4. Основні терміни до теми.
Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі.
Зміст заняття:
Ожиріння у дітей
Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі.
Епідеміологія:
1.Ожиріння є одним з найбільш поширених захворювань у світі, що дало право ВООЗ вважати його глобальною епідемією.
2. В усіх країнах спостерігається прогресивне збільшення кількості осіб з ожирінням як серед дорослого, так і серед дитячого населення.
3. На сьогодні в розвинутих країнах світу 25% підлітків мають надлишкову масу тіла, а 15% - ожиріння.
4.Ожиріння спостерігається у будь-якому віковому періоді, навіть на першому році життя, але найчастіше в шкільному віці, переважно у дівчат 11-13 років.
5. Частіше ожиріння трапляється у мешканців міст.
Етіологія:
• Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптомом основного захворювання).
•До первинного належить екзогенно-конституційне (аліментарно-конституційне) ожиріння, яке є найбільш поширеною формою.
Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності, частіше по жіночій лінії.
Ожиріння у дітей, батьки яких мають надлишкову масу тіла, трапляється майже у 80% випадків.
•Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів, що відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. Тому малюки з надлишковою масою тіла при народженні та в ранньому віці схильні до неї і в більш старшому віці.
•Ожиріння виникає не обов’язково з раннього дитинства, імовірність його розвитку зберігається протягом життя.
Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:
♦Підвищений апетит, що спричинює надлишкове надходження енергії за рахунок кількісного переїдання або незбалансованого за якісним складом харчування. Переважання у добовому раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів. Вміст жирів в дитячому раціоні не повинен перевищувати 30%.
♦Порушення режиму вживання їжі (прийом їжі увечері та вночі).
♦Зниження витрати енергії у зв’язку з недостатнім фізичним навантаженням, тривалим ліжковим режимом під час хвороби, конституційними загальними низькими витратами енергії (порушення окисних процесів, ферментативні, метаболічні дефекти тощо).
♦Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення з білків глюкози і надалі жиру; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах. При ожирінні при надлишковому харчуванні не відбувається збільшення швидкості метаболізму.
♦Збільшення маси тіла при при первинному ожирінні зумовлене порушенням балансу між надходженням та витратою енергії особливо за наявності спадкової схильності.
Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається:
- після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста тощо);
- є синдромом первинної патології ендокринних залоз (гіпотиреозу, гіперкортицизму, гіпогонадизму та ін.) і- спадкових захворювань, в тому числі, у складі генетичних синдромів з поліорганним ураженням (синдроми Барде-Бідля, Прадера-Віллі, Альстрема тощо).
Патогенез різних форм ожиріння має свої особливості.
При ожирінні в організмі відбувається:
•Посилення ліпогенезу, надлишок енергії при переїданні у вигляді тригліцеридів відкладається в жирових клітинах – адипоцитах (ліпоцитах), спричинює збільшення їх розмірів та наростання маси тіла.
•Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну. Посилюється кетогенез, розвивається метаболічний ацидоз, з'являється гіперліпідемія.
•У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об'єм жирових клітин, але й кількість їх.
•Пригнічення ліполізу в жировій тканині виявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) в крові.
•Підвищений рівень НЕЖК посилює окислення жирних кислот в жировій тканині і пригнічує утилізацію глюкози м'язами, процеси фосфорилювання і гліколізу (цикл Рендля).
•Недостатня утилізація глюкози м'язами є важливим проявом порушення обміну речовин при ожирінні. Більша кількість глюкози захоплюється жировою тканиною і перетворюється на резервні ліпіди. Утворюється порочне коло: чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м'язи.
•Посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові. Спочатку гіперінсулінемія має функціональний характер, надалі розвиваються важкі порушення вуглеводного обміну. При тривалому ожирінні, особливо значного ступеня, зростає частота розвитку цукрового діабету.
•Одночасно з високим рівнем інсуліну в крові показники глікемії не тільки не знижені, а нормальні, або підвищені.
•В патогенезі гіперінсулінемії при ожирінні має значення порушення гіпоталамічної регуляції, можливе підвищення активності контрінсулярних гормонів, а також зниження чутливості тканин до інсуліну.
•Гіперінсулінемія сприяє підвищенню апетиту, призводить до переїдання, посилення відкладання жиру в тканинах, спричинює перевантаження і виснаження інсулярного апарату.
