Классификация

Разработано множество классификаций А. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, его способностью к регенерации и компенсации анемического состояния различают следующие формы А.: гиперрегенераторную, регенераторную (при острой кровопотере, гемолизе), гипорегенераторную (при хронической кровопотере), пшопластическую, апластическую (при панмиелофтизе), диспластическую или дизэритропоэтическую [при B₁₂-(фолиево)дефицитных состояниях, врожденном многоядерном эритробластозе].

*Анемия гиперрегенераторная

Анемия гиперрегенераторная возникает вследствие разрушения или потери большого количества эритроцитов и характеризуется увеличением в периферической крови содержания ретикулоцитов, отражающих нормальные компенсаторные возможности костного мозга; эти анемии, как правило, нормохромные нормоцитарные.

Варианты:

острое кровотечение

гемолиз эритроцитов.

*Анемия регенеративная.  свойственно большое количество ретикулоцитов, а также уменьшение количества эритроцитов и их разрушение.

*А. гипорегенераторная. По существу гипорегенераторная анемия представляет собой биологический вариант любой анемии. Чаще всего она возникает как конечная стадия развития хронической постгеморрагической или аутоагрессивной гемолитической анемии при многолетней длительности процесса, а также в связи с общей интоксикацией (азотемией и пр.), кахексией (раковой, раневой, общей интоксикацией — алиментарной и пр.) и истощением необходимых для построения эритроцитов субстанций — железа, белков, витаминов, микроэлементов.

*А….

По классификации, предложенной Г. А. Алексеевым, различают три основные группы анемий: А. вследствие кровопотерь — постгеморрагические; А. вследствие нарушенного кровообразования; А. вследствие повышенного кроворазрушения — гемолитические. Различают также острую и хрон. А.

Этиология

В зависимости от типа анемии этиологические факторы могут достаточно сильно различаться.

одностороннее питание (преобладание молочных продуктов)

недостаток витаминов

нерегулярный приём пищи

перенесённые острые респираторные заболевания, детские инфекции

глистные инвазии.

20. Постгеморрагическая анемия - это состояние потери крови, чаще всего посттравматическое. Гемоглобин - это самый важный элемент в крови человека. Он переносит кислород по всему телу, ко всем органам.

Кровотечения различного направления приводят к тому, что большое количество крови теряется за один раз, и жизнь человека находится в опасности. Состояние после серьезной травмы называется острой геморрагической анемией. Существует два вида постгеморрагической анемии: хроническая и острая. Острая появляется после масштабных кровотечений, а хроническая фиксируется, когда кровотечение у пациента присутствует длительное время и проходит незаметно для человека. Это бывает очень редко, однако случается, например, при хронической язве желудка или геморрагических заболеваниях. К таким заболеваниям относятся: лейкозы различного происхождения; травмы, сложные переломы; меноррагии у женщин; желудочные кровотечения; кровотечения в легких; коагулопатии; тромбоцитопатии; синдром ДВС.

21. Железодефицитные анемии — самая час­тая группа гипохромных анемий. Практическому вра­чу любой специальности из всех заболеваний системы крови приходится чаще встречаться с железодефицит­ными анемиями. Анемии, связанные с дефицитом же­леза, — широко распространенные заболевания, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и депо. В результате этого на­рушается образование гемоглобина, возникают гипо­хромная анемия и трофические расстройства в тканях. Развитию анемии предшествует период латентного де­фицита железа в организме.

Наиболее частой причиной железодефи­цитной анемии являются кровопотери. Основное зна­чение в развитии малокровия имеют длительные по­стоянные, хотя и незначительные кровопотери. Речь идет чаще всего о том, что количество теряемого из организма железа превышает количество железа, кото­рое человек может получить с пищей.

Как уже указывалось, возможность физиологиче­ского всасывания железа из пищи ограничена. Обыч­ный рацион мужчин (3000ккал) содержит 18мг же­леза, из которых может всосаться 6—7%,т. е. 1—1,5мг. Рацион женщин составляет 2000—2500ккал, т. е. 12—15мг железа, из которых всасывается 1—1,3мг, но при повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимально 2мг.

Следовательно, дефицит железа в организме разви­вается при состояниях, при которых за сутки теряется количество железа, превышающее 2мг.

Физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи не пре­вышают 1мг, поэтому при нормальном содержании железа в рационе, нормальном питании, нормальном кишечном всасывании, при отсутствии кровопотери из желудочно-кишечного тракта, из мочевой системы, из носа у мужчин не должен развиваться дефицит железа.

У женщин имеются те же расходы железа, что и у муж­чин, но к этому прибавляются потери железа с кровью во время менструаций и потери железа в период бере­менностей, родов и лактации. В связи с этим у женщин очень часто потребности в железе превышают возмож­ности всасывания железа из пищи. Это и является наиболее частой причиной железодефицитных анемий.

Выше указано, что 10—25%женщин, которые счи­тают себя практически здоровыми, за время менструа­ции теряют более 40мг железа; у 5%потеря крови за цикл превышает 90мл (45мг железа). Женщины, жалующиеся на большие кровопотери, теряют около100—500мл крови (50—250мг железа). Суточная потребность в железе у женщин, теряющих 30—40мл крови за менструацию, —1,5—1,7мг. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потреб­ность в железе у женщин возрастает до 2,5—3мг в сутки, однако такое количество железа не может всо­саться даже при значительном его содержании в пище. Из этого количества фактически всасывается за сутки1,8—2мг, а 0,5—1мг не удается пополнить поступле­нием в организм железа. За месяц, таким образом, ос­тается дефицит в 15—20мг. В течение года этот дефи­цит увеличивается до 180—240мг, а в течение 10лет возрастает до 1,8—2,4г. Даже при меньшей степени кровопотери может возникнуть дисбаланс между по­требностью в железе и его поступлением в организм. В случае обильных, но недлительных менструальных кровопотерь, продолжающихся не более 3—4дней, по­теря крови может превысить 60мл (30мг).В этих слу­чаях дефицит железа может развиться за более длин­ный промежуток. 50—60мг железа могут быть потеря­ны без восполнения за год, т. е. 600мг за 10лет и 1,8г за 30лет жизни. Следовательно, к возрасту 42—45лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа, при этом ни врачу-гинекологу, ни. врачу-терапевту не удается выявить патологии в продолжительности и да­же интенсивности менструальных кровопотерь, так как сама женщина рассматривает такие кровопотери как нормальные.

Большое значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беремен­ность и лактация без предшествующего дефицита же­леза, как правило, не приводят к существенному опу­стошению запасов железа 6организме Женщины, одна­ко уже вторая беременность, наступившая в короткий срок после первой, или первая беременность на фоне предшествующего скрытого дефицита железа приво­дит к существенному недостатку железа в организме. Дефицит железа не может не развиться у женщины, имеющей более 4детей, так как при каждой беремен­ности, родах, лактации женщина теряет из организма не менее 700—800мг железа. Суточная потребность в железе у женщин в период беременности нередко воз­растает до 3,5мг, хотя реально из пищи может всосать­ся не более 2—2,5мг. Следовательно, при каждой бе­ременности развивается некоторый дефицит железа; он может быть в дальнейшем ликвидирован (без спе­циального лечения) лишь в случае достаточно хороше­го питания, при отсутствии обильных и длительных менструальных кровопотерь и в случае, если последую­щая беременность будет не ранее чем через 4—5лет. Понятно поэтому, что железодефицитные анемии чрез­вычайно широко распространены среди женщин.

Кроме менструальных кровопотерь, большое значе­ние в патогенезе железодефицитной анемии придается кровопотерям из желудочно-кишечного тракта. Именно эти кровопотери оказываются самой частой причиной дефицита железа у мужчин; у женщин это вторая по частоте причина дефицита железа. Такие кровопотери могут быть следствием язвы желудка или двенадцати­перстной кишки, опухолей желудка или кишечни­ка, дивертикулов различной локализации, глистной инвазии, эрозий слизистой оболочки желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Хотя кровопотери из мочевых путей редко приводят к развитию железодефицитной анемии, следует пом­нить, что постоянная потеря эритроцитов с мочой не может не приводить к дефициту железа. В такой же мере это относится к потере железа с мочой не в соста­ве эритроцитарного гемоглобина, а при гемоглобинурии и особенно при гемосидеринурии у больных бо­лезнью Маркиафавы — Микели или гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.

Постоянные носовые кровотечения, наблюдающие­ся при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера), как правило, приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии.

В настоящее время опубликованы многочисленные работы о железодефицитных анемиях у доноров, посто­янно сдающих кровь.

