[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

22

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.14.Техника

применения аппарата.

нии на единицу площади, при котором это

оболочка нижней челюсти отвечает на

погружение

произошло.

Возможность

давление более выраженной болевой ре-

получения точных данных объясняется тем,

акцией, чем при равных прочих условиях

что площадь валика постоянна и равна 12

верхней челюсти (Воронов А.П., 1964).

мм2, а сила, развиваемая пружиной, также

Е.С.Ирошниковой (1968) был скон-

известна

и,

кроме

того,

может

струирован специальный прибор — эсте-

регулироваться

путем

перемещения

зиометр — для определения порога боле-

гильзы. Таким образом, прибор позволяет в

вой чувствительности слизистой оболочки

широком

диапазоне менять

нажимное

протезного ложа. Сравнительный анализ

усилие

при

различной

податливости

позволил

выявить

неодинаковую

слизистой оболочки.

чувствительность слизистой

оболочки на

В отсутствие аппаратов степень подат-

различных участках челюсти (рис. 1.15).

ливости слизистой оболочки определяют с

Так, слизистая оболочка верхней челюсти

помощью пальцевой пробы.

на вестибулярной поверхности более

чувствительна к боли, чем на оральной.

1.2.2. Болевая чувствительность

Порог болевой чувствительности слизистой

При оценке

болевой

чувствительности

оболочки на вестибулярной поверхности в

необходимо учитывать,

что слизистая

зоне 6|6 зубов равен 44 г/мм2, а на

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

23

оральной — 75 г/мм2. На нижней челюсти

порог болевой чувствительности с ве-

стибулярной стороны в области 6J6 зубов

равен 36 г/мм2, с оральной — 41 г/мм2.

Наибольшая

чувствительность

слизистой

оболочки к боли (20 г/мм2) с вести-

булярной стороны наблюдается в области

2|2 зубов. Эти данные необходимо

учитывать

при планировании

размеров

базисов съемных протезов.

Приведенные данные отражают осо-

бенности строения и топографии от-

Рис. 1.16. Разрез челюстно-линевой области

дельных

участков

слизистой

оболочки

во фронтальной плоскости.

полости рта, взаимодействующих с про-

тезными базисами. Цельное представление

ницы, а также в области дна полости рта

об архитектонике

слизистой

оболочки

щелевидное пространство между альвео-

можно получить, лишь рассмотрев ее части

лярными отростками и слизистой обо-

в их единстве, которое обусловливает

лочкой щек и языка приобретает сложный

своеобразие

слизистой оболочки и

рельеф. Все пространство, в котором ранее

определяет, в конечном счете, форму

находились утраченные зубы, заполнено

зубных протезов. Такое представление

мягкими тканями, а слизистые оболочки

можно получить, изучив рисунок 1.16. При

щеки и языка почти соприкасаются друг с

этом следует обратить внимание на те

другом.

Это

имеет

не

только

пространства полости рта, в которых

теоретическое, но и практическое значение

обычно располагаются зубные протезы.

при конструировании базисов и зубных

Альвеолярные отростки верхней и нижней

рядов

в

съемных

протезах.

Это

челюстей на срезе имеют характерную

межмышечное пространство

—

тот

форму — две сферические поверхности,

участок, где нужно расставлять ис-

обращенные друг к другу.

кусственные зубы.

Слизистая оболочка щек и языка в

При

определении границ

протезов

значительной мере повторяет конфи-

важное

значение

имеет

разграничение

гурацию скатов альвеолярных отростков,

таких понятий, как нейтральная и кла-

но неплотно прилегает к ним. В области

панная зоны. Нейтральной зоной называют

свода преддверия, его нижней гра-

границу между подвижной и неподвижной

слизистой оболочкой. Многие

Рис. 1.17. Переходная складка при полном

отсутствии

—

зубов: /

активно-

26

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

минированных шприцев. Нередки случаи

применяются ИФА, РА, РСК, РИГА, им-

кандидоза в результате половых контактов.

муноэлектрофорез. Основные исследо-

Эндогенное

инфицирование

наиболее

вания — ИФА, ПЦР, посевы.

часто отмечается у больных ВИЧ-ин-

Клиническая картина. Кандидоз полости

фекцией (примерно у половины больных).

рта (стоматит) чаще встречается у детей

Инкубационный период при экзогенном

грудного возраста, реже — у взрослых.

