metodika-obsledovaniya

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, на выбухание или втяжение межреберий, нападение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей, рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох или выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, груднобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсий грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке.

Подсчет числа дыханий производят незаметно для больного на глаз, либо рукой положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета числа дыханий не заметил.

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным. У недоношенных детей не редко наблюдается так, называемое периодическое дыхание: через каждые 10-15 минут регулярного дыхания возникает остановка дыхания (апноэ), длительностью 5-10 сек.

Патологическое периодическое дыхание характеризуется групповым ритмом, не редко чередующимся с апноэ или со вставочными периодическими вдохами. Дыхание, при котором в фазе диспноэ постепенно нарастает и снижается глубина дыхательных движений, а затем наступает пауза различной продолжительности, носит название – дыхание Чейн-Стокса.

Дыхание Биота характеризуется постоянной амплитудой дыхательных волн, чередованием дыхательных движений и продолжительных пауз, длительность которых может колебаться от нескольких секунд до 20-25.

Дыхание Куссмауля, или «большое дыхание», - своеобразное шумное медленное или учащенное глубокое дыхание с вовлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, без субъективных признаков ощущения удушья.

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания: руки кладут на исследуемые участки груди симметрично с двух сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпация применяется и для определения голосового дрожания при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят про-

изнести слова типа "раз-два-три", "сорок три", у маленьких пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией грудной клетки.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста удобнее всего перкутировать при лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на левой руке врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Детей-малюток лучше всего перкутировать, посадив на стол, старших детей перкутируют в положении стоя. При этом при перкуссии задней поверхности предлагают скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки отвести слегка в сторону.

Тяжело больных можно перкутировать в сидячем положении и в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела.

Устарших детей применяется посредственная перкуссия, у младших - непосредственная.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью, движениям в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся или по межреберьям, или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговых сустава.

При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается

влучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом суставе обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихая.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия. При этом палец ставится параллельно иско-

мой границе. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели выстукивают сверху, спускаясь вниз по межреберьям сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Затем определяем нижние границы левого легкого.

Устарших детей определяют подвижность легочного края. Для этого, оп-

ределив обычным способом нижнюю границу при спокойном дыхании, предлагают ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе. Подвижность легочных краев можно определить на всем протяжении легочных границ по основным линиям.

Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1)ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

2)глухой звук с различными оттенками от приглушенной до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области.

При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом соотношение вдоха и выдоха следующее - выдох составляет одну треть); б) везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха. При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах.

Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушивании здорового ребенка после 1-1,5 лет, но прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного линейным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).

Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому дыханию (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерно по всей поверхности).

При аускультации можно выслушивать и хрипы; различают; сухие (свистящие, жужжащие и т.п.) влажные (крупнопузырчатые встречаются только у

старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов; они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция прав бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов "кис-кис", "раз-два-три" или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделе легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей в педиат-

рии применяют модификацию пробы Штанге (вдох) – Генча (выдох). Ее про-

водят после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания на выдохе у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет - 16 сек., 7 лет - 26сек., 8 лет - 32 сек.. 9 лет - 34 сек., 10 лет - 37 сек., 11 лет - 39 сек., 12 лет - 42 сек. Штанге (вдох): 8

лет – 33сек., 9-10 лет – 37-40 сек., 11-12 лет – 40-48 сек., 13-14 лет – до 60 сек.

СИНДРОМЫ ПРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Клиническая дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, степень выраженности, которых определяет степень дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность (ДН) I степени – одышка, тахикардия при физической нагрузке;

ДН II степени – одышка, тахикардия в покое, резкое усиливающиеся при физической нагрузке. Небольшой цианоз губ вокруг рта, акроцианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий. Ребенок вялый, капризный.

ДН III степени – выражена одышка (до 80-100 дыханий в одну минуту) в покое. Может появиться дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Общий цианоз кожи, слизистых оболочек. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Ребенок вял, адинамичен или, наоборот, очень беспокоен. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги).

Бронхиолит – острое воспаление мельчайших бронхов, характеризующееся развитием острой ДН. Чаще у детей раннего возраста.

Плеврит – воспаление плевральных листков, нередко сопровождающееся накоплением выпота в плевральной полости. Частоте возникновения плевритов у детей раннего возраста способствуют анатомо-физиологические особенности плевры: густая сеть лимфатических сосудов, наличие синусов в плевральной полости при малой подвижности грудной клетки.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие отсутствия пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. У старших детей небольшое набухание шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает, уменьшается в вертикальном положении ре-

бенка.

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание локализуется в области грудины сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отметить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок у ребенка—периодическое ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенности у тучных детей, верхушечный толчок может быть невиден, он хорошо выявляется у детей астеников с плохо развитым подкожножировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Большое значение имеет

иосмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза, «барабанных палочек». Отеки могут быть

ив области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста) и в области крестца.

Пальпация. Прежде всего, методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Пульс на лучевой, артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны—большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии. Пульс на a.femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка; ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии изпод пупартовой связки.

Пульс на a.dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении, кисть

исследующего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 3-4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс — pulsus durus и мягкий—pulsus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами; проксимально расположённый палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс—pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс— pulsus vаcuus (наполнение меньше обычного).

По скорости подъема допуска пульсовой волны различают форму пульса путем умеренного сдавливания артерии обеими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий—pulsus celer (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый— pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Различают также два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса - это высокий пульс - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс—pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад).

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание - «кошачье мурлыкание», мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле, а иногда при большой интенсивности его шум трения перикарда.

Затем переходят к подробной характеристике верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы и высоты.

При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Поэтому за зону локализации верхушеч-

ного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой.

Необходимо отметить, что локализация верхушечного толчка не является постоянной и зависит не только от возраста (у грудных детей располагается выше), но и от положения больного и степени наполнения органов брюшной полости. В связи с этим необходимо определять толчок не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении. Площадь неизменного верхушечного толчка составляет до 2х2см. При патологии площадь увеличивается, толчок становится разлитым.

Сила верхушечного (или сердечного) толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. По величине этого давления различают толчок умеренной (средней) силы, ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при которой даже интенсивное давление пальцами не преодолевает сердечных сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный толчок. Высоту толчка определяют или визуально или совершенно свободной пальпацией без всякого надавливания.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральный пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсация аорты. Пульсация помогает выявить пастозность (отечность), которая сердечной декомпенсации отмечается в первую очередь на стопах и голенях.

Перкуссия. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного. Обязательные общие 'правила перкуссии границ сердца следующие:

1)перкуссия должна быть тихой или тишайшей;

2)палец-плессиметр располагается всегда параллельно искомой границе;

3)шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим (не превышать ширину пальца)

4)направление перкуторного удара всегда строго спереди назад;

5)искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

6)при описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т.д.), расстояние указывать в сантиметрах.

Различают посредственную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии см. в разделе «Перкуссия легких»).

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палецплессиметр ставят во 2 межреберье справа по среднеключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости

(или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границы - сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определения левой границы относительной тупости сердца, чтобы не захватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сигнальную перкуссию или ортоперкуссию.

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен быть все время направлен перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Для определения верхней границы относительной, тупости сердца; палецплессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой, стороны больного. Точки и порядок аускультации:

1.Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).

2.Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты).

3.Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии).

4.Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).

5.Точка СП. Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана). У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Некоторые правила аускультации:

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку, кроме того, обычно пауза между первым и вторым

тонами короче, чем между вторым и первым. I тон на верхушке, как правило более звучный, чем II, на основании сердца (легочной артерии и аорте) более звучный II тон;

в) при выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания (эпицентр или punctum maximum), проводимость, а также изменение его при перемене положения тела или при нагрузке;

Методика измерения артериального давления у детей. Для того чтобы измерить «условно базальное» давление необходимо обеспечить спокойный отдых детей не менее чем на 15 минут до начала измерения.

1.Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Ширина ее для новорожденных должна быть от 2,5 до 4 см, длина 5-10 см, для грудных детей—6-8 и 12-13 см, для дошкольников—9-10 и 17-22 см соответственно. Для школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см. Следует помнить, что использование большой манжеты дает показатели ниже истинных, а маленькой, не соответствующей размерам плеча завышает результаты измерений.

2.Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась на проекцию плечевой артерии.

3.Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

4.Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2 мм/с, что позволит обеспечить точность измерения АД 2 мм рт. ст.

5.За уровень систолического АД принимается показатель, при котором появляется второй регулярный тон Короткова, за диастолическое — момент отсутствия второго регуляторного тона, т.е. пятая фаза тона Короткова. При этом выполняется округление показателей до ближайшего снизу четного значения шкалы.

6.В расчет принимаются результаты повторных измерений. Определение АД выполняется трижды с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты и записи результата. Лучше не принимать в расчет значения

первого измерения и опираться на средние арифметические показатели второго и третьего.

Оценка показателей артериального давления осуществляется по цен-

тильным таблицам. Таблицы представлены для каждого из трех соматотипов мальчиков и девочек. Это связано с тем, что оценку артериального давления у детей школьного возраста правомочно проводить только с учетом основных антропометрических данных ребенка. Ориентация на соматотип позволяет просто и объективно учесть эти явления.

Для ориентировочного расчета систолического артериального давления используется формула 70+2n, где n - число месяцев для детей до года. Для детей старшего возраста используется формула 100+n, где n - число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у де-

тей.

Диастолическое давление составляет от 1/2 до 2/3 от систолического. При измерении артериального давления на нижних конечностях манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку (положение ребенка - лежа на животе). Цифры артериального давления выше на 20-30 мм рт. столба относительно цифр, полученных при измерении артериального давления на плечевой артерии.

Техника проведения функциональных проб. Ортостатическая проба. Ребе-

нок не менее чем в течение 5-10 минут находится горизонтальном положении. У него измеряют артериальное давление и пульс; затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса и величиной артериального давления судят о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Проба имеет только ориентировочный характер. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс, обычно слегка учащается, а артериальное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба.

Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Ш а л к о в у. У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхания, артериальное давление. По формуле Эрлангера-Гукера определяется минутный объем крови, минутный объем крови равен пульсовому давлению (разницей между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки.

Первая нагрузка ребенку, находящемуся на постельном режиме - предлагается 3 раза перейти из положения «лежа», в положение «сидя» и обратно;

вторая нагрузка — то же, но 5 раз; третья нагрузка — то же, но 10 раз;

четвертая нагрузка — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 сек;

пятая нагрузка — то же, но 10 приседаний за 20 сек; шестая нагрузка — тоже, но 20 приседаний за 30 сек.

Первая, вторая и третье нагрузки назначаются больным детям, находящимся на постельном режиме, при полупостельном режиме назначаются четвертая, пятая и шестая. Каждая следующая нагрузка назначается только тогда, когда на предыдущую нагрузку был адекватный ответ. Сразу после нагрузки, через 3 и 5 минут повторяются измерения частоты пульса, дыхания, артериального давления и минутного объема. Полученные результаты оцениваются.

Форма записи функциональной пробы