Все указанные выше состояния можно охарактери­зовать как хронические постгеморрагические железо­дефицитные анемии, обусловленные наружной потерей крови. Значительно реже встречаются железодефицит­ные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации же­леза: при изолированном легочном сидерозе; при гломических опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей утилизации железа; при эндометриозе, который не связан с полостью матки.

Раньше большое значение в развитии железодефи­цитной анемии придавалось нарушению желудочной секреции; считалось, что атрофический гастрит с ахи­лией является самой частой причиной железодефицит­ной анемии. До настоящего времени во многих руко­водствах по терапии выделяют гастрогенную железо­дефицитную анемию. Тем не менее ахилия может лишь способствовать развитию железодефицитной анемии при наличии значительных потребностей железа в ор­ганизме. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Как уже ука­зывалось, соляная кислота значительно усиливает вса­сывание трехвалентного железа, незначительно усили­вает всасывание двухвалентного железа и практически не оказывает влияния на всасывание железа, входяще­го в состав гема. По данным В. Н. Петрова и М. М. Щербы (1975),всасывание железа у больных атрофическим гастритом и ахилией составляет в сред­нем 7,1 ±1,5%при норме 8,3 ±1,1%.

22. Мегалобластные анемии объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге. Независимо от этиологии у больных выявляют гиперхромную анемию с характерными изменениями морфологии эритроцитов — эритроциты овальной формы, крупные (до 12—14 мкм и более). Встречаются эритроциты с базофильной пунктацией цитоплазмы, во многих из них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли — остатки ядерного хроматина, кольца Кебота — остатки ядерной оболочки, имеющие вид колечка; пылинки Вейденрейха — остатки ядерного вещества). Количество ретикулоцитов снижено. Наряду с анемией возможны лейконейтро- и тромбоцитопения, типично появление полисигментированных нейтрофилов. В костномозговом пунктате число миелокариоцитов повышено, выражена гиперплазия эритроидного ростка, лейкоцитарно-эритроцитарное соотношение равно 1:1, 1:2 (в норме 3—4:1). Клетки эритроидного ростка в основном представлены мегалобластами, имеющими более крупные размеры, чем нормальные эритрокариоциты, и своеобразную морфологию ядра. Ядро располагается эксцентрично, имеет нежно-сетчатую структуру. Возможно наличие клеток с дегенеративно-измененными ядрами (в виде трефового туза, тутовой ягоды и других). Отмечается асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы; для цитоплазмы характерна более ранняя гемоглобинизация, то есть диссоциация между степенью зрелости ядра и цитоплазмы: молодое ядро и относительно зрелая цитоплазма. Выявляют задержку созревания гранулоцитов, наличие гигантских метамиелоцитов с крупным ядром и базофильной цитоплазмой, палочкоядерных и полисегментированых нейтрофилов (с 6-10 сегментами). Число мегакариоцитов нормальное или снижено; характерно наличие гигантских форм мегакариоцитов, отшнуровывание тромбоцитов менее выражено. Анемия у больных обусловлена неэффективным эритропоэзом и укорочением длительности жизни эритроцитов, что подтверждается повышенным содержанием эритрокариоцитов в костном мозге при сниженном количестве ретикулоцитов в периферической крови. Типичен экстрамедуллярный гемолиз эритроцитов — длительность жизни эритроцитов снижена в 2-3 раза по сравнению с нормой, билирубинемия.