заражении — 2—5 дней.

Начинается он с гиперемии и отечности

Основные клинические признаки по-

десен, слизистой оболочки щек, языка, неба

лиморфны. Встречается кандидоз полости

и миндалин. Затем на этом фоне

рта у новорожденных и лиц с иммуно-

появляются

налеты

белого

цвета,

депрессией, кандидозный вульвовагинит (в

достигающие размера булавочной головки.

период беременности при диабете). Одной

Сливаясь, они образуют налет в виде

из распространенных

форм

кандидоза

блестящей пленки белого цвета, которая

является поражение

слизистой оболочки

легко удаляется без повреждения подле-

полости рта в виде пленчатого, с трудом

жащей слизистой оболочки. При хрони-

отделяемого налета и диффузной эритемы.

ческом течении заболевания гиперемия и

Воспалительный

процесс

может

отек выражены меньше, а налеты ста-

распространяться на пищевод, желудок,

новятся толстыми и грубыми, плотно

тонкую кишку.

прилежат к слизистой оболочке, при их

Хронический

гранулематозный

кан-

удалении остаются эрозии. Язык покры-

дидоз кожи и слизистых оболочек харак-

вается неровными бороздами, на дне ко-

теризуется инфильтратами, преимущест-

торых обнаруживается налет белого цвета.

венно в области лица и волосистой части

Во рту отмечаются сухость, жжение (рис.

головы, которые затем покрываются се-

2.1).

розно-кровянистыми корочками, про-

Кандидозный хейлит

характеризуется

низанными мицелием.

отечностью

и

синюшностью

красной

Кандидозная

септицемия

выражается

каймы

губ,

пластинчатым шелушением

внезапным подъемом температуры тела до

(чешуйки с приподнятыми краями). Бес-

39—40°С (возможны лихорадочные волны,

покоят жжение и боль. Течение хрониче-

повторяющиеся 1—2 раза в сутки) и

ское, рецидивирующее.

явлениями тяжелой интоксикации.

Хронический генерализованный (гра-

Лабораторная

диагностика основана на

нулематозный) кандидоз развивается у

микроскопическом

обнаружении

воз-

детей. Процесс начинается со слизистой

будителя в асептических жидкостях,

оболочки полости рта, затем в него

пунктатах закрытых полостей и биопта-тах;

вовлекаются губы, ногтевые валики и

выявлении

антигенов

возбудителя

в

ногти, волосистая часть головы, половые

сыворотке крови; концентрации гриба во

органы

и

т.д.

Инфильтрированные

второй порции мочи 104/мл и более;

эритематозно-сквамозные очаги сочета-

повторное выделение одного и того же

ются с узелками синюшно-коричневого

вида гриба с открытой пораженной по-

цвета. Возможно развитие кандидозной

верхности, выявлении нитчатой формы

пневмонии, поражение почек, глаз, сердца

гриба. Культуры из патологического ма-

с летальным исходом.

териала получают на агаре Сабуро или

Диагностика

основывается

на

данных

сусло-агаре при 20 и 37°С. Из серологи-

клинической картины, результатах мик-

ческих методов в диагностике кандидоза

роскопического

исследования

патологи-

ческого материала (обнаружение элементов

почкующихся дрожжеподобных

Глава 2. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта

27

грибов), посевов, серологических иссле-

При неэффективности лечения флу-

дований, ПЦР (ДНК-диагностика).

коназолом показано увеличение его дозы в

Лечение:

2 раза или пероральное применение ит-

• антимикотики

местного

действия

раконазола в дозе 200—400 мг/сут. Амфо-

(нистатин,

леворин,

натамицин,

терицин В (суспензия 100 мг/мл) по 1 мл 4

клотримазол);

раза в сутки может быть эффективным при

•

флуконазол per os;

устойчивости возбудителя к итрако-назолу.

•

итраконазол per os;

Внутривенное введение амфотерицина В

•

кетоконазол per os;

в дозе 0,3 мг/кг/сут. рекомендуется только

•

амфотерицин В per os и внутривенно.

при рефракторном к другим антимико-

При

впервые возникшем

кандидозе

тикам кандидозе полости рта, глотки.

полости рта, глотки можно использовать

Важным

условием

успешного

лечения

антимикотики местного действия: нистатин

является

устранение

или

снижение

(суспензия 100 000 ЕД/мл по 5-10 мл 4 раза

выраженности факторов риска (например,

в сутки), леворин (суспензия 20 000 ЕД/мл

тщательная дезинфекция зубных протезов).

по 10-20 мл 3-4 раза в сутки), натамицин

Для предотвращения рецидивов можно

(2,5% суспензия по 1 мл 4—6 раза в сутки),

использовать

поддерживающую

про-

клотримазол (1% раствор по 1 мл 4 раза в

тивогрибковую

терапию

препаратами

сутки) или амфотерицин В (суспензия 100

местного или системного действия. Про-

мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки).

тиворецидивное лечение должно ис-

Продолжительность

лечения

обычно

пользоваться только при часто повторя-

составляет 7— 14 дней.

ющихся и осложненных рецидивах в связи

Пероральный флуконазол (100 мг/сут. в

с опасностью

развития устойчивости

течение 7—14 дней) в равной мере эф-

возбудителя к противогрибковым препа-

фективен, а по данным некоторых иссле-

ратам.

дований

превосходит

неабсорбируемые

Критерии завершения лечения: исчез-

антимикотики. Кетоконазол и итраконазол

новение клинических признаков заболе-

в капсулах менее эффективны вследствие

вания и эрадикация возбудителя.

нестабильной абсорбции.

28

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

2.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ФИБР0МАТ03

2.3. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

При наличии травматического фибро-

Красный плоский лишай — хроническое

матоза, который, как правило, возникает в

заболевание,

характеризующееся

результате травмы краем протеза слизистой

мономорфными

высыпаниями папул на

оболочки или переходной складки и

коже и видимых слизистых оболочках,

отсутствия коррекций, поступают сле-

часто на слизистой оболочке рта и красной

дующим образом. Сначала у больного

кайме губ.

необходимо изъять протез, вследствие

Этиология. В основе развития заболе-

пользования которым возникли фибромы. В

вания лежат нарушения иммуннометабо-

крайнем случае, следует произвести

лических процессов, возникающих под

обширную коррекцию последнего, чтобы

влиянием эндо- и экзогенных факторов.

край протеза не касался фибромы. Затем

Предрасполагающие факторы: возраст

пациенту предлагают массировать данный

40—60 лет (чаще женщины), семейная

участок (размеры фибромы при этом

предрасположенность по аутосо-мно-

значительно уменьшаются) и через 2—3

доминантному типу наследования, стресс,

нед. можно провести иссечение фибромы

заболевания желудочно-кишечного тракта,

(рис. 2.2), а через 2 нед. изготовить новый

сахарный диабет, травмы слизистой

протез с объемным краем или с мягкой

оболочки рта.

подкладкой, которая не травмировала бы

Клинические

проявления. Мономорфная

данный участок слизистой оболочки.

сыпь (плоские полигональные с блестящей

Возможен и другой вариант. При нали-

поверхностью и с центральным запа-

чии фибромы снимают оттиск, отливают

дением папулы розовато-фиолетового

модель и шпателем или фрезой сошлифо-

цвета, диаметром 2—3 мм). Папулы могут

вывают на гипсе фибромы. После этого

сливаться, образуя бляшки, на поверхности

изготавливают новый протез с объемным

с мелкими чешуйками. Характерен

краем или мягкой подкладкой и накла-

симптом Уикхема (при смазывании папул

дывают на челюсть непосредственно после

растительным маслом отмечаются белова-

оперативного вмешательства

по поводу

тые точки и переплетающиеся в виде пау-

удаления фибромы. В данном случае

тины полосы, просвечивающие через ро-

раневая поверхность слизистой оболочки

говой слой). Характерен зуд. При разру-

будет формироваться по краю вновь изго-

шении очагов стойкая гиперпигментация.

товленного протеза.

Локализация: сгибательные поверхности

предплечий, лучезапястные суставы,

Глава 2. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта

29

внутренняя поверхность бедер, разгиба-

заболевания, применяют водные и мас-

тельная поверхность голени, паховые и

ляные взвеси, кремы и мази с кортико-

подмышечные области, слизистая оболочка

стероидами. Показаны физиотерапевти-

рта (рис. 2.3).

ческие методы и гипноз.

Диагноз. Характерный цвет высыпаний,

полигональная форма, пупкообраз-ное

2.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ

вдавление в центре папул, сетка Уик-хема.

Лейкоплакия —

ороговение

слизистой

Дифференциальный диагноз. Лейкопла-

оболочки полости рта или красной каймы

кия (имеется ороговение в виде сплошной

губ, сопровождающееся воспалением;

бляшки сероватого цвета, нет рисунчатого

возникает, как правило, в ответ на

поражения).

хроническое экзогенное раздражение (см.

Лечение. Главная задача — обнаружить и

рис. 2.4). Определенную роль в патогенезе

устранить

лекарственные

препараты и

лейкоплакии играют эндогенные факторы,

химические

вещества,

вызывающие

но более важны внешние (механические,

патологическую реакцию организма. Не-

термические, химические) раздражающие

обходимо

тщательное

обследование

факторы, особенно при их сочетании.

больных (в первую очередь, желудочно-

Первостепенное

значение

имеет

кишечный тракт, показатели сахара крови,

воздействие горячего табачного дыма,

нервно-психический статус) для выявления

который вызывает увеличение ядер клеток,

у них заболеваний внутренних органов.

размеров клеток эпителия и раннее его

Проводят санацию полости рта. При всех

ороговение. При локализации лейкоплакии

формах назначают антигиста-минные,

на красной кайме губ большое значение в

седативные препараты, витамины группы

ее возникновении придается хронической

В, препараты кальция. В тяжелых случаях

травме мундштуком, папиросой или

используют антибиотики широкого спектра

сигаретой (давление), систематическому

действия, противомалярийные препараты

прижиганию

губы

при

докуривании

(хингамин и его производные). Полезным

сигареты

до

конца,

а

также

может оказаться системный короткий курс

неблагоприятным

метеорологическим

кортико-стероидов. Наружно, особенно в

условиям, в первую очередь инсоляции.

начале

Хотя лейкоплакия развивается не только у

курящих, курение часто играет

30

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 2.4. Лейкоплакия.

значительную

этиологическую

роль

в

располагаются

на

вершине

небольших

развитии этой патологии. Исследования

узелков полушаровидной формы. Заболе-

показали, что от 72 до 99% больных

вание особенно часто встречается у много

лейкоплакией

злоупотребляли

курением.

курящих, а также у курящих трубки или

Несмотря на то, что лейкоплакия считается

папиросы. Основной причиной заболевания

доброкачественным

заболеванием

и

является воздействие смол и высокой

обычно самостоятельно регрессирует

по

температуры, а не никотина. В отличие от

мере устранения вредных агентов, у 6—

других форм лейкоплакии это заболевание

10% больных наблюдается злокачественная

быстро проходит, в течение примерно 2

трансформация

поражений,

т.е.

нед. после прекращения курения. Теоре-

лейкоплакия рассматривается как пред-

тически возможно озлокачествление ЛКТ,

раковое заболевание.

впрочем, как и любого процесса, сопро-

вождающегося значительной гиперплазией

2.4.1. Лейкоплакия курильщиков

эпителия, возникающего под влиянием

Таппейнера (ЛКТ)

курения.

Это заболевание является разновиднос-

В различных учебниках указывается, что

тью лейкоплакии слизистой оболочки по-

ортопедическое

лечение

больных с

лости рта. Возникает оно на слизистой

хроническими

заболеваниями слизистой

оболочке твердого неба, причем исключи-

оболочки

полости

рта

необходимо

тельно у курящих (не случайно среди си-

проводить после терапевтического изле-

нонимов встречаются «никотиновый лей-

чения этих заболеваний. Однако практика

кокератоз неба», «никотиновый стоматит»,

показывает, что эти болезни не всегда

«небо курильщика»). Слизистая оболочка

поддаются лечению. Поэтому мы считаем,

твердого неба, а иногда и примыкающего к

что таким больным можно изготавливать

ней отдела мягкого неба, представляется

полные съемные протезы в стадии

слегка ороговевшей, серовато-белой, часто

ремиссии.

складчатой. На этом фоне становятся

Протезы должны быть гладкими, хо-

хорошо заметными красные точки —

рошо отполированными, края не острыми,

зияющие устья выводных протоков мелких

простановка зубов с перекрытием, чтобы

слюнных желез. При резко выраженном

больной не прикусывал щеки или язык.

процессе эти красные точки

Кроме того, протезы как на верх-