vorobjovposibnik

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Лікування хвороб, які супроводжуються шумами, проводиться залежно від етіології, основного захворювання, що призвелодовиникнення вадсерця. Залежно від клінічного перебігу (стадії вади) використовується хірургічне лікування.

Приклади формулювання діагнозу

•Атеросклеротичний аортальний стеноз ІІІ стадії, кальциноз клапана 1+, СН ІІА ст., ФК ІІІ.

•Первинний інфекційний ендокардит аортального клапана стафілококової (Staph. Epid.) етіології, активної фази ІІ ст., аортальна недостатність IV ст., СН ІІА, ФК ІІІ; тип лівосерцевий, варіант змішаний, гостре порушення мозкового кровообігу (2.02.2000).

•Гостра ревматична лихоманка: хорея, активність І ст., СН 0. Ревматична хвороба серця: рецидивуючий кардит, мітральна вада з недостатністю мітрального клапана, IV ст., СН IIБ, ФК IV; тип лівосерцевий, варіант систолічний.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ

Ураження суглоба (чи суглобів) спостерігається при ряді захворювань: ревматизм, ревматоїдний артрит, псоріаз, хвороба Бехтерєва, дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит, синдром Шегрена), інфекційніартрити (інфек- ційно-алергічний артрит, артрити при грипі, туберкульозний, бруцельозний, інфекційний, гонококовий артрит та ін.); при артрозах, порушеннях обміну речовин, ендокринних розладах, остеохондрозах.

Артропатії (суглобовий синдром) зустрічаються досить часто, тому що суглоби тісно пов’язані з нервово-судинною та кістково-м’язовою системами, ураження яких відбивається на стані суглобів. Велике значення для деструктивно-дегенера- тивних процесів має імунний статус людини. Оскільки суглобові тканини досить чутливі до будь-яких внутрішніх і зовнішніх негативних подразників, перед ліка- рем-терапевтом постає проблема диференціальної діагностики захворювання, яке супроводжуєтьсячипроявляєтьсясуглобовим синдромом, щосамопособімаєважливе значення для правильного визначення плану обстеження та лікування хворих.

Для цього необхідно знати:

–всі групи захворювань, для яких основним симптомом є біль у суглобах; знати клініку цих захворювань (ревматизм, ревматоїднийартрит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит у поєднанні з деформуючим остеоартрозом, ювенільний артрит, включаючи хворобу Стілла);

–методи лабораторної, інструментальної діагностики (клінічний аналіз крові, гострофазові показники, аналіз синовіальної рідини, осадові проби приспецифічному ураженні суглобів, ЕКГ, ФКГ, рентгенограми, проби з фізичним навантаженням).

Атакож уміти:

–зібрати анамнез і дати інтерпретацію болю в суглобах;

–провести огляд, пальпацію суглобів, визначити об’єм рухів в ураженому суглобі, встановити наявність рідини в ньому;

–дати інтерпретацію суглобового синдрому.

282

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Суглобовий синдром – це синдром ураження суглоба(ів), яке супроводжу-

ється ознаками запального процесу (tumor, rubor, calor, dolor et functio lese) або дистрофічних (деструктивно-дегенеративних) змін на тлі зміненого імунного статусу.

Етіологічні фактори:

1.Інфекційні фактори (специфічні та неспецифічні).

2.Віруси.

3.Зміни в імунному статусі.

4.Хвороби, що супроводжуються порушенням обмінних процесів (остеопороз).

5.Хронічні захворювання (кишечника, ендокринної та нервової систем, сполучної тканини, інфекційні захворювання, псоріаз та ін.).

Діагностичний пошук (скарги, анамнез хвороби) має значення для правильної оцінки лікарем суб’єктивних відчуттів хворого з ураженням суглобів. Необхідно використати такі параметри:

•локалізація та чисельність ураження (один чи декілька суглобів, крупний чи дрібний суглоб);

•супроводження ураження суглобів больовим синдромом чи порушенням (обмеженням) рухів;

•час виникнення (посилення, зменшення) болю (в ранкові часи чи після фізичного навантаження);

•зв’язокіз перенесеною інфекцією (грип, ангінатощо) чихронічними захворюваннями (кишечника, ендокринної системи, сполучної тканини, псоріазом та ін.);

•термін ураження (давність).

