Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода

б) широкие утолщенные складки слизистой оболочки; в) легкая гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки в ниж­

ней трети; г) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

д) непостоянное зияние кардии. 2. Эзофагит средней тяжести

Признаки:

а) расширение пищевода; б) выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней

трети; в) поверхностные эрозии над кардией;

г) легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита; д) спазм пищевода в зоне эзофагита; е) желудочно-пищеводныи рефлюкс; ж)зияние кардии.

3. Тяжелый эзофагит

Признаки:

а) широкий пищевод; б) резкая гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети или

в нижней половине пищевода; в) изъязвления слизистой оболочки;

г) фибринозные налеты, под которыми обнаруживаются кровото­ чащие эрозии;

д) спазм пищевода; е) желудочно-пищеводныи рефлюкс; ж) зияние кардии.

4.Пептическая стриктура пищевода

а) короткая; б) протяженная.

Подобная классификация, по нашему мнению, достаточно проста и удобна для использования в клинической практике.

Эзофагоманометрия, являющаяся ценным функциональным мето­ дом исследования, позволяет достаточно точно диагностировать кардиальную грыжу ПОД благодаря тому, что зона повышенного давления в области физиологической кардии, даже будучи смещенной выше уровня диафрагмы, очень четко улавливается датчиком. Эзофагоманометрия в состоянии зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводныи рефлюкс. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальти­ ки пищевода. Однако воспалительная инфильтрация и рубцевание по­ степенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии при манометрии регистрируют ослабленные волны перистальтики, мо­ жет наблюдаться даже полная адинамия пищевода. По мере прогрессирования пептической стриктуры уменьшается желудочно-пищеводныи рефлюкс, при этом определяется восстановление сократительной спо­ собности пищевода.

Л е ч е н и е . В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаружи­ вается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники реф-

91

люкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству боль­ ных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ре- флюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее опре­ деленный режим поведения, диету и лекарственные средства.

Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возник­ новению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­ жении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способст­ вующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в поло­ жении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать неболь­ шими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основ­ ной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с вы­ сокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблю­ дение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

Впериод обострения эзофагита показана противоязвенная диета, бо­ гатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать креп­ ких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого рас­ тительного масла или рыбьего жира перед едой.

Впериоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:

1)питание небольшими порциями, часто и в строго установленное время;

2)исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков; пищи, вызывающей брожение в желудке;

3)исключение еды «всухомятку»;

4)употребление в пищу как можно большего количества белков.

Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременитель­ ным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс ле­ чения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друскининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.

В период обострения назначают также лекарственные препараты, по­ давляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепто­ ров (пирензепин), блокаторы ^-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он

92

Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влияни­ ем такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как пра­ вило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно поз­ же, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на на­ ступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консерва­ тивного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для пред-

93

операционной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотече­ ние). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содер­ жимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупрежде­ ния развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, фор­ мируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой яв­ ляется фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тя­ желый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное крово­ течение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения

вусловиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствую­ щего естественному пассажу пищи.

Ксожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная ре­ зекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза

вбрюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее ра­ дикальной операцией при данном заболевании является субтотальная ре­ зекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюксэзофагит после таких операций не наблюдается.

Глава 10

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шей­ ного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на. основании сводной статистики (34 случая) предложили пато-

94

Рис. 42. Ценкеровскии дивер­ тикул, а — прямая, б — боковая проекции.

96

'

Рис. 43. Бифуркационный ди­ вертикул (прямая проекция).

чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 41).

К формированию дивертикула наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести повышение давления в полости глотки и в области «рта» пищевода. При небольших размерах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода, большие дивертикулы, в основ­ ном ценкеровские, достигающие значительных размеров, локализуются слева от средней линии (рис. 42, а,б). Описаны также и тракционные ди­ вертикулы этой области, развивающиеся после операций на органах шеи.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на пе­ редней или переднеправой стенке пищевода и по механизму возникнове­ ния являются, как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к раз­ витию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. Би­ фуркационные дивертикулы по размерам меньше ценкеровских (рис. 43).

