3.Продольная панкреатойеюнопластика
4.Резекция Вирсунгова протока с панкреатикодуоденопластикой
5.Иссечение солнечного сплетения (для снятия боли)
Кисты ПЖ
Классификация: · приобретенные; врожденные; · воспалительного характера; травматического характера; · истинные – сужения, деформации протоков; ложные – сужение протоков после воспаления, травмы
Истинные кисты чаще врожденные, они чаще возникают из-за расширения протоков. При них внутренняя оболочка кист выстлана соединительной тканью.
Клиника: при малых кистах – бессимптомное течение, при больших – болезненность, пальпируемая киста. Хирургическое лечение А – дренирование
1. Наружное дренирование (если содержание кисты – неактивные ферменты)
- простое наружное (выполняется при инфицировании кисты, при тяжелом состоянии больного) – после лапароскопии вскрывается стенка кисты, вставляется дренажная трубка, марлевый тампон. Часть экссудата будет удаляться наружу, часть может инфицировать брюшную полость. Операция применяется редко, возможно образование панкреатического свища; -марсупиализация – после вскрытия стенки кисты края раны подшиваются к передней брюшной стенке, что исключает
попадание содержимого в брюшную полость. Не исключается в последующем формирование панкреатического свища.
2. Внутреннее дренирование – наложение анастомозов с полыми органами(с тонкой кишкой, желудком) – цистоэнтеростомия, цистодуоденостомия, цистогастростомия, ( реже дополнительным межкишечным брауновским анастомозом)
Б – иссечение кисты:
1)с резекцией поджелудочной железы (сложная операция) – при истинных кистах.
2)без резекции ПЖ – при поверхностно расположенных кистах.
Т. к. заболевания ПЖ часто сочетаются с заболеваниями ЖВП, иногда необходимы доп. операции на ЖВП. В последнее время применяется лапароскопический метод лечения (дренирование сальниковой сумки под контролем лапароскопа)
Рак поджелудочной железы
Основные симптомы рака: механическая желтуха, симптом Курвуазье – пальпируется увеличенная ЖП, б/б, после пальпации он уменьшается, т. к. желчь уходит в протоки, а затем снова увеличивается.
Признаки рака ПЖ на дуоденограмме:
1)Прямые: * дефект наполнения в нисходящей ветви медиального контура 12-ПК, обусловленный прорастанием её стенок опухолью; * наличие полутени опухоли на фоне сдавленных складок слизистой кишки.
2)Косвенные: * ригидность и выпрямление медиального контура нисходящей петли дуоденум; *сглаженность складок слизистой кишки; * разного вида вдавления и неровности, зазубренность медиального контура кишки; * разная степень сужения просвета нисходящей части кишки; * с-м Фростберга — деформация стенки дуоденум в области фаттерова соска;
*равёрнутость петли дуоденум.
Хирургическое лечение: радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция (12-ПК мобилизуют по Кохеру– отсекают её дистальный отдел и антральный отдел желудка), удаляется часть холедоха.
Паллиативные операции на поздних стадиях (можно продлить жизнь до 2-х лет, спадает желтуха):
--холецистоеюноанастомоз (по Монастырскому);
--гастроэнтероанастомоз (при КН)
--холецистодуоденостомия
--холедоходуоденостомия
--оп. Долиотти.
Вид после панкреатодуоденальной резекции: Х-самое опасное место – часто расходятся швы!
Острый холецистит
2-е место после аппендицита. Летальность –6-10 % среди больных пожилого возраста.
Анатомофизиологические особенности: внепечёночная система желчных путей имеет 2 протока - общий печёночный проток, желчный пузырь, общий желчный проток. Общий желчный проток делится на 4 отдела:
--супрадуоденальный; --ретродуоденальный; --панкреатический;
--интрамуральный (терминальный, дуоденальный).
Супрадуоденальный расположен по нижнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки, более доступен для операции.
Ретродуоденальный – за 12-ПК, забрюшинно, менее доступен, иногда прибегают к ретродуоденальной холедохотомии.
Панкреатический проходит в толще ПЖ или по краю. В этом отделе в общий желчный проток впадает вирсунгов проток ПЖ. Санториниев проток – дополнительный проток, впадает отдельно.
Интрамуральный – идёт параллельно 12-ПК приподнимая слизистую. Виден со стороны кишки. Впадает в 12-ПК, образуя фатеров сосок.
- 7 -