Также имеются неэффективный гранулоцитопозз и тромбоцитопоэз. Таким образом, для мегалобластных анемий характерно изменение всех трех ростков кроветворения. Клинические проявления мегалобластных анемий включают триаду признаков: анемический синдром, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, неврологическую симптоматику. Мегалобластные анемии могут встречаться при целом ряде состояний, но у детей в большинстве случаев они обусловлены наследственным или приобретенным дефицитом витамина В)2 или фолиевой кислоты, возможен сочетанный дефицит этих факторов. Причины мегалобластоза приведены в табл. 22.  Причины мегалобластоза [Lanzkowsky Р., 2000, с изменениями] I.Дефицит витамина В|Г II.дефицит фолиевой кислоты. III.Другие. 1. Врожденные нарушения синтеза ДНК: 1)оротовая ацндурия; 2) тиаминзависнмая мегалобластная анемия; 3) врожденная семейная мегалобластная анемия, требующая массивных доз витамина В12 и фолиевой кислоты; 4) ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией; 5) синдром Леша —Нихена. 2. Приобретенные дефекты синтеза ДНК: 1)заболевания печени; 2)сидероахрестические анемии; 3) лейкоз, особенно острый миелобластный; 4) апластические анемии (конституциональная, приобретенные); 5) эритролейкоз (синдром Ди Гульельмо); 6) рефрактерная мегалобластная анемия. 3.Мегалобластоз, индуцированный лекарственными средствами: 1) противосудорожные: фенитоин (дилантин, эпанутин), примидон (мизолин), барбитураты (фенобарбитал, туинал, фенилметилбарбитуровая кислота); 2) антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, тиогуанин, пириметамин (дараприм), гомофолиевая кислота, 5-флюороурацил, антагонисты витамина В)2, цитозин арабинозид, гидроксимочевина, нрокарбазин; 3)противотуберкулезные: парааминосалициловая кислота (ПАСК), пиразинамид, циклосерин; 4)антибактериальные: нитрофурантоин, триметоприм; 5) противовирусные: зидовудин, ацикловир; 6)другие: триамтерен, циклофосфамид, фенилбутазон, мышьяк, закись азота.

24. Гемолиз представляет собой разрушение структурной оболочки эритроцитов, что приводит к выходу гемоглобина, содержащегося в клетке, в плазму крови.

 В этом случае образуется так называемая "лаковая кровь", прозрачная красная жидкость. Сами клетки - эритроциты разрушаются специфическим веществом, которое называется гемолизином, в качестве которого может являться как антитело, так и бактериальный токсин. Виды гемолиза выделяют по различным критериям.

Различают следующие виды гемолиза.

По способу образования:

1. Естественный (то есть нормальный, физиологический) гемолиз.

Он происходит в организме непрерывно, заключается в разрушении клеток по завершении жизненного цикла эритроцитов, продолжительность которого составляет приблизительно 120-130 суток.

2. Осмотический гемолиз.

Данный вид гемолиза возникает в гипотонической среде и запускается специфическими  веществами, которые разрушают оболочку эритроцитов.

3. Температурный (термический) гемолиз.

Возникает при замораживании и размораживании крови, причина которого - разрушения эритроцитов кристалликами льда.

4. Биологический гемолиз.

Проявляется при воздействии на организм различных насекомых, микроорганизмов, а ткже при переливании несовместимой крови.

5. Механический гемолиз

Часто происходит при сильном механическом воздействии на кровь, результатом чего является травматизация оболочки эритроцитов.

  В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, выделяют и такие виды гемолиза: внутрисосудистый и внесосудистый (то есть, внутриклеточный гемолиз).

   При внутрисосудистом виде гемолиза эритроциты подвергаются разрушению в процессе циркуляции крови. Такой гемолиз наблюдается при гемолитической анемии, при аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной холодовой агглютининовой болезни, пароксизмальной ночной гемоглобинурии,  а также после отравления различными гемолитическими ядами.

   Внутриклеточный гемолиз происходит внутри клеток системы макрофагов (внутри печени, костного мозга, селезенке) и проявляется при наследственном микросфероцитозе, талассемии, аутоиммунной анемии. Довольно часто он сопровождается увеличением селезенки и печени. Нередко увеличение степени гемолиза (гемолитический криз) является причиной гемолитических анемий.

   Также гемолиз может быть вызван и искусственным путем, например, в процессе каких-либо лабораторных исследований, а также наследственными и различными приобретенными факторами, среди которых особенно часто - это воздействие инфекционных агентов, кислот, различных соединений тяжелых металлов,  при наличии факта механического повреждения эритроцита, его облочки, при отравлении различными ядами, при недоброкачественном переливании крови.

25. Гемолитические анемии - большая гетерогенная группа анемий, возникающая в результате патологического преждевременного разрушения эритроцитов в кровеносных сосудах или в клетках ретикулогистиоцитарной системы, причем разрушение эритроцитов преобладает над их образованием. Появление патологического гемолиза связано с наследственным или приобретенными изменениями строения и функции самих эритроцитов или с воздействием на нормальные эритроциты каких-то внешних факторов, которые вызывают их разрушение.

