Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. 2012

Сравнительная характеристика методов оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

41

Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются:

сахарный диабет;

артериальная гипертония;

другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга);

обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);

аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция)

болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП

случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;

случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

ССистемаи с т е м а ддиагностикии а г н о с т и к и ххроническойр о н и ч е с к о й бболезнио л е з н и ппочеко ч е к ((ХХБПБ П ))

43

ЧЧтот о ддолжено л ж е н оотражатьт р а ж а т ь ддиагнози а г н о з ппациентаа ц и е н т а сс ХХБПБ П ??

ООсновноес н о в н о е ззаболеваниеа б о л е в а н и е ппочеко ч е к ((ннозологическийо з о л о г и ч е с к и й ддиагнози а г н о з ))

ССопутствующиео п у т с т в у ю щ и е ззаболеванияа б о л е в а н и я ппочеко ч е к ССтадият а д и я ХХБПБ П

ВВыраженностьы р а ж е н н о с т ь ппротеинуриир о т е и н у р и и // аальбуминуриил ь б у м и н у р и и

ППовышениео в ы ш е н и е ААДД ,, рриски с к ии нналичиеа л и ч и е ссердечное р д е ч н о - ссосудистыхо с у д и с т ы х оосложненийс л о ж н е н и й

ННарушенияа р у ш е н и я ообменаб м е н а ввеществе щ е с т в – ппуриновогоу р и н о в о г о ,, ллипидногои п и д н о г о ,, ууглеводногог л е в о д н о г о ,, ффосфорноо с ф о р н о - ккальциевогоа л ь ц и е в о г о

ННаличиеа л и ч и е аанемиин е м и и

Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны прокон-

сультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование с

целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии.

Показания к амбулаторной консультации нефролога

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

Протеинурия

Повышенная альбуминурия

Гематурия

Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2

Повышение креатинина или мочевины крови

Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония

Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови)

Показания к госпитализации в нефрологический стационар

Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия

Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)

Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин

Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)

Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 0,5 г/сут)

Основные задачи нефрологического обследования

Установить нозологический диагноз

Уточнить стадию ХБП

Выявить осложнения ХБП

Выявить сопутствующие заболевания

Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП

Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП

Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре

Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии

Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска

Определить частоту дальнейших обследований терапевтом и нефрологом.

10. Профилактика ХБП

Профилактика ХБП состоит в максимально возможном устранении факторов риска, приведенных выше. Большое значение имеет информирование населения о важных и многообразных задачах, которые почки выполняют в организме, о факторах, их повреждающих, необходимости здорового образа жизни, рационального питания – через средства массовой информации, общеобразовательные учреждения, центры и школы здоровья.

ДЕСЯТЬ «ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ», позволяющих сохранить почки здоровыми

1.Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребле-

ние консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.

2.Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты.

3.Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты.

4.Не курить, не злоупотреблять алкоголем.

5.Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) – по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше двигаться (ходить пешком, по возможности - не пользоваться лифтом и т.д.).

6.Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны».

7.Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми ме-

таллами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами.

8.Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения пояс-

ничной области и органов таза, ног.

9.Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови.

10.Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состоя-

ние почек (общий анализ мочи, альбуминурия, биохимический анализ крови, включая креатинин крови, УЗИ– 1 раз в год).

11. Механизмы прогрессирования ХБП и пути их торможения

Хроническая почечная недостаточность развивается в результате нефросклероза – утраты функциональной ткани почек и ее замещения функционально неактивной соединительной тканью. Склеротические изменения в почечных клубочках (гломерулосклероз) и тубулоинтерстиции (тубулоинтерстициальный фиброз) по-разному сочетаются при болезнях почек разной природы. Опережающее развитие тубулоинтерстициального фиброза при относительно интактных клубочках (феномен «атубулярных нефронов» при морфологическом исследовании почки) характерно для интерстициальных болезней почек, а также для сосудистых нефропатий, при которых наблюдается ишемия тубулоинтерстиция. При «гломерулярных» заболеваниях почек (гломерулонефрите, диабетической нефропатии) гломерулосклероз сочетается с вторичными изменениями в почечном тубулоинтерстиции, причем выраженность тубулоинтерстициального фиброза, а не гломерулосклероза наиболее высоко коррелирует со скоростью падения функции.

По данным многочисленных исследований, выполненных на экспериментальных животных и клеточных культурах, нефросклероз представляет собой сложный, потенциально обратимый патологический процесс, при котором под действием различных внешних повреждающих факторов или функциональной перегрузки почек нарушается динамическое равновесие между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса. В результате происходит накопление в почечной ткани белков – как типичных для интерстиция (коллаген I, III, V, VII, XV типов, фибронектин), так и тех, что в норме являются компонентами базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин), а также протеогликанов и полисахаридов.

Существенные изменения претерпевает клеточный состав ткани почек: происходит гибель собственных почечных клеток (некроз при острых токсических воздействиях и ишемии; апоптоз или «программируемая смерть» при хронических повреждениях), отмечается активная миграция в место повреждения фагоцитов и фибробластов.

Меняются фенотип и функциональные свойства почечных клеток: они начинают активно синтезировать факторы адгезии, регулирующие миграцию клеток иммунной системы в поврежденную ткань, пролиферируют, сами приобретают свойства иммунокомпетентных клеток, вырабатывая провоспалительные цитокины; подобно фибробластам начинают синтезировать компоненты внеклеточного матрикса (т.н. трансдифференцировка). Сложные процессы межклеточных взаимодействий, лежащие в основе нефросклероза на разных его стадиях, и их молекулярные медиаторы являются предметом пристального изучения, поскольку современное развитие молекулярной медицины позволяет синтезировать средства, подавляющие их синтез или ингибирующие их эффекты, что может оказывать нефропротективное действие.

Причины и механизмы, вызывающие поражение почек и активизирующие процессы межклеточных вхзаимодействий, которые приводят к развитию нефросклероза, многообразны.

Неблагоприятное влияние артериальной гипертонии на почечный прогноз было показано в многочисленных исследованиях. Эссенциальная гипертония по данным многих регистров является одной из самых частых причин ТПН; установлено неблагоприятное прогностическое значение вторичной почечной гипертонии в отношении темпов снижения функции почек при диабетической нефропатии, хроническом гломерулонефрите, волчаночном нефрите. В то же время адекватный контроль повышенного АД позволяет существенно замедлить наступление ТПН.

Повреждающее действие системной артериальной гипертонии на почки реализует-

ся через нарушения почечной гемодинамики.

апоптозом канальцевого эпителия, развитием тубулоинтерстициального фиброза. Ишемизированный канальцевый эпителий теряет способность к самовосстановлению, становится более чувствительным к воздействию токсинов.

Ишемия почек может носить тотальный характер (гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий при ишемической болезни почек, застойная сердечная недостаточность). При этом наблюдается снижение функции, которое на ранней стадии связано не с гломерулоскрерозом, а падением давления в почечных клубочках и является обратимым в случае восстановления нормального кровоснабжения почек. Примерно 10% минутного объема крови, поступающей в клубочки, расходуется на обеспечение жизнедеятельности клеток и 90% – на обеспечение функции. Поэтому даже при выраженной ишемии клубочки длительное время остаются относительно интактными, в то время как тубулоинтерстиций подвергается выраженной атрофии и фиброзу (феномен «атубулярных нефронов»). Облитерация капиллярного русла, тесно связанная с развитием тубулоинтерстициального фиброза, по-видимому, является, с одной стороны, отражением ишемии тубулоинтерстиция, приводящей к замедлению скорости кровотока, а с другой стороны, способствует ее усугублению.

Локальная ишемия почечной ткани встречается значительно чаще тотальной и может быть вызвана многообразными причинами (гипертонический нефроангиосклероз, односторонний атеросклеротический стеноз почечной артерии или стенозы отдельных сегментарных артерий, холестериновая эмболия, васкулиты, тромботическая микроангиопатия, иммунное воспаление с отеком и микротромбозами, объемные образования, деструктивные процессы в почках). В результате компенсаторной вазодилатации прегломерулярных сосудов и сужения выносящих артериол в неишемизированных нефронах отмечается гиперперфузия и клубочковая гипертензия. Таким образом, при локальной ишемии изменения почечного кровотока носят мозаичный характер: ишемизированные участки почечной ткани чередуются с тканью в состоянии гиперперфузии; при этом оба нарушения ведут к развитию нефросклероза.

Сужение выносящей артериолы кроме клубочковой гипертонии вызывает также ишемию тубулоинтерстиция, для которого она является основным источником кровоснабжения (диффузная постгломерулярная ишемия) В отличие от других видов ише-

мии, она является универсальной и играет роль у всех пациентов с ХБП, а не только при сосудистых нефропатиях.

Пусковым фактором, вызывающим расстройство саморегуляции почечного кровотока при ХБП, независимо от природы заболевания почек, является само критическое уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие их необратимой потери – абсолютной олигонефронии (при выраженном нефросклерозе, после нефрэктомии и т.д.) или временного выключения (например, при остром гломерулонефрите). Существует также относительная олигонефрония – несоответствие числа действующих нефронов увеличенным потребностям организма (ожирение, беременность).

Перестройка почечного кровотока, связанная со стенозом выносящей артериолы и клубочковой гипертензией, происходит под влиянием ренин-ангиотензиновой системы (РАС). В почках происходит локальный синтез не только ренина, но всех компонентов РАС – от ангиотензиногена до аниотензина II. В просвете проксимальных почечных канальцев и в цитоплазме тубулоцитов обнаруживают ангиотензиноген, молекулы которого не могут проникать из системного кровотока через базальную мембрану капилляров клубочков из-за своих больших размеров. Уровень основного эффекторного компонента РАС, ангиотензина II, в просвете проксимальных почечных канальцев примерно в 100 раз выше, чем в крови. Это позволяет говорить о наличии локальной почечной РАС, которая играет ключевую роль в прогрессировании ХБП и является основной точкой приложения нефропротективной терапии.

Активация ангиотензиновых рецепторов 1 типа вызывает мощную вазоконстрикцию, повышение системного и клубочкового давления, уменьшение перфузии тубулоинтерстиция, однако этим далеко не ограничиваются почечные эффекты РАС. Снижение гидростатического давления в интерстиции и прямое действие ангиотензина II на тубулоциты приводят к повышению реабсорбции натрия. Ангиотензин II повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белков, активирует выработку воспалительных цитокинов, клеточную пролиферацию и синтез профиброгенных факторов, стимулирует выработку ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), подавляющего процессы разрушения внеклеточного матрикса. Активация РАС ускоряет развитие нефросклероза также за счет увеличения продукции альдостерона, который стимулирует фиброгенез как в сердце, сосудистой стенке, так и в почках.

Протеинурия не только отражает тяжесть поражения клубочков, но и оказывает выраженное токсическое воздействие на тубулоинтерстиций. В крупных эпидемиологических и клинических исследованиях было показано, что наличие выраженной протеинурии является неблагоприятным прогностическим признаком, а ее снижение под влиянием терапии сопровождается торможением прогрессирования ХБП. В норме тубулоциты осуществляют обратный захват путем пиноцитоза белков, прошедших через клубочковый фильтр в первичную мочу, и их разрушение при участии лизосомальных ферментов до аминокислот, которые затем поступают в системный кровоток и

используются для биосинтеза. При массивной протеинурии происходит

функциональная перегрузка тубулоцитов, проявляющаяся накоплением в их цитоплазме вакуолей, содержащих непереваренные белки. Это сопровождается выработкой хемокинов, активирующих миграцию иммунных клеток с образованием