Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Uchebnaya_istoria_bolezni.docx

Скачиваний:

119

Добавлен:

09.03.2016

Размер:

124.53 Кб

Скачать

☆

1 / 111 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА Форма 12_Ун.ВМедА, версия 3.2.2013 (T)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА

Форма 12 Ун.ВМА, версия 3.2.2013 (Э)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

00000

КЛИНИКА ___________________________

Наряд (договор) на госпитализацию №

ВИД СТАЦИОНАРА

Лечащий врач

ТИП ОПЛАТЫ

I. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия

ИВАНОВ

Имя

ОЛЕГ

Отчество

ИВАНОВИЧ

Дата рожд.

10.10.1964г.

Возраст

49лет

Пол:

Помещен в

час

мин

17.02.2012 г.

Документ удостовер. личность

Удостоверение

_____________________________отделение

пал.

личности военнослужащего

Переведен в Переведен в

отд. отд.

20 20

г. г.

серия

№

Контингент

Военнослужащие по контракту

Группа крови

Резус-фактор

Поступил на воен. службу

01.08.1984г.

Дата

Воинское звание

ПРАПОРЩИК

Подпись лечащего врача

Должность

ТЕХНИК ПО УЧЕТУ КЛЮЧ. ДОК.

Непереносимость лекарственных средств

Специальность

Особый анамнез

Поступил в

час

мин

17.02.2012 г.

ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВПХ

Поступил

ПЛАНОВО

Наличие документов

Назв. страх. комп., орг-ции

№ страхового полиса, договора

Ведомство

МО

Место постоян. регистрации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ КАЛИНИН7СКИЙ р-н г. САНКТ -ПЕТЕРБУРГ ул.

КОМСОМОЛА д. 22 тел.

Место постоян. жительства

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ КАЛИНИН7СКИЙ р-н г. САНКТ -ПЕТЕРБУРГ ул.

КОМСОМОЛА д. 22 тел.

Фамилия и адрес родственников

Служебный адрес, место работы

Л.О. ПО АГАЛАТОВО В/Ч28916

Инвалидность

НЕТ

Ограничение трудоспособности

НЕТ

Категория льгот

НЕТ

Получил повреж., заболел

17.02.2012 г.

Который раз госп. по данному заболеванию

ПЕРВИЧНОЕ

Диагноз направления

Код

[

]

Предварительный диагноз

Код

[

]

Санобработка

УПРОЩЕННАЯ

Доставка в отделение

ПЕШКОМ

Наличие открытого листка нетрудоспособности на момент госпитализации

НЕТ

Подпись пациента

V. Протокол первичного совместного осмотра лечащим врачом

И НАЧАЛЬНИКОМ ОТДЕЛЕНИЯ

Осмотрен в ________ час. __________ мин. "______" ______________ 20____ г.

ЖАЛОБЫ

_______________________________________________________________________________________________

Анамнез болезни

________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

место рождения: _________________________________________________________________________________

образование: общее среднее / среднее профессиональное /высшее: ______________________________________

профессия:_____________________________ проф. вредности: нет / есть:_________________________________

условия проживания: казарма / общежитие / гостиница / коммун. квартира / отдельная квартира /загор. дом

проживание в районах с небл. климатом:_____________________________________________________________

семейное положение: холост / женат (замужем) / разведен(а) / вдовец (вдова) состав семьи: _________________

________________________________________________________________________________________________

перенесенные травмы, операции, заболевания (даты, полученное по их поводу лечение): ____________________

________________________________________________________________________________________________

имеющиеся сопутствующие заболевания (длительность течения, получаемое по их поводу лечение):__________

_______________________________________________________________________________________________

наследственность: благоприятная / неблагоприятная: наличие у родственников первой линии: инсульта или инфаркта в возрасте до 55 лет (м) до 65 лет (ж) ____________________, сахарного диабета ______________ бронхиальной астмы ______________________________ язвенной болезни ________________________________

других болезней: _________________________________________________________________________________

Группа крови:___________ Rh фактор_______________________________________________________________

гинекологический анамнез: возраст наступления месячных ______лет; дата начала последних месячных ______

беременности: ________, аборты_________, роды: ____________________________________________________

менопауза с ______ лет, течение постменопаузального периода _________________________________________

аллергические реакции и непереносимость лекарств: не было / имели место_______________________________

_______________________________________________________________________________________________

вредные привычки: нет /курит (курил до_______ ) _____лет, ______сигарет (папирос) в день; ____ злоупотребляет алкоголем; наркотиками____________________________________________________________________

алкоголь; наркотики ______________________________________________________________________________

эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными _____________________________________

посещение других стран за последние 6 месяцев ______________________________________________________

проведенные прививки ____________________________________________________________________________

гемотрансфузии, посттрансфузионные реакции и осложнения ___________________________________________

операции, инвазивные манипуляции ________________________________________________________________

туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические болезни отрицает / перенес / болен: _____________________

страховой анамнез: ____ работает (место работы)______________________________________________________

на должности__________________________________________________________________, инвалид __________

факт нетрудоспособности ____ устанавливался, листок(ки) нетрудоспособности ____ был(и) выдан(ы) серия______ №_____________, нетрудоспособен до момента поступления в течение _____ дней с ___________по_____________. Как иногородний находится в г.СПб в связи с _____________________________.

1 / 111 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
25.03.20152.44 Mб44Testovye_zadania.doc
#
25.03.2015495.62 Кб33Testy_po_Akusherstvu.doc
#
25.03.2015183.3 Кб103testy_po_psikhiatrii2.doc
#
25.03.20159.54 Mб54Trachea intubation.pdf
#
25.03.2015603.14 Кб94Travmatologia_vse_1 (1).doc
#
09.03.2016124.53 Кб119Uchebnaya_istoria_bolezni.docx
#
09.03.20167.61 Mб162UChEBNIK_SANITARNOGO_INSTRUKTORA_2002.pdf
#
25.03.20154.05 Mб148Update_in_Anaesthesia_16_WEB.pdf
#
09.03.20163.89 Mб174urgentnaya_sonografiya_pri_travme_fastprotokoly_2009g.pdf
#
25.03.201533.28 Кб24Voprosy_dlya_provedenia_zacheta_po_IM.doc
#
25.03.201523.68 Кб22Voprosy_Gigiena_FPGV.docx