Объективное исследование общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое / клиническая смерть

Сознание: ясное, возбужден, заторможен, эйфоричен, без сознания, _____________________________________

Положение: активное /пассивное /вынужденное:_____________________________________________________

Телосложение: нормостеническое /гиперстеническое /астеническое; рост______см; вес_____кг ИМТ____кг/м2

Питание: нормальное /пониженное / повышенное /ожирение: абдоминальное/бедренно-ягодичное /смешанное

Опорно-двигательная система: без видимых изменений / отмечается: __________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Кожный покров: цвет: обычный / акроцианоз / диффузный цианоз / бледность / желтуха / гиперемия / гиперпигментация ___________________________________________________________________________________

чистота: кожа чистая / на коже_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

тургор кожи: нормальный / снижен. Влажность: обычная / гипергидроз / кожа сухая. Температура:_____С˚

другие изменения кожи:___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки: розовые /синюшные / бледные / иктеричные / гиперемированы / гиперпигментированы влажные / сухие; чистые / на слизистой ______________________________________________________

Волосы и ногти: оволосение: мужского / женского типа; волосы и ногти в норме / изменены________________

________________________________________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы: не изменены / увеличены______________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Периферические отеки: нет / есть __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Местные изменения кожи и сосудов: не выявлены / выявлены _________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологии не выявлено / наблюдается: "пляска каротид" / набухание шейных вен / "положительный" венный пульс _______________________________________________________________________________________

Пальпация: Пульс (a.radialis): равномерный /ослаблен: слева справа; ___ ритмичный _____________________;

частота _____ в мин.; наполнение: удовлетворительное / большое / малое; не напряжен / твердый / мягкий; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется / пальпируется; др. свойства пульса:______________

_______________________________________________________________________________________________

Периферические артерии: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Верхушечный толчок: не пальпируется / расположен на ____ см кнутри / кнаружи от левой срединноключичной линии / по левой срединноключичной линии / по передней подмышечной линии; патологические свойства верхушечного толчка не определяются / верхушечный толчок: разлитой / резистентный – «долгий» / высокий

Патологические пульсации не выявлены / определяется: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины / на ____см кнаружи / кнутри от правого края грудины

верхняя - по ____ ребру / межреберью слева

левая - на ____см кнутри / кнаружи от левой срединноключичной линии /по левой срединноключичной линии/ по передней подмышечной линии; границы сосудистого пучка: не смещены / смещены ___________________

Аускультация сердца: звуки сердца отчетливые /звуки сердца равномерно ослаблены /аускультация затруднена Верхушка: I тон: сильнее II тона /ослаблен /усилен; ___расщеплен (раздвоен); экстратоны: нет /есть ________

Шумы: нет/ есть: _______________________________________________________________________________

Аорта: II тон: сильнее I тона / ослаблен / акцентирован; ___ расщеплен (раздвоен); ________________________

Шумы: нет/ есть: _______________________________________________________________________________

Л.артерия: II тон: сильнее I тона / ослаблен / акцентирован; ___ расщеплен (раздвоен); _____________________

Шумы: нет/ есть: _______________________________________________________________________________

IV точка: I тон: сильнее II тона /ослаблен /усилен; ___расщеплен /раздвоен; экстратоны: нет / есть ___________

Шумы: нет/ есть: ________________________________________________________________________________

Другие точки и данные: ___________________________________________________________________________

Сосуды: норма / выслушивается ____________________________________________________________________

АД (звуковым методом)- _______ / ______ мм рт. ст. на прав. руке;

АД (звуковым методом)- _______ / ______мм рт. ст. на лев. руке

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: форма грудной клетки: правильная /эмфизематозная /паралитическая /симметричная ______________

локальная деформация ____________________________________________________________________________

дыхательные движения грудной клетки: симметричны / резко ослаблены /отставание левой правой половины

частота дыханий _____в минуту; соотношение вдоха и выдоха: норма / удлинение выдоха /удлинение вдоха

нарушения ритма дыхания: нет / есть: дыхание Куссмауля / дыхание Чейна-Стокса / _______________________

Пальпация: локальная болезненность не выявлена / выявлена __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Перкуссия: в симметричных участках грудной клетки определяется: ясный легочный звук / коробочный звук.

Локальные изменения звука: не выявлены / отмечен притупленный звук / тупой звук / тимпанит _____________

_______________________________________________________________________________________________

голосовое дрожание: симметрично / равномерно ослаблено / локально усилено ослаблено __________________

_______________________________________________________________________________________________

Границы легких и подвижность нижнего легочного края: в норме / изменены:_____________________________

_______________________________________________________________________________________________

При аускультации в симметричных участках грудной клетки дыхание: везикулярное / жесткое.

Локальные изменения дыхания: не выявлены / отмечено ослабленное везикулярное / жесткое / бронхиальное дыхание _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

отсутствие дыхания ______________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы: не выявлены / выявлены: сухие хрипы: свистящие / жужжащие______________

_______________________________________________________________________________________________

влажные ____звучные хрипы______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

крепитация / шум трения плевры____________________________________________________________________

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: полость рта: язык: влажный / сухой; чистый / обложен_______________________________ налетом

другие изменения языка: нет / есть: отечность / атрофия сосочков / гипертрофия сосочков___________________

Десны, зубы, миндалины: без патологии / отмечается: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________живот: обычной формы / равномерно увеличен (ожирение /вздутие /асцит) / втянут / локальное выпячивание _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация: живот безболезненный / болезненный______________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

мягкий / резистентный / мышечная защита ___________________________________________________________

перитонеальные симптомы нет / есть: Щеткина-Блюмберга ____________________________________________

Глубокая пальпация: патологии не выявлено / определяется: __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Печень: правая доля не пальпируется /край на уровне реберной дуги /край выступает из-под реб.дуги на ___см

Край печени: гладкий /неровный /бугристый; мягкий / уплотнен / камен. плотности; безболезненный /болезненный

Размеры по Курлову:_____см, _____см, _____см; поколачивание по пр. реберной дуге безболезненно/болезненно

Селезенка: не пальпируется / пальпируется; симптом Рагозы отрицательный / положительный. Край селезенки: гладкий / неровный /бугристый; мягкий / уплотнен / каменной плотности; безболезненный / болезненный

Аускультация живота: норма / выявлено ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Почки: не пальпируются / пальпируется _____________________________________________________________

Поколачивание по поясничной области безболезненно / болезненно (справа / слева / с обеих сторон).

Наружные половые органы: без патологии / выявлено:_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________