Гемолитические анемии делятся на две основные группы: 1)наследственные; 2)приобретенные. К первой группе относятся анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии), активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов (ферментопатии), или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии). Среди приобретенных гемолитических анемий выделяют формы малокровия, связанные с воздействием изо- и аутоиммунных антиэритроцитарных антител, с механическими или химическими повреждениями эритроцитов, с разрушением эритроцитов паразитами. Кроме того, различают первичные гемолитические анемии и вторичные. Первичные гемолитические анемии - это самостоятельные заболевания. К ним относятся наследственные гемолитические анемии. Вторичные гемолитические анемии - это синдромы, которые развиваются при каком-то основном заболевании. Чаще всего это лейкозы, инфекции, аутоиммунные болезни. Все формы гемолитической анемии можно классифицировать следующим образом: 1)наследственные анемии; а)Мембранопатии Наследственные формы гемолитической анемии, их клиника, дифференциальная диагностика, лечение а) Мембранопатии К мембранопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой (белковозависимые мембранопатии) или липидной (липидозависимые мембранопатии) компоненты цитоплазм этической мембраны эритроцитов. К белковозависимой мембранопатии отмоется наследственная микросфероцитарная анемия Минковского - Шоффара. В основе заболевания лежит дефект генов, кодирующих мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Эритроциты при болезни Минковского - Шоффара содержат аномальные формы спектрина и анкирина, белков, принимающих участие в поддержании нормальной двуяковогнутой формы эритроцитов. В результате эритроциты лишаются возможности удерживать свою обычную форму, приобретают сферическую форму, теряют пластичность, способность к деформации, что нарушает их прохождение через узкие капилляры и особенно через синусы селезенки. Эритроциты в них задерживаются, что способствует их частичному разрушению макрофагами. Они теряют часть своей поверхности, уменьшаются в размере и превращаются в микросфероциты. Кроме того, дефектная мембрана эритроцитов становится высокопроницаемой для ионов натрия и воды, удаление избытка которых требует больших энергетических затрат, что приводит к сокращению срока их жизни до 12-14 дней вместо 120. Дефекты белков мембраны эритроцитов могут приводить и к другим формам гемолитической анемии - 1 - наследственному эллиптоцитозу, стоматоцитозу, пиропойкилоцитозу. Это редко встречающиеся варианты гемолитической анемии. Другой вид мембранопатии обусловлен появлением аномальных липидов в составе мембраны эритроцитов. Это приводит к своеобразным морфологическим изменениям в эритроцитах. В таких эритроцитах появляются выпячивания мембраны различного размера, расположенные на разных расстояниях друг от друга по поверхности клетки, и они становятся похожими на листья травянистого растения аканта, поэтому их называют акантоцитами. Они имеют и другое название - шпоровидные клетки. Низкая деформируемость, пониженная резистентность таких эритроцитов к различным воздействиям (изменению осмотического давления, температурным колебаниям, механическим факторам) являются причиной их повышенного распада и развития анемии. Подобные изменения эритроцитов встречаются, в частности, у пациентов с наследственной абеталипопротеинемией. Необходимо заметить, что эритроциты такой формы не являются строго специфичными для наследственного акантоцитоза, Они могут встречаться также при циррозе печени, в связи с нарушением липопротеинового обмена, при авитаминозе Е, у лиц с удаленной селезенкой. Клиника наследственных гемолитических анемий. Ведущими симптомами являются желтуха, увеличение селезенки, сфероцитоз и уменьшение диаметра эритроцитов, а также высокий ретикулоцитоз. Клиническая картина зависит от выраженности гемолиза. Как правило, заболевание обнаруживается в детском или юношеском возрасте. Дети растут слабыми, кожные покровы у них лимонно-желтого цвета. Чаще желтуха является наиболее ранним симптомом без каких-либо субъективных жалоб больных. "Они более желтушны, чем больны" (Шоффар). Уровень непрямого билирубина в плазме достигает высоких цифр (до 34-100 мкмоль/л - по Ван де Бергу). Моча темного цвета за счет повышения уробилина. Пальпируется селезенка - плотная, безболезненная. Спленомегалия возникает в результате "рабочей" гипертрофии, по мере развития которой увеличивается ее гемолитическая способность, ее называют "могилой эритроцитов". Печень нередко тоже увеличена, болезненна при пальпации зона желчного пузыря, желчь плейохромная, густая. Для микросфероцитарной анемии характерны следующие изменения в периферической крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов снижены, цветовой показатель в пределах нормы. В мазке отмечается микросфероцитоз - большое количество (до 40 % всех эритроцитов) мелких круглых эритроцитов без центрального просветления, свойственного нормальным эритроцитам. В ответ на разрушение эритроцитов в костном мозге стимулируется эритропоэз с выходом в кровь большого количества ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов зависит от выраженности и периода заболевания и колеблется ог 8-10 % до 50-60 % при гемолитическом кризе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное. В период кризов может наблюдаться лейкоцитоз. Дифференциальная диагностика наследственных гемолитических анемий. Диагноз наследственного микросфероцитоза в неосложненных случаях не представляет затруднений. И тем не менее, наибольшее число диагностических ошибок из всех гемолитических анемий приходится, пожалуй, именно на него. Причина ошибок в значительной степени обусловлена разнообразием осложнений болезни, которые в ряде случаев доминируют в симптоматике, затрудняя тем самым диагностику основного процесса. Опираясь на такие общие признаки данного заболевания, как ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия и преобладание среди эритроцитов микросфероцитов, можно исключить острый и хронический гепатит, пернициозную анемию и т. д. Дифференциация наследственного микросфероцитоза и приобретенных, в частности аутоиммунных, гемолитических анемий также может представиться затруднительной. Последние иногда сопровождаются сфероцитозом эритроцитов и соответственно снижением их осмотической резистентности. Использование в таких случаях прямой реакции Кумбса (положительной в 96-100 % при иммунной природе гемолиза и выявляющей фиксированные на эритроцитах антитела) позволяет обнаружить различие в этих состояниях. Положительный лечебный эффект от применения кортикостероидных гормонов с резким ослаблением иммунного гемолиза также может оказаться важным подспорьем для исключения наследственного микросфероцитоза, на который эти гормоны не оказывают влияния. Наследственная семейная гипербилирубинемия Жильбера, в основе которой лежит генетически обусловленный дефицит в печеночных клетках глюкуроновой трансферазы - фермента, способствующего переходу "непрямого" билирубина в "прямой", также может явиться источником затруднений в дифференциальном диагнозе наследственного микросфероцитоза. Следует лишь помнить, что при функциональных гипербилирубинемиях не наблюдается ни сфероцитоза эритроцитов, ни высокого ретикулоцитоэа, ни увеличения содержания стеркобилина, ни других симптомов гемолиза. В настоящее время для идентификации наследственного микросфероцитоза используют метод кислотных эритрограмм, которые отличаются резким удлинением времени гемолиза и смещением максимума распада эритроцитов влево. Значительную помощь в диагностике болезни может оказать генетический анализ, способствующий выявлению родственников больного гемолитической анемией. Течение заболевания обычно длительное, носит волнообразный характер, периоды ухудшения - гемолитические кризы сменяются периодами относительных ремиссий, когда распад эритроцитов не очень интенсивен. Полных ремиссий никогда не бывает. Одним из наиболее частых осложнений является возникновение билирубиновых камней в желчных протоках и желчном пузыре вследствие гипербилирубинемии и повышенного содержания пигментов в желчи. Иногда у этих больных развиваются трофические язвы голени. Довольно редким, но тяжелым осложнением врожденного микросфероцитоза являются арегенераторные кризы. При них не отмечается усиления гемолиза, а происходит внезапная остановка миелопоээа: ретикулоциты не определяются, отмечается лейко- и тромбоцитопения, нарастает анемия, уровень гемоглобина резко падает. В отличие от гемолитического криза содержание билирубина в сыворотке уменьшается. При отсутствии выраженной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Иногда приступы почечной колики и незаживающие язвы голени осложняют течение заболевания. При медико-генетической консультации семьи, в которой один из супругов страдает этим недугом, необходима осторожность в прогнозе по отношению к потомству. Следует иметь в виду, что вероятность возникновения болезни у детей несколько ниже 50 % и что данное заболевание излечивается спленэктомией. В подобных случаях неуместны ни чрезмерный оптимизм, ни излишнее сгущение красок, ибо судьба будущего ребенка и вопросы целостности семьи - моменты, требующие деловитого и вместе с тем деликатного подхода. Дифференциально-диагностические критерии различных форм гемолитических анемий.

26. Приобретенные формы, клиника, лечение Ферментопатии В настоящее время известно более 20 наследственных энзимопатий эритроцитов, которые приводят к снижению продолжительности их жизни и повышенному гемолизу. К ним относится нарушение активности ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона, метаболизма адениннуклеотидов и др. Из всех ферментопатий наиболее часто встречаются гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пируваткиназы и особенно - Г-6-ФДГ. Считается, что приблизительно 1/20 человечества имеет дефект фермента Г-6-ФДГ. Дефицит Г-6-ФДГ отмечается в районах распространения малярии. Гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью Г-б-ФДГ Известно большое количество мутантных форм Г-6-ФДГ (от 90 до 250 по данным разных авторов), из которых две являются основными: более легкая африканская форма дефицита Г-6-ФДГ - тип А и более тяжелая средиземноморская - тип В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с X-хромосомой, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины. При недостаточной активности Г-6-ФДГ нарушается пентозофосфатный цикл в эритроцитах, в связи с чем мало синтезируется никотинамиддинукпеотида фосфата и не происходит образования восстановленного глютатиона. Восстановленный гдютатион - необходимый компонент антиоксидантной системы эритроцитов. Он осуществляет защиту тиоловых гемоглобина и мембрану эритроцитов, прежде всего их липидов, от различного рода окислителей, образующихся при инфекциях, приеме определенных лекарственных препаратов (антималярийных, противотуберкулезных, сульфаниламидов, нитрофуранов, анальгетиков и пр.), при употреблении в пищу бобов vicia vafa. Такие эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию окисляющих веществ. В результате действия перекисных окислителей в них происходят преципитация гемоглобина и отложение его в эритроцитах в виде телец Гейнца (округлых преципитатов числом более 4). При этом также повышается проницаемость мембраны эритроцитов для натрия и воды, что способствует повреждению эритроцитов. Клиника приобретенных анемий. При хронической форме Г-6-ФД-дефицитный гемолисфероцитозом больные жалуются на постоянную иктеричность склер, периодическое усиление желтушности кожных покровов при переутомлении, инфекционных заболеваниях. Селезенка увеличена, выявляется анемия. Острая форма этой гемолитической анемии возникает на фоне приема различных лекарств: хинина, аспирина, сальварсана, сульфаниламидов, фурадонина и противотуберкулезных препаратов. Нередко гемолитические кризы от лекарств развиваются у нескольких членов одной семьи. При инфекционных заболеваниях кризы могут наступить и без приема лекарств. Срок жизни беззащитных Г-6-ФД-дефицитных эритроцитов не превышает 30 дней, они очень быстро разрушаются, особенно при поступлении в организм определенных лекарственных препаратов. Без соприкосновения с подобными медикаментами эти эритроциты живут, при контакте - гибнут. Следовательно, дело не в препарате, а в энзимопатии макроорганизма. Гемолиз наступает не сразу после приема медикамента, а спустя 2-3 дня. Отмечается потемнение мочи. В ряде случаев возникают резкая слабость, боли в животе, иктеричность склер, моча приобретает черную окраску. Это сопровождается резким падением числа эритроцитов и содержания гемоглобина, ретикулоцитозом, эритронормобластической реакцией костного мозга. Через неделю гемолиз прекращается независимо от прекращения или продолжения приема лекарств с полной постепенной нормализацией показателей крови. В легких случаях после кратковременного умеренного потемнения мочи, легкой иктеричности и незначительного ретикулоцитоза процесс заканчивается. Любопытен факт "самоограничения" гемолиза, т. е. прекращения его через определенное время, несмотря на продолжающийся прием лекарства. Это объясняется тем, что содержание глюкозо-6-фос-фат-дегидрогеназы значительно выше в молодых эритроцитах, чем в старых. После воздействия медикамента клон старых эритроцитов, дефицитных по данному ферменту, разрушается. Вырабатываемые молодые эритроциты содержат значительно больше фермента и могут противостоять лекарственному воздействию, поскольку дефект в метаболизме глютатиона проявляется лишь в более старых клетках. Поэтому прием медикаментов в этот период не дает гемолиза. Это может послужить причиной ошибочных заключений о непричастности вообще лекарственного фактора к гемолизу. В этом случае через месяц лекарственный препарат даст такой же гемолиз, как и при первом контакте, что сопряжено с истощением клона молодых эритроцитов. В связи с этим прием того или иного медикамента, "скомпрометировавшего" себя гемолитической реакцией при первом его применении, должен быть запрещен категорически и навсегда. Диагностика приобретенных анемий. Основой для диагностики Г-6-ФД-недостаточности является определение активности фермента у пробандов и их родственников. Обычно применяют 2 наиболее простых качественных метода: Бернштейна и Бойтлера. Количественный метод позволяет установить снижение активности фермента Г-6-ФД не только у гомозигот, но и у женщин гетерозигот. Дифференциальная диагностика недостаточности Г-6-ФД зависит от клинических проявлений болезни. При остром гемолитическом кризе дифференциальный диагноз проводится с иммунными гемолитическими анемиями; при хронических формах болезни - с гемоглобинопатиями, мембранными дефектами эритроцитов и другими эритроцитарными ферментопатиями. Прогноз Лица с ферментом Г-б-ФД практически здоровы и при соблюдении профилактических мер могут быть здоровыми в течение всей жизни. Хронические формы болезни обычно нетяжелые, и работоспособность больных, как правило, не страдает. Прогноз при острых гемолитических кризах зависит от быстроты отмены лекарственного препарата, вызвавшего криз, возраста больного и состояния его сердечно-сосудистой системы. Лечение больных с гемолитическим кризом следует начинать с отмены препаратов, вызывающих гемолиз, и назначения антиоксидантной терапии (аевита, эревита внутримышечно) для нейтрализации их окисляющего влияния. При разной степени анемии производят гемотрансфузии. При развитии острой почечной недостаточности в связи с выпадением детрита в почечных канальцах рекомендуются бикарбонат натрия, инсулин с глюкозой, гемодиализ. Профилактика сводится к тщательному собиранию семейного анамнеза в регионах, неблагополучных по носительству дефицита Г-б-ФД и других ферментных систем. Каждый носитель патологического гена должен быть предупрежден о вероятности развития у него гемолитических кризов при приеме определенных лекарств. В тех же случаях, где у лиц с дефицитом Г-б-ФД создается обстановка, диктующая необходимость применения лекарств, потенциально способных спровоцировать гемолиз, используют ксилит-ионы водорода и витамин В2, повышающие активность глутатион-редуктазы.

27.А.а- заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий и выражающееся в резком угнетении или прекращении роста и созревания всех трёх клеточных линий в костном мозге, или так называемом панмиелофтизе.

Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения.

Причинами апластической анемии могут быть:

1. Химические вещества (мышьяк, соли тяжёлых металлов).

2. Ионизирующее излучение (см. Мария Склодовская-Кюри)

3. Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин).

4. Инфекционные агенты (вирусы, м/о).

5. Аутоиммунные процессы (СКВ, Синдром Шегрена).

Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминазин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбутина) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чём свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

*Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)

*Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)

*Инфекционные осложнения.

Диагностика.

Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

Клиническая картина заболевания позволяет сформировать первичное представление о патологии системы крови. Отправной точкой диагностического поиска является клиническое исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.

Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

28.Агранулоцитоз – изменение картины периферической крови, развивающееся при ряде самостоятельных заболеваний и характеризующееся снижением количества или исчезновением гранулоцитов. В гематологии под агранулоцитозом подразумевается уменьшение количества гранулоцитов в крови менее 0,75х109/л или общего числа лейкоцитов ниже 1х109/л. Врожденный агранулоцитоз встречается крайне редко; приобретенное состояние диагностируется с частотой 1 случай на 1200 человек. Женщины страдают агранулоцитозом в 2-3 раза чаще мужчин; обычно синдром выявляется в возрасте старше 40 лет. В настоящее время в связи с широким использованием в лечебной практике цитотоксической терапии, а также появлением большого количества новых фармакологических средств частота случаев агранулоцитоза значительно увеличилась.

Классификация.

В первую очередь, агранулоцитозы подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут являться самостоятельным патологическим состоянием или одним из проявлений другого синдрома. По ведущему патогенетическому фактору различают миелотоксический, иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Также выделяют идиопатическую (генуинную) форму с неустановленной этиологией.

По особенностям клинического течения дифференцируют острые и рецидивирующие (хронические) агранулоцитозы. Тяжесть течения агранулоцитоза зависит от количества гранулоцитов в крови и может быть легкой (при уровне гранулоцитов 1,0–0,5х10⁹/л), средней (при уровне менее 0,5х10⁹/л) или тяжелой (при полном отсутствии гранулоцитов в крови).