Эпифренальные дивертикулы, впервые описанные Deguis в 1804 г., яв­ ляются пульсионными и часто бывают значительных размеров, распола­ гаясь обычно на передней или переднеправой стенке нижней трети пищевода (рис. 44, а,б). Считается, что основную роль в их возникнове­ нии играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области. Здесь

97

он отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пищевой комок, постоянно воздействуя на правую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию дивертикула. Пульсионный механизм возникновения эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД.

Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (ре­ лаксационные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsoni. Они реги­ стрируются как ограниченные выбухания стенки пищевода при сокра­ щении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивер­ тикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение из-за различных воспалительных процессов в средостении. Они, как и функци­ ональные, обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . Ценкеровский дивертикул в на­ чальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда же больных бес­ покоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды — тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи и сдавлении пищевода появляются характерные симптомы — дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспира­ ции), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может выявляться эластическое выпячивание, при надав­ ливании на которое определяется характерное «урчание». Иногда наблю­ даются также симптомы сдавления соседних структур (набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в шее, затылке, за груди­ ной. Изъязвление дивертикула может приводить к кровотечению или перфорации с развитием глубокой флегмоны шеи, реже наблюдаются полипоз и раковое превращение.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров, обычно бессимп­ томные, выявляются при рентгеноконтрастном исследовании как случай­ ная находка. При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, появляется характер­ ная загрудинная боль (иногда симулирующая стенокардию), боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже — дисфагия (сегментарный спазм пище­ вода). Боль может быть связана как с дивергакулитом и перидивертикулитом, так и с развитием сегментарного эзофагита в области шейки ди­ вертикула. Выявляются также симптомы сдавления соседних органов — сердцебиение, одышка. Бифуркационные дивертикулы нередко сочетают­ ся с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксэзофагитом, с характерными, для этого страдания симптомами (изжога, отрыжка, срыгивание, боль в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть тяжелые ос­ ложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфора­ ция дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту, вызвав смертельное кровотечение.

Эпифреналъные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут также не проявляться клинически. При больших дивертику­ лах, особенно осложненных дивертикулитом, клиническая картина ста-

99

3 б B r

Рис. 45. Операция при ценкеровском дивертикуле. Объяснения в тексте (а—г).

новится яркой: характерная загрудинная боль (иногда как при стенокар­ дии), реже — отрыжка, срыгивание, дисфагия, пищеводное кровотечение. При перфорации часто развиваются пищеводно-респираторные и пище- водно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения возникают и при попадании инородных тел в дивертикул. Примерно у 20 % больных при таких дивертикулах существуют одновременно другие заболевания (кар­ диоспазм, рефлюкс-эзофагит), что необходимо учитывать при выработке плана лечения. На фоне хронического дивертикулита может возникнуть и раковая опухоль.

В диагностике всех видов дивертикулов пищевода главная роль при­ надлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, по­ зволяющему точно выявить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в по­ лости дивертикула более 2 мин, то можно предположить развитие дивер­ тикулита. Тщательное обследование стенки дивертикула позволяет исключить диагноз опухоли (полип, рак), а также различных осложнений (свищ). Точная локализация дивертикула, так же как состояние кардии, необходима для выбора рационального хирургического доступа (известно, что возможно сочетание дивертикула с кардиальной грыжей ПОД или кардиоспазмом). Эзофагоскопическое исследование, несомненно, уточ­ няет диагноз, выявляет изменения слизистой оболочки пищевода и само­ го дивертикула, локализацию, размеры шейки, наличие различных осложнений — кровотечение, свищ, полип, рак.

Л е ч е н и е . Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной кли­ нической картине, а также при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие, особенно сердечно-легочные заболевания). Смысл консервативного лечения — в уменьшении возможности развития дивертикулита или ликвидация его в тех случаях, когда операция проти­ вопоказана.

Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода (исключаются острая пища и спиртные на­ питки). Для механического очищения дивертикула рекомендуют прини­ мать перед едой растительное масло, а после еды выпивать неколько

100