vorobjovposibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ження стінки судин виникають підвищена агрегація формених елементів крові, погіршення її реологічних якостей, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром). Ці мікроциркуляторні порушення підтримують патологічний процес при ДЗСТ.

Системний червоний вовчак (СЧВ) – системне захворювання сполучної тканини, що розвивається на основі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів і призводить до утворення великої кількості антитіл до власних клітин та їх компонентів і виникнення імунокомплексного запалення, наслідком якого є ушкодження багатьох органів та систем.

КЛАСИФІКАЦІЯ СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА

(В. А. Насонова, 1972–1986)

І. Характер перебігу за початком хвороби та подальшим прогресуванням

1.Гострий.

2.Підгострий.

3.Хронічний:

а) рецидивуючий поліартрит або серозит; б) синдром дискоїдного вовчака; в) синдром Рейно; г) синдром Верльгофа;

д) епілептиформний синдром.

ІІ. Активність

1.Активна фаза:

–висока (ІІІ ступінь);

–помірна (ІІ ступінь);

–мінімальна (І ступінь).

2.Неактивна фаза (ремісія).

КЛІНІЧНА ТА ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТУПЕНІВ АКТИВНОСТІ СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА

Продовження на стор. 252.

251

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Продовження. Початок на стор. 251.

Системна склеродермія (ССД) – прогресуюче захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (серця, легень, шлунково-кишкового тракту, нирок) і поширеними вазоспастичними порушеннями за типом синдрому Рейно, в основі яких лежить ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу судин за типом облітеруючого ендартеріоліту.

КЛАСИФІКАЦІЯ СИСТЕМНОЇ СКЛЕРОДЕРМІЇ

(Н. Г. Гусєєва, 1975)

1.Характер перебігу:

–гострий;

–підгострий;

–хронічний.

2.Стадія розвитку:

І – початкова. Характеризується початковими симптомами захворювання. Тривалість її різна, залежно від варіанту перебігу ССД – від декількох тижнів при гострому перебігу до декількох років при хронічному.

252

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ІІ– характеризується полісиндромністю клінічної картини, що відображає генералізацію (поширення) склеродермічного процесу.

ІІІ – термінальна. Відрізняється значно вираженими фіброзно-склеротични- ми, дистрофічними та судинно-некротичними змінами в різних органах.

3. Ступінь активності:

І(мінімальний, найменший) – характеризується переважанням у клінічній картині функціональних дистрофічних та склеротичних змін різної локалізації при відсутності скільки-небудь значних змін у лабораторних тестах.

ІІ(помірний) – виявляється слабкими ексудативними проявами та тенденцією до фіброзних змін різної локалізації з переважанням проліферації (індурація шкіри, індуративно-проліферативний поліартрит, адгезивний плеврит, кардіосклероз, дуоденіт тощо), що супроводжується мінімальними змінами лабораторних тестів, переважно запальної та імунологічної активності.

ІІІ (значно виражений) – характеризується переважанням ексудативних гострих та підгострих інтерстиціальних і судинних проявів: «щільного набряку» шкіри, іноді еритеми, капіляриту, ексудативного поліартриту, плевриту, інтерстиціальної пневмонії, міокардиту, дуоденіту, ниркової патології (дифузний гломерулонефрит, істинна склеродермічна нирка). Клінічні дані корелюють з лабораторними ознаками активності.

При діагностиці ССД слід виключити змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ), або синдром Шарпа.

Змішане захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа) – своєрідний клініко-імунологічний синдром системного запального ураження сполучної тканини, що проявляється поєднанням окремих ознак ССД, ДМ, СЧВ, появою антитіл до розчинного ядерного рибонуклеопротеїду (РНП) у високих титрах.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ,

запропоновані Alarcon-Segovia та співавт. (1987),

підтверджені Amigues та співавт. (1996)

І. Серологічний критерій: високітитри анти-РНПантитіл, титр гемаглютина-

ції > 1:1600.

ІІ. Клінічні критерії:

1.Набряк кистей.