•У хворих на ожиріння, особливо значного ступеня, прискорюється швидкість продукції кортизолу, його метаболізм, екскреція із сечею. Підвищується продукція кортикотропіну гіпофізом і, відповідно, виникає гіперфункція надниркових залоз, що може спричинити посилення неоглюкогенезу та активацію контрінсулярних факторів.
•В регуляції ліпідного обміну певне значення надається тиреоїдним гормонам. Так, загальний калораж їжі, співвідношення вуглеводів, білків та жирів визначають рівні тиреоїдних гормонів в крові. Зміни вмісту останніх в крові залежно від кількості їжі, яку вживає дитина або доросла людина, спрямовані на підтримання стабільності маси тіла.
•При ожирінні, крім порушення центральних регулюючих механізмів, виявляються зміни метаболізму статевих гормонів на периферії, що зумовлює порушення статевої функції.
•Певну роль в патогенезі розвитку та підтримання надлишкової маси тіла відіграє соматотропна функція гіпофіза.
Представлені зміни спостерігаються також у разі вторинного ожиріння.
Гормональні фактори відіграють важливу роль в розвитку як первинного, так особливо вторинного ожиріння.
•У міру прогресування первинного ожиріння включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу.
Гіпоталамус відіграє ключову роль в регуляції енергетичного балансу та апетиту. Ушкодження вентромедіальних ядер спричинює гіперфагію та ожиріння, а латерального гіпоталамуса – афагію, адипсію і втрату маси. Аркуатні, дорсомедіальні, паравентрикулярні, супрахіазмальні ядра, перифорнікальний гіпоталамус регулюють апетит за рахунок вироблення орексигенних (нейропептид У, галанін, опіоїдні пептиди та ін.) та анорексигенних (нейротензин, рилізинг фактор кортикотропіну, кокаїн-амфетамінрегульований транскрипт та ін.) нейропептидів. Одні з них збільшують, інші – зменшують уживання їжі.
•В гіпоталамусі відбувається інтеграція багатьох імпульсів, що надходять з кори головного мозку, підкіркових утворень, за симпатичною та парасимпатичною нервовою системою, гормональних та метаболічних. Порушення будь-якої ланки цього регуляторного механізму призводить до змін у кількості їжі, що вживає дитина, відкладанні та мобілізації жиру, розвитку ожиріння чи втрати маси тіла.
•Існують також периферичні медіатори насичення, до яких належать пептиди шлунково-кишкового тракту (глюкагоноподібний пептид-1 та ін.).
Відомо, що жирова тканина є енергетичним депо організму, в якій енергорезерви акумулюються у вигляді тригліцеридів. При необхідності (голодування, підвищені енерговитрати) енергія швидко вивільнюється з депо. В теперішній час підтверджена наявність ендокринної функції жирової тканини, клітини якої (адипоцити, ліпоцити) секретують цитокіни, гормони та інші речовини, які забезпечують гомеостаз енергії.
Активними гормонами жирової тканини є лептин, адипонектин і резистин.
◘ Лептин синтезується в ліпоцитах білої жирової тканини. Він регулює апетит, масу тіла, гомеостаз енергії. Концентрація лептину в плазмі і жировій тканині залежить від кількості депонованої енергії в ліпоцитах і стану енергетичного балансу. Рівень лептину підвищений у хворих на ожиріння, при переїданні, інсулінорезистентності. Низький рівень лептину виявляється у худих осіб. Лептин реалізує свої ефекти через гіпоталамус (аркуатне, вентромедіальне ядра, латеральний гіпоталамус). Крім того, лептин приймає участь в регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, секреції тропних гормонів гіпофіза, інсуліну, кортикостероїдів, активує симпатичну нервову систему тощо.
◘ Адіпонектин –специфічний білок, який синтезується в ліпоцитах. Він стимулює секрецію інсуліну, окислення жирних кислот у м'язах, підвищує чутливість тканин печінки, м'язів до інсуліну. У хворих на ожиріння рівень адіпонектину знижений. Високі концентрації адіпонектину підвищують чутливість тканин до інсуліну, а низький рівень асоціює з інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією.
◘ Резистин секретується ліпоцитами білої жирової тканини. Вивчений недостатньо. Відомо, що цей гормон є антагоністом адіпонектину. Його вміст підвищений при інсулінорезистентності, а невисокий рівень асоціює з підвищенням чутливості тканин до інсуліну.
◘ Негативну дію на енергетичний метаболізм та чутливість до інсуліну в печінці та м'язах справляють цитокіни, які вивільняються ліпоцитами – інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлин-α (ФНО-α).
Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції.