metodika-obsledovaniya

ГБОУ ВПО Тюм ГМА Минздрава России Тюменская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней педиатрического факультета

Методика обследования здорового и больного ребенка

[Введите подзаголовок документа]

Схема-алгоритм построения синдромального диагноза

1этап. СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС а) анамнез заболевания

1.жалобы на момент курации

2.начало и течение настоящего заболевания

3.течение предшествующих заболеваний

б) анамнез жизни

1.Клинико-генеалогический анамнез

2.Биологический анамнез

3.Постнатальный анамнез

2этап. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

1.Выделение ведущих синдромов

2.Обоснование предварительного диагноза

3этап. ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЁМА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Выбор скрининг-тестов

2.Целенаправленные исследования

4этап. ОБОСНОВАНИЕ СИНДРОМАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

1.Ведущий синдром

2.Сопутствующие синдромы

3.Факторы риска

ОБЩИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБЪЕКИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Перед началом осмотра ребенка необходимо вступить с ним в контакт. Руки врача должны быть чистыми, теплыми.

В течение всего осмотра ребенок должен быть спокоен.

Все манипуляции, причиняющие неприятное, ощущение ребенку (осмотр зева, инструментальные исследования), должны проводиться в конце осмотра. Ребенок должен быть полностью раздет; детей школьного возраста, особенно девочек, в период полового созревания следует раздевать постепенно по мере исследования.

Обследование ребенка необходимо проводить в условиях достаточно яркого освещения (лучше дневного).

В отличие от взрослых, анамнез, особенно у детей раннего возраста, как правило, собирается у его родителей, от наблюдательности которых зависит полнота и достоверность сведений, их ценность для диагностики.

Врач должен располагаться справа от ребенка, находящегося в постели.

Работа врача у постели больного должна заключаться не только в проведении диагностических и лечебных мероприятий, но и иметь воспитательное значение для ребенка и матери.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состоя-

ния.

Затем оценивается состояние сознания, положение больного, темперамент, походка, физическое развитие, состояние органов и систем.

Общее состояние больного может быть:

1)удовлетворительным – стадия относительной компенсации;

2)средней тяжести – стадия декомпенсации основных функций, нет угрозы для жизни;

3)тяжелым – функции организма декомпенсированы, сознание ясное, чаще помрачено (ступор, сопор) и угроза для жизни;

4)крайне тяжелым – сознание чаще сопор, кома, требуется экстренная неотложная терапия.

5)клиническая смерть – прекращение пульса и дыхания, но нет необратимых изменений.

Параллельно отмечается эмоциональная активность ребенка (снижение, норма, возбужденное, неустойчивое) и ритм сна и бодрствования.

При значительной степени угнетения мозговой коры наступает потеря сознания – кома (коматозное состояние). Рационально определить степень комы. При I степени – отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены;

II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков, часто наблюдается расстройство ритма дыхания).

При тяжелой коме - III степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия. Кроме различной степени угнетения сознания может наблюдаться возбуждение больного, бред, галлюцинация.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Объективное обследование ребенка начинается с оценки физического развития с определением соматотипа и гармоничности. При осмотре следует осмотреть кожные складки, подмышечные впадины, ладони и подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область ануса (с учетом деонтологии). При этом следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек – состояние вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях кожа может приобретать оттенок белизны (бледность), цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность и патологическую окраску. На щеках ребенка нередко наблюдается яркий румянец, возможно покраснение кожи, чаще отдельных ее участков.

При наличие сыпи различают следующие элементы: розеола, пятно, эритема, папула, бугорок, узел, волдырь и геморрагии (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Описание морфологических элементов проводится по схеме: что, где,

единичные иди множественные, размер, форма, характер края, фон, склонность к слиянию, болезненность.

Особое внимание следует обратить на пигментированные и депигментированные пятна, гнейс (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек) или себорею на волосистой части головы и бровях, молочные корки на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бугристые корки), потницу, опрелости и следы зуда - экскориации.

При осмотре головы следует обратить внимание на асимметрию, деформацию костей черепа, состояние век, глазных щелей, конъюнктивы, склеры и зрачков.

При осмотре шеи особое внимание обратить на деформацию шеи, пульсацию сонных артерий, шейных вен и их набухание и отечность.

При оценке дериватов кожных покровов отмечаем наличие общего и регионарного облысения (особенно на затылке), достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, их жесткость и ломкость, диспигментацию, гребешковый рост волос на голове, обилие пушков или более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине, особенности роста волос в крестцово-поясничной области. Маркером ряда заболеваний может быть симптом «флага»: чередование светлых и темных волос.

Следует отметить состояние ногтей на руках и ногах: обратить внимание на их форму (часовые стекла), ломкость, дистрофия ногтей – койлонихия, грибковые поражения.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо нежно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования. С помощью пальпации определяется толщина и эластичность кожи, влажность и температура ее. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без под- кожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если правление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку следует там, где мало подкожно-жирового слоя — на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: груди, туловища, подмышечных впадинах, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на этих местах (ладонях и подошвах) у детей пубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особую диагностическую значимость у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Пальпаторно определяется и температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей

температуры тела. Возможно - также и местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы. Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, применяются, несколько симптомов - симптом жгута (или симптом Кончаловского — Румпель-Лееде) состоит в том, что резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накла-

нии манжетки давление в ней повышают до уровня 10-15 мм/рт. столба ниже максимального. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако, иногда при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба. Симптом щипка: для выполнения этого симптома необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя), лучше на передней боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна — положительный симптом.