Для вияснення походження ураження суглоба проводиться фізичне обстеження хворого. Визначається поєднання ураження суглоба зі змінами в інших органах чи системах (серце, нирки, кишечник, мигдалики, ендокринна, нервова системи, сполучна тканина тощо). Детально обстежуються суглоби на предмет запальних (tumor, rubor, cаlor, dolor et functio lese) чи дистрофічних змін, наяв-

ність больового синдрому, обмеження рухомості та ін. При встановленні зв’язку ураження суглобів із захворюванням серця проводиться обстеження і дослідження на наявність критеріїв Киселя–Джонса–Нестерова. При виявленні зв’язку з інфекцією та змінами в синовіальній рідині проводять обстеження на специфічний артрит (туберкульозний, бруцельозний, гонококовий тощо). Також необхідно звернути увагу на позасуглобові ураження, наприклад, болі в кістках (трубчастих чи плоских, причому на боці ураженого суглоба або й на протилежному).

Методи дослідження, які використовуються на цьому етапі, дозволяють виділити наступні зміни:

•електрокардіографія – гіпертрофію відділів серця;

•фонокардіографія – стан клапанного апарату;

•рентгенографічне дослідження суглоба – узури, остеопороз;

•дослідження синовіальної рідини – походження (імунне чи інфекційне);

283

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

•загальноклінічні дослідження крові, сечі – ступінь активності (наприклад, при ревмопроцесі);

•біохімічне дослідження крові на антистрептолізин-0, С-реактивний протеїн, білкові фракції, загальний білок, фібриноген – активність процесу;

•імунологічні дослідження – стан імунної системи.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

КЛАСИФІКАЦІЯ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ (Пленум Всесоюзного товариства ревматологів, 1980)

І. Клініко-патологічна характеристика:

1.Ревматоїдний артрит:

•поліартит;

•олігоартрит;

•моноартрит.

2.Ревматоїдний артрит із системними проявами: ураження РЕС, серозних оболонок, легень, серця, судин, очей, нирок, нервової системи, амілоїдоз органів, псевдосептичний синдром.

3.Ревматоїдний артрит у сполученні з деформуючим остеоартрозом, ревматизмом, дифузними хворобами сполучної тканини.

4.Ювенільний (підлітковий) ревматоїдний артрит (включаючи хворобу Стілла).

ІІ. Імунологічна характеристика:

1. Серопозитивний.

2. Серонегативний.

ІІІ. Перебіг хвороби за клінічними даними:

1. Швидко прогресуючий.

2. Повільно прогресуючий.

3. Без помітного прогресування.

IV. Ступінь активності:

І – мінімальний; ІІ – середній;

ІІІ– високий; IV – ремісії.

V.Рентгенологічна стадія (РС):

І – навколосуглобовий остеопороз; ІІ– остеопороз, звуження суглобової щілини(можутьбутипоодинокі узури);

ІІІ– остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури;

IV – те ж саме та кісткові анкілози.

VI. Функціональна недостатність (ФН) опорно-рухового апарату:

0 – відсутня; І – професійна працездатність збережена;

ІІ – професійна працездатність втрачена;

ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування.

284

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Ступені активності ревматоїдного артриту

Ступінь І – мінімальна (найменша) активність. Неінтенсивні болі в суглобах та незначна скутість уранці, незначні ексудативні зміни в суглобах. Температуратіланадсуглобами нормальна. ШОЕ трохизбільшенав межах 20 мм/год., кількість лейкоцитів нормальна. Показники СРП та фібриногену, сіалової кислоти, серомукоїду дещо підвищені. Кількість α2- та γ-глобулінів помірно підвищена.

Ступінь ІІ – середня активність. Болі в суглобах не тільки при русі, але й у спокої. Більш тривала скутість уранці. Стабільні ексудативні явища (припухлість, випіт, бурсит) та значне больове обмеження рухомості у суглобах. Ураження внутрішніх органів визначаються нечітко. Субфебрильна температура тіла, ШОЕ 30–40 мм/год., лейкоцити – 8–10×109/л. Значне збільшення СРП, сіалових кислот, серомукоїду, α2- та γ-глобулінів.

Ступінь ІІІ – висока активність. Значна ранкова скутість, сильні болі у спокої та ексудативні явища в суглобах (значна припухлість, гіперемія, підвищена температура тіла над суглобами), обмеження рухомості. Ознаки системного ураження (плеврит, перикардит, міокардит). Температура тіла висока. Лейкоцитів 10–15×109/л. Значне підвищення ШОЕ (40–60 мм/год.), збільшення показників СРП, фібриногену, сіалових кислот.

КЛАСИФІКАЦІЙНІ КРИТЕРІЇ, запропоновані ACR (1987)

1. Ранкова скутість.

Ранкова скутість у суглобах і навколо них упродовж принаймні 1 години перед максимальним поліпшенням.

2. Артрит трьох чи більше суглобових ділянок.

Щонайменше в 3 суглобових ділянках одночасно зустрічається набряклість м’яких тканин чи випіт (непоодиноке кісткове розростання), встановлені лікарем. Існує 14 можливих ділянок ураження: праві і ліві плюсне-фалангові, колінні, гомілкові та метатарзеоплюсневі суглоби.

3. Артрит суглобів рук.

Набряк принаймні однієї ділянки (як визначено вище) в кисті, плюсне-фа- лангових, плюсне-зап’ястних суглобах.

4. Симетричний артрит.

Одночасне залучення в тих самих суглобових ділянках (як визначено у п. 2) з обох боків тіла (білатеральне залучення плюсне-фалангових, п’ястно-зап’яст- них, метатарзеоплюсневих суглобів є прийнятним без абсолютної симетрії).

5. Ревматоїдні вузлики.

Підшкірні вузлики над променевими кістками, на поверхні розгиначів або навколосуглобових ділянок, виявлені лікарем.

6. Ревматоїдний фактор сироватки.

Виявлення патологічної кількості сироваткового ревматоїдного фактора за допомогою будь-якого методу, при якому результати були позитивні більш як у 5% здорових контрольних осіб.

285

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

7. Рентгенологічні зміни.

Рентгенологічні зміни, типові для ревматоїдного артриту, на задньопередній рентгенограмі руки і кисті мусять включати ерозії або безперечну декальцифікацію кісток, що локалізовані в найбільш уражених або прилеглих до залучених суглобах.

Кількістьпотрібнихкритеріїв: 4 критерії; чутливість91,2%; специфічність89,3%.

СЕРОНЕГАТИВНІ СПОНДИЛОАРТРИТИ

АНКІЛОЗУЮЧИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (ХВОРОБА БЕХТЕРЄВА)

КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ БЕХТЕРЄВА

(В. М. Чапой, 1986)

І. Форми.

1.Центральна форма (ураження тільки хребта): а) кіфозний тип; б) ригідний тип.

2.Ризомієлічна форма (ураження хребта та: а) плечових суглобів; б) кульшових суглобів).

3.Периферична форма (ураження хребта та периферичних суглобів – колінних, гомілковостопних та ін.).

4.Скандинавська форма (ураження хребта та дрібних суглобів кисті).

5.Наявність однієї з чотирьох форм та ураження внутрішніх органів (серце, аорта, нирки).

ІІ. Перебіг.

1.Повільно прогресуючий.

2.Повільно прогресуючий з періодами загострення.

3.Швидко прогресуючий.

ІІІ. Стадії за результатами рентгенографії (РГ):

І стадія – початкова (остеосклероз і остеопороз); ІІ стадія – помірних уражень (звуження крижових зчленувань та міжхребцевих суглобових щілин);

ІІІ стадія – пізня (анкілоз).

IV. Активність.

1.Мінімальна.

2.Помірна.

3.Значна.

V. Ступінь функціональної недостатності (ФН):

І– зміна функціональних згинів хребта;

ІІ– хворий змушений міняти професію;

ІІІ – втрата працездатності.

Лікування хвороби Бехтерєва

Клас І

1.Сполуки 5-аміносаліцилової кислоти з сульфаніламідними похідними:

• сульфасалазин 2 г на добу.

286

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

2.Глюкокортикостероїди (ГКС):

•пульс-терапія внутрішньовенно 1000 мг метилпреднізолону щоденно протягом 3 днів (на випадок стійкого, торпідного перебігу захворювання), далі 30–60 мг залежно від активності процесу, поступово знижуючи дозу до 5–10 мг;

•малі дози преднізолону 5–10 мг, як доповнення до НПЗП при їх недостатній ефективності.

Клас ІІа

1.Неселективні інгібітори ЦОГ:

•індометацин 150 мг на добу тривало, не менше 5–6 місяців;

•диклофенак 150–200 мг на добу.

Клас ІІб

1.Селективні інгібітори ЦОГ-2:

•мелоксикам 7,5–15 мг 1–2 рази на добу;

•німесулід 100–200 мг 1 раз на добу довготривало.

2.ГКС внутрішньосуглобово при артриті периферичних суглобів (крім випадків ураження кульшових суглобів).

3.Лікування м’язового спазму:

•мідокалм по 1 таблетці 2–3 рази на день;

•скутаміл-С по 1 таблетці 3 рази на добу.

4.Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

5.Санаторно-курортне лікування за показаннями.

ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ,

запропоновані Wright, Moll (1976)

Діагностичні критерії:

•артрит 3 або більше суглобів;

•негативний ревматоїдний фактор;

•наявність при огляді чи в анамнезі псоріатичних змін шкіри або нігтів.

Діагностично важливі ознаки хвороби:

•біль та припухання дистальних суглобів рук та/чи ніг;

•біль та припухання всіх 3 суглобів одного пальця руки чи одного пальця ноги – «осьове ураження» (дактиліт);

•асиметричний моно-олігоартрит;

•біль у п’ятці;

•нічний (ранковий «глибокий») біль у крижах;

•псоріаз у пацієнта чи у близьких родичів;

•негативний ревматоїдний фактор;

•збільшення ШОЕ;

•виявлені на рентгенограмі поруч розташовані ерозивно-деструктивні зміни таперіостальні накладення («протуберанці»), атакожперіости, акроостеоліз, анкілози.

287

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ТА КРИТЕРІЇ ВИКЛЮЧЕННЯ псоріатичного артриту, розроблені Інститутом ревматології РАМН (1989)

При сумі балів, рівній 16, встановлюють діагноз псоріатичний артрит класичний, 11–15 – псоріатичний артрит визначений, 8–10 – псоріатичний артрит вірогідний; діагноз виключається при сумі балів, що дорівнює 7 і менше.

Лікування псоріатичного артриту

Клас І

1.НПЗП тривало:

•диклофенак (вольтарен, наклофен, ортофен) 150–200 мг на добу;

•індометацин (метиндол) 150 мг на добу;

•флугалін 200–300 мг на добу;

•піроксикам 20–30 мг на добу.

2.Базисні препарати (при поліартикулярній, ревматоїдоподібній та мутилюючій формах):

288

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

•препарати золота (тауредон);

•сульфасаліцилові препарати (сульфасалазин 2 г на добу);

•цитостатики (метотрексат 10–15 мг на тиждень, при злоякісній формі до 25 мг на добу).

Клас ІІб

1.Глюкокортикостероїди внутрішньосуглобово, не більше 3–6 ін’єкцій.

2.Плазмаферез (ефективність потребує доказів).

СИНДРОМ РЕЙТЕРА

(хвороба Рейтера, уретроокулосиновіальний синдром)

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, запропоновані Willkens і співавт. (1981)

Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок), а також один або декілька наступних критеріїв:

•уретрит/цервіцит;

•дизентерія;

•запальні зміни очей;

•ураження шкіри/слизових оболонок, баланіт, виразки ротової порожнини

та кератодермія. Необхідно виключити:

•анкілозуючий спондиліт;

•псоріатичну артропатію;

•інші ревматичні захворювання.

Лікування синдрому Рейтера

Клас І

1. Лікування хламідійного уретриту (застосування антибіотиків і фторхінолонів тривало, 2–3 місяці і довше):

а) макроліди:

•еритроміцин 2 г на добу;

•азитроміцин 0,5 г на добу за один прийом; б) тетрацикліни:

•тетрациклін 2 г на добу за 4 прийоми;

•метациклін 0,9 г на добу за 3 прийоми;

•доксициклін 0,1 г 3 рази на день;

•міноциклін 200 мг на добу;

в) фторхінолони:

•офлоксацин по 0,2 г 3 рази на день;

•ломефлоксацин 0,4–0,8 г на добу за 1–2 прийоми;

•ципрофлоксацин 0,5 г 3 рази на день.

2.НПЗП:

•диклофенак 150 мг на добу;

•індометацин 150 мг на добу та інші.

289

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Клас ІІа

1.Глюкокортикостероїди:

а) всередину чи парентерально при неефективності інших препаратів, при тяжкому перебігу захворювання (кардит, ірит, лихоманка, схуднення, лабораторні показники високої активності процесу):

•преднізолон 20–40 мг; б) внутрішньосуглобово:

•кеналог 10–40 мг залежно від розміру суглоба;

•депо-медрол 10–40 мг залежно від розміру суглоба;

•гідрокортизон 20–125 мг залежно від розміру суглоба;

•дипроспан 0,25–2,0 мг залежно від розміру суглоба.

2.Базисні препарати:

•метотрексат 7,5–15 мг на тиждень.

Клас ІІб

1.Лікувальна фізкультура, фізіотерапія.

2.Санаторно-курортне лікування за показаннями.

МІКРОКРИСТАЛІЧНІ АРТРИТИ

(подагра) КЛАСИФІКАЦІЯ ПОДАГРИ

Лікування подагри

Клас І

1.Дієта:

•обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю;

•виключення алкогольних напоїв;

•збільшення об’єму вживання рідини (до 2–3 л на день).

2.Препарати для протизапальної терапії та купірування гострого нападу по-

дагри:

а) НПЗП:

•диклофенак (вольтарен) 150 мг на добу;

•індометацин (метиндол) 150 мг на добу;

290