Галкин Л. П., Михайлов А. Н.- Основы лучевой диагностики - 2007

поздней стадии дает метастазы в отдаленные органы. Структура опухоли в поздних стадиях приобретает негомогенный характер из-за кистозных участков и кальцинатов.

УЗИ: опухоль может быть представлена узлами различной формы и размеров. Внутренняя структура ее характеризуется значительным полиморфизмом. Нередко наблюдается один небольших размеров эхонегативный узел, полностью свободный от внутренних структур. В других случаях, наряду с плотной тканью, имеются множественные жидкостные включения, обусловленные кровоизлияниями и некрозами. В тех случаях, когда опухоль распространяется на всю чаше-лоханочную систему и прорастает паренхиму почки, отмечается деформация, чаше-лоханочного комплекса. В ряде случаев наблюдаются дополнительные эхо-структуры, которые по своим акустическим характеристикам отличаются как от чашечного комплекса, такиотпаренхимы почки.

Рак мочевого пузыря встречается, в

основном, в возрасте 40–60 лет в 3–4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Рентгеновское исследование. Для диагностики применяют нисходящую, восходящую и осадочную цистографию. При инфильтрирующем раке обнаруживается дефект наполнения мочевого пузыря

(рис. 77). Для более четкого изображения контура опухоли используют осадочную цистографию, а для определения глубины раковой инфильтрации ее сочетают с перицистографией и томографией, при помощи которых выявляют утолщение стенок, неровность и нечеткость ее контуров. Чтобы уточнить степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и окружающих его органов, применяют тазовую флебографию и артериографию.

Злокачественная опухоль проявляется изменением калибра и топографии сосудов. Они неправильно расположены и штопорообразно изогнуты, имеют неравномерный просвет, особенно в основании опухоли. При тазовой флебографии наблюдаются слабое контрастирование венозной сети соответственно месту локализации новообразования и значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники. Прорастание опухоли в околопузырную клетчатку, предстательную железу и другие органы сопровождается смещением, сдавлением и сужением вен

261

вплоть до полного нарушения их проходимости. Если рост опухоли ограничен мышечным слоем, изменений в строении пузырного и предстательного сплетения и внутренних половых вен не отмечается.

КТ обладает большими диагностическими возможностями. Перед исследованием в полость мочевого пузыря вводят воздух с целью более четкого выявления контуров стенки мочевого пузыря и обнаружения инфильтрации околопузырной клетчатки. КТ мочевого пузыря проводится после цистоскопии.

Признаки рака мочевого пузыря: утолщение стенки, неровные и бугристые контуры ее, деформация полости мочевого пузыря вследствие экзофитного роста опухоли и инфильтрации стенок. Особенно важную информацию КТ позволяет получить о распространенности опухоли на околопузырнуюжировуюклетчатку, чтооченьважнопривыборетактикилечения.

При УЗИ обнаруживают различных размеров образование, вдающееся в просвет пузыря и имеющее неровную поверхность. Основание его, как правило, широкое. Внутренняя структура опухоли обычно неоднородная. Внутри опухоли часто определяются участки неодинаковой эхогенности и небольшие кальцификаты, что особенно хорошо заметно при снижении режима работы прибора.

С помощью комплексного исследования (сканирование через переднюю брюшную стенку и применение ректальных датчиков) в большинстве случаев удается определить степень инвазии.

Чрезвычайно важное практическое значение имеет выявление проникновения опухоли за пределы мочевого пузыря. Об этом могут свидетельствовать деформация контуров мочевого пузыря, расширение мочеточника, а также появление околонаружной его стенки дополнительных тканей, отличающихся несколько большей эхогенностью от паравезикальной клетчатки и смежных с нею органов.

Папиллома мочевого пузыря — доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломы могут быть одиночными и множественными, могут иметь тонкую длинную ножку или широкое основаниие.

На цистограммах обнаруживают дефект наполнения. Стенка пузыря у основания опухоли обычно не изменена.

Расположенная вблизи устья мочеточника папиллома может вызвать блокаду верхних мочевых путей.

КТ: обнаруживает утолщение стенки с неровными внутренними контурами, деформирующими полость мочевого пузыря.

262

УЗИ: при небольших, особенно множественных папилломах обнаруживают утолщение стенки мочевого пузыря и неровность его внутренней поверхности. Неинвазивные опухоли в большинстве случаев определяются как четко очерченные, небольшой эхогенности образования с хорошо дифференцируемой ножкой, инфильтрации стенки нет. Минимальный размер опухоли, которая может быть установлена при УЗИ, составляет около 0,5 см.

Аденома предстательной железы исходит из ткани предстатель-

ной железы, развивается вследствие гормональной дисфункции, как правило, в климактарическом периоде.

Распознается на основе удлинения простатического отдела уретры и ее расширения в сагиттальной плоскости, что видно на уретерограммах. Задняя уретра саблевидно искривляется соответственно выпячиваниям узлов аденомы в ее просвете. Контуры уретры четкие. На цистограмме видны контуры увеличенной железы. На нижнем контуре мочевого пузыря отмечается вдавление в виде холма, соответствующее увеличенной железе. Дно мочевого пузыря из-за этого несколько приподнято и располагается над симфоизом. Контуры мочевого пузыря и простаты ровные, четкие.

КТ: аденома предстательной железы, растущая в просвет мочевого пузыря, дает округлое вдавление с четкими контурами на задней его стенке. Структура опухоли однородная.

УЗИ: размер железы увеличен, она приобретает шаровидную форму с гладкими контурами. Внутренняя структура состоит из диффузных низкоамплитудных эхо-сигналов, чередующихся с темными участками. При трансректальном исследовании аденоматозный узел выглядит как округлое образование с четкими и ровными контурами, отграниченное от окружающих тканей тонким гипоэхогенным ободком. Внутренняя структура узла однородная, плотность его несколько превышает плотность собственной ткани предстательной железы.

Рак предстательной железы развивается из собственной ткани железы и составляет около 4% всех форм рака у мужчин; наблюдается в возрасте старше 50 лет. Длительное время может протекать бессимптомно. Симптомывыраженывосновномужеприраспространенномраке.

На цистограммах рак предстательной железы вызывает вдавление на нижней стенке мочевого пузыря с нечеткими и неровными контурами. При прорастании стенки мочевого пузыря определяется дефект наполнения в нижней его части, нечеткость контуров боковых стенок пузыря или его дна. Если опухоль прорастает в семенные пузырьки,

263

то на ВГМ выявляется дефект наполнения наряду с расширенными полостями, которые асимметрично расположены и резко деформированы. При прорастании опухоли в околопростатическую клетчатку на ФГМ можно видеть непроходимость вен в области опухоли и наличие опухолей по ходу крупных вен таза.

Если рак предстательной железы вызывает сдавление предпузырной части мочеточника, то на урограммах выявляется степень этого сдавления — от начальной стадии до полной обструкции мочеточника. В начальной стадии контрастное вещество видно на всем протяжении несколько расширенного мочеточника, почечная лоханка еще не изменена. Если сдавление нарастает, то мочеточник, почечная лоханка и чашки расширяются. Полная обструкция мочеточника приводит к выключению почки (ее изображение на стороне сдавления отсутствует).

КТ: при раке предстательиой железы отмечаются увеличение размеров, бугристость контуров и уплотнение железы. Можно определить распространенность опухолевого процесса на семенные пузырьки, жировую клетчатку и стенку мочевого пузыря.

Характерная особенность рака предстательной железы — метастаза в костную систему: в кости таза, крестец, поясничный отдел позвоночника, шейку бедра и др. Таким больным необходима рентгенограмма и сцинтиграфия этих отделов скелета.

УЗИ: рак предстательной железы имеет свои характерные особенности. Даже на ранних стадиях заболевания отмечаются асимметрия железы и деформация ее контура. Непрерывность капсулы в этих случаях еще сохраняется. Однако на отдельных участках может наблюдаться ее истончение. По мере роста опухоли наблюдается увеличение железы, преимущественно за счет переднезаднего размера. Внутренняя структура железы становится неоднородной. В паренхиме отмечается появление участков чаще пониженной эхогенности и более однородной структуры (опухоль). В случае прорастания опухоли в смежные ткани нарушается целостность капсулы. При выраженной инвазии опухолевые массы выявляются за пределами предстательной железы. Точность диагноза рака предстательной железы при УЗИ составляет 80,8%.

НаибольшуюценностьимеетпункционнаябиопсияподУЗ-контролем.

8.2.4. Травматические повреждения почек

Возникают обычно при тяжелых травмах живота. Различают 4 степени повреждения почек:

1-я — повреждение паренхимы без повреждения полостей; 2-я — повреждение паренхимы, сообщающееся с чашечнолоха-

264

ночной системой (с нарушением или без нарушения капсулы); 3-я — размозжение почки (полный разрыв почечной ткани, по-

вреждение полостей и капсулы почки); 4-я — повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосу-

дов и мочеточника.

На обзорных рентгенограммах можно обнаружить повреждение костей и признаки забрюшинного кровоизлияния: отсутствие четкости контуров почек и больших поясничных мышц, смещение вздутых кишечных петель.

При выделительной урографии отмечаются деформация чашек почки, их смещение и сдавление, обусловленные образованием подкапсульной гематомы и отеком паренхимы. Контрастное вещество может скапливаться под капсулой в виде узкой дугообразной линии, повторяющей очертания почки, с четким наружным и смазанным внутренним контуром. При значительных повреждениях паренхимы и капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы наблюдается полное отсутствие контрастирования полостей почки (в связи с нарушением ее функции) или же контрастное вещество распределяется в виде бесформенной неоднородной тени в проекции почки и за ее пределами.

АГ позволяет выявить специфические признаки повреждения почки, характер и протяженность повреждения, что имеет важное значение для решения вопроса не только об оперативном вмешательстве, но и об его объеме.

При открытом повреждении почки показана контрастная урография в сочетании с фистулографией. Определяются взаимоотношение обнаруженного инородного тела с почкой, ход раневого канала, функциональное состояние почки и др.

При травме почек исследование позволяет получить представление о реальном объеме и характере паренхиматозных изменений (частичные или полные разрывы), а также о сопутствующем им кровотечении. Подкапсульные гематомы при КТ имеют характерную форму, повторяющую конфигурации органа, четкие контуры и более высокую по сравнению с паренхимой почки плотность.

При повреждениях чаше-лоханочной системы моча и кровь обнаруживаются на КТ за пределами поврежденного органа в виде четко очерченных скоплений жидкости (урогематома), количество и плотность которых могут возрастать при динамическом наблюдении, а также после внутривенного введения контрастного вещества.

УЗИ: при наличии параренальной гематомы разрыв почки опреде-

265

ляется в виде деформации чашечно-лоханочной системы, прерывистости наружных контуров почки в месте повреждения и скопления жидкости в параренальной клетчатке.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Нормальная анатомия мочевыделительной системы.

2.Методы лучевого исследования почек и мочевых путей: обзорные рентгенограммы, контрастные методы рентгеновского исследования, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография. Характеристика.

3.Данные лучевого исследования при почечно-каменной болезни, опухолях почек, мочевого пузыря, простаты.

266

269

270