Молоточковый симптом: производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагии симптом считается положительным.

К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают: вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления (скорый или отсроченный) и исчезновения (стойкий или нестойкий), размеры (разлитой или неразлитой).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ

Для оценки подкожно-жирового слоя большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном развитии. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определяют толщину подкожно-жирового слоя в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек. Толщина складки у детей раннего возраста на груди 1,5-2,0см; на животе 2,0-2,5см; на бедре

3,0-4,0 см; на плече не менее 1,5см.

У детей более старшего возраста определяют сумму 4-х складок (над бицепсом, над трицепсом, под лопаткой, над пупартовой связкой) по центильным таблицам с оценкой коридора.

Для объективизации исследования толщину кожной складки надо измерять с помощью колипера.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожножирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиться отдельными небольшими участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться отечность подкожно-жирового слоя - склередема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на лице, веках, конечностях, общий отек — анасарка, локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить четырьмя пальцами правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получаются ямки, исчезающие постепенно, то это отек подкожно-жировой клетчатки, в том случае, если ямки исчезают сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямки не образуются.

Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательными пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавлении определяется ощущение вялости или дряблости.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Исследование периферических лимфатических узлов производят с помощью осмотра и пальпации.

Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.

Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, или далее вперед и вниз – затылочные, околоушные, подчелюстные (под углом нижней челюсти), подбородочный, передние шейные (по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), задние шейные (сзади грудино-ключично-сосковой мышцы), надключичные (в надключичных ямках), подключичные (в подключичных ямках), локтевые (желобке двуглавой мышцы у локтя и выше), подмышечные, торакальные (нижнего края большой грудной мышцы), паховые (в паховых областях) и подколенные (в подколенной ямке).

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочный, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. Подбородочный лимфатический узел пальпируется легкими движениями пальцев сзади вперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные узлы - необходимо вести пальцы как можно глубже подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого ребенка, огибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноименной с рукой ребенка) продольными сколь-

зящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis et medialis на уровне локтя и несколько выше. Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (единичные – до 3-х или множественные), величину (желательно в миллиметрах или сантиметрах), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные) подвижность, отношение к соседним узлам (прощупывается изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет) и, наконец, чувствительность при пальпации (болезнен или безболезненны). Необходимо также охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирого- ва-Вальдейера. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками, и язычные лимфатические узлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, сохранность структуры, наличие налетов. Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание, а, следовательно, и увеличение - аденоиды могут вызывать затруднение носового дыхания, ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на увеличение их, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врач).

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании мышечной системы необходимо определить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, а также объем и характер движений с учетом периода онтогенеза.

Масса мышц определяется путем осмотра и ощупывания мышц. Однако, в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, особенно у маленьких детей, степень развития мышц часто определить трудно.

Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно, судят о тонусе мышц. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите.

Объем и характер движений оценивается в соответствии с возрастом ре-

бенка, при наблюдении за ребенком в постели. В первые месяцы жизни движения некоординированы, атетозоподобны. После 4-5 мес. движения приобретают целеустремленный характер; сознательные движения грудного ребенка обычно симметричны.

Ограничение или невозможность пассивных движений могут быть связаны с повышением мышечного тонуса и поражением суставов. Увеличение объема пассивных движений – «разболтанность» суставов свидетельствуют о понижении мышечного тонуса.

В норме тонус и масса мышц на симметричных местах должны быть одинаковыми. Возможно повышение тонуса - гипертонус или понижение его - гипотонус.

Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка (в т.ч. «проба на тракцию»).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, пальпации и измерений.

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т. д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади, оценивая нарушение осанки, обращают внимание на уровень стояния плеч, симметричность нижних углов лопаток, равнозначность расстояния между позвоночником и лопаткам (справа и слева), симметричность треугольников талии (просвет, образованный туловищем и свободно свисающей рукой). Обязательно оценивают форму позвоночника. Важен и осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем—туловище (грудная клетка, позвоночник, верхние и нижние конечности).

Осмотром головы определяют величину и форму ее, однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой (смотри технику соматометрических исследований). Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).

При осмотре необходимо отмечать также форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может биквадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д.

Пальпаторно обследуются роднички, швы, а также плотность самих кос-

тей - обеими рукам: положив большие пальцы на лоб, ладони - на височные области средним и указательным пальцами обследуют теменные кости затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка, при чем измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае труднее решить, где кончается шов и где начинается родничок.

Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение.

Затем переходят к осмотру грудной клетки и, прежде всего, оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного «горба» (выпячивание грудной клетки в области сердца), грудь «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т.д.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка, при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической — он тупой, при астенической — острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук располагают ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных ребер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани - рахитические четки (они расположены несколько кнутри от срединно-ключичной линии).

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли нарушение осанки и искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза (последнее — всегда патология). При нарушении осанки одно плечо стоит выше другого, нижние углы лопаток расположены на разном уровне, расстояния между лопатками и позвоночником неодинаковые, треугольники талии не одинаковые (треугольник талии

– просвет образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей; пальпацией можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки), так как у детей всех возрастов имеется не-

которое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие: пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер особенно у детей первых месяцев жизни, укорочение конечности, Х- образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения ее. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом уровне измеряется окружность обоих суставов. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) как пассивных, так и активных.

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно, при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечность, точную локализацию болевых точек. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах.

Важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие, переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Общий осмотр начинают с лица, затем осматриваю грудную

клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни обратит внимание на наличие напряжения крыльев носа, пены изо рта.

Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника — периоральный цианоз.