) 342,0 мкмоль/л; б) 60,0 мкмоль/л; в) 6,0 мкмоль/л; г) 300,0 мкмоль/л.
25.Возможные причины изосенсибилизации по резус-фактору у первородящей женщины?
а) гемотерапия несовместимой по резус-фактору кровью; б) резус-отрицательная кровь у матери; в) резус-положительная кровь у матери; г) вакцинация.
— 97—
26.Срок родоразрешения при изосенсибилизации по резус-фактору легкой степени тяжести:
а) 35-36 недель; б) 36-38 недель; в) 40 недель; г) 42 недели.
27.В каком сроке беременности целесообразно проводить амниоцентез?
а) 20-26 недель; б) 34-35 недель; в) 24-32 недели; г) 38-40 недель.
28.Какая кровь предпочтительнее для заменного переливания при гемолитической болезни новорожденных?
а) одногруппная резус-положительная; б) одногруппная резус-отрицательная; в) 0 (I) группы резус-отрицательная;
г) 0 (I) группы резус-положительная.
29.Какой из гормонов используется при лечении гемолитической болезни плода?
а) фолликулин; б) прогестерон; в) преднизолон; г) окситоцин.
30.Возможная причина изосенсибилизации по резус-фактору у повторнобеременной женщины:
а) беременности резус-отрицательным плодом в анамнезе; б) беременности резус-положительным плодом в анамнезе; в) вакцинация; г) резус-положительная кровь у матери.
31.Что является показателем сенсибилизации организма к резус-фак- тору?
а) отягощенный акушерский анамнез; б) резус-отрицательная кровь; в) наличие резус-антител в крови; г) угрожающий выкидыш.
Эталоны ответов к тестовому контролю
1– г; 2 – б; 3 – а; 4 – а; 5 – в; 6 – а; 7– г; 8 – в; г; 9 – г; 10 – г; 11 – а; 12– а;13– а, в; 14– г; 15 – б; 16 – г; 17 – а, в, г; 18 – г; 19 – б; 20 – б; 21 – в; 22 – в; 23 – а; 24 – а; 25 – а; 26 – б; 27 – в; 28 – б; 29 – в; 30 – б; 31 – в.
— 98 —
Контрольные ситуационные задачи
Задача 1
Беременная30лет.Ванамнезе–вдетствеавтотравма,гемотрансфузия без учета Rh-фактора. Данная беременность 3-я, две предыдущие закончились родами, дети погибли антенатально от гемолитической болезни. Срок беременности 14-15 недель.
Диагноз? План ведения.
Задача 2
Беременной 21 год, Rh-отрицательная. Муж Rh-отрицательный. Срок беременности 21 неделя, беременность первая.
Тактика ведения беременности.
Задача 3
Беременной 21 год, Rh-отрицательная. Муж Rh-положительный. Срок беременности 21 неделя, беременность первая.
Тактика ведения беременности.
Задача 4
Женщина 25 лет. Роды 5 месяцев назад закончились рождением ребенка с отечной формой гемолитической болезни, ребенок умер через 2 часа после рождения. В крови титр антирезус – антител 1:64 .
Что делать?
Задача 5
Убеременной 32 лет с резус-отрицательной кровью при обследовании
вженской консультации в 10 нед. беременности были обнаружены резусантитела (титр 1:8).
В анамнезе переливания крови не было. Первая беременность закончилась своевременными родами. Ребенок жив, здоров, 2-я и 3-я беременности закончились искусственными абортами в сроке 7-8 нед. Данная беременность 4-я.
Диагноз?
Дальнейший план обследования и ведения беременной.
Задача 6
Беременная 25 лет, резус-отрицательная, муж – резус-положи- тельный. Беременность первая, желанная. Титр антител в крови неоднократно – отрицательный.
Роды в срок, ребенок весом 3000 г резус-положительный. Что необходимо сделать?
Задача 7
Данные исследования околоплодных вод у беременной с резус-сенси- билизацией в 36 недель: цвет желтый, оптическая плотность билирубина 0,3 отн. ед. Данные УЗИ: легкие плода незрелые.
Оцените полученные данные. Тактика ведения.
— 99—
Задача 8
Данные исследования околоплодных вод у беременной с резуссенсибилизацией в 38 недель: оптическая плотность билирубина – 0,2 отн. ед. Данные УЗИ: Легкие плода зрелые.
Оцените полученные данные. Тактика ведения?
Задача 9
Беременная,25лет.Резус-отрицательная,муж–резус-положительный. Беременность вторая, 28 недель. Первая закончилась срочными родами, ребенок здоров, резус-положительный.Настоящая беременность осложнилась угрожающим выкидышем в сроках 10-12 недель, 24-25 недель, получала сохраняющую терапию в стационаре.Кровь на титр антител 1:8. УЗИ плода – многоводие, толщина плаценты – 30 мм. Допплерометрия – снижение маточных и пуповинных кровотоков I А степени.
Диагноз? Тактика врача.
Задача 10
Убеременной 32 лет с явлениями резус-сенсибилизации (титр антител 1:16, в анамнезе 1 роды и 2 аборта) в сроке беременности 36 недель родился живой недоношенный мальчик, 2650 г, 47 см. Оценка Апгар 7 баллов. Кожные покровы бледно-желтые. Печень увеличена. Группа крови А (II). Резус-фактор (+). Hb – 160 г/л, билирубин пуповинной крови – 71,4 ммоль/л.
Диагноз? Тактика ведения.
Задача 11
Убеременной с резус-сенсибилизацией в 37 недель родился ребенок. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. При анализе пуповинной крови обнаружено: непрямой билирубин – 82,2 мкмоль/л, гемоглобин – 150 г/л, прямая реакция Кумбса (+), группа крови – А (II) , резус-фактор положительный.
Предполагаемый диагноз? План лечения.
Задача 12
Убеременнойсрезус-сенсибилизациейприУЗИвыявлено:бипариеталь- ный размер головки плода соответствует 33 нед. беременности, размеры живота – 36 нед. Увеличение размеров печени плода, в брюшной полости – жидкость. Плацента на передней стенке, II степени зрелости, 4,5 см толщиной.Многоводие.Сердцебиениеопределяется.Сниженадвигательная активность плода.
Диагноз? Тактика ведения.
Задача 13
Роды в срок живым доношенным ребенком весом 3000 г, оценка по Апгар 9 баллов. В анамнезе 3 аборта, роды первые. Во время беременности титр антител 1:8. Из пуповины взята кровь на билирубин: прямой билирубин – 17 мкмоль/л, непрямой билирубин – 85 мкмоль/л, общий – 102 мкмоль/л.
Что делать?
— 100 —