2.Синовіїт.

3.Міозит (підтверджений при біопсії або лабораторно).

4.Синдром Рейно.

5.Склеродактилія.

За наявності 3 або більше із 5 критеріїв можна сформулювати діагноз ЗЗСТ.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, запропоновані Kahn та співавт. (1991), підтверджені Amigues та співавт. (1996)

1. Серологічний критерій: високі титри анти-РНП антитіл, що являють собою АНА крапчатого типу світіння, > 1:2000.

253

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

2.Клінічні критерії:

2а. Синдром Рейно.

2б. Синовіїт.

2в. Міозит.

2г. Набряк пальців.

За наявності критеріїв 1, 2а, двох критеріїв з 2б–2г можна сформулювати діагноз ЗЗСТ.

Дерматополіміозит (ДПМ) – системне запальне захворювання з переважним ураженням скелетної мускулатури, гладкої мускулатури і шкіри, що включене в групу системних захворювань сполучної тканини.

КЛАСИФІКАЦІЯ ДЕРМАТОМІОЗИТІВ

(C. M. Barson, 1966; A. Bohan і J. B. Peter, В. А. Насонова, 1989)

Форма

Первинна ідіопатична: а) дерматоміозит; б) поліміозит. Вторинна пухлинна: а) дерматоміозит; б) поліміозит.

Перебіг:

–гострий;

–підгострий;

–первинно-хронічний.

–хронічний (який раніше проявлявся як гострий або підгострий) з одною хвилею, хвилеподібний, з безперервним рецидуванням.

Фаза та ступінь активності

1.Активна фаза:

ІІІ ступінь – максимальний (найбільший);

ІІ ступінь – помірний;

І ступінь – мінімальний (найменший).

2.Неактивна фаза (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика уражень шкіри, підшкірної основи, слизових оболонок. Параорбітальна лілова еритема знабряком, без набряку. Ери- тематозно-лілові ділянки над суглобами. Судинний стаз, телеангіоектазії, капілярити, ангіоектазії. Поширені набряки, пойкілодермія, пролежні, некрози, стоматит, кон’юнктивіт тощо.

Клініко-морфологічна характеристика уражень м’язів, суглобів, органів та систем. Ураження скелетних м’язів; кальциноз (обмежений, дифузний); артралгії, артрит, сухожилково-м’язові контрактури; судинно-інтерстиціальні пневмонії, аспіраційна пневмонія; міо-, ендоабо перикардит, коронаріїт; енцефаліт, полірадикулоневрит; ерозитивно-виразковий езофагіт, гастрит, ентероколіт, виразка шлунка та кишечника, гепатит, нефропатія тощо.

254

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Стан опорно-рухового апарату.

ФН 3 – функціональна недостатність ІІІ ступеня; ФН 2 – ІІ ступеня; ФН 1 – І ступеня;

ФН 0 – функція повністю збережена.

Основні симптоми і синдроми при ДЗСТ:

•лихоманка (від субфебрильних до високих цифр);

•астено-невротичний синдром (у вигляді слабкості, підвищеної втомлюваності, дратівливості);

•суглобовий синдром (див. таблицю):

•синдром ураження шкірних покривів: еритема обличчя у вигляді «метелика» при СЧВ; «щільний набряк», атрофія, індурація, пігментація шкіри, телеангіоектазії при ССД, ДМ; еритема обличчя (частіше пурпуровочервона набрякла еритема верхньої повіки), параорбітальний набряк у вигляді «окулярів», еритематозні ділянки над суглобами (червоно-пур- пурова, атрофічна чи макульозна еритема на поверхні розгиначів суглобів пальців – ознака Готрона, а також помірно підвищена червона еритема над ліктьовим і колінним суглобами) при ДМ;

•синдром Рейно більше характерний для СЧВ, ССД;

•окремо для ССД можна виділити так званий CREST-синдром (С – кальциноз шкіри; R – феномен Рейно, E – порушення прохідності стравоходу, S – склеродактилія, T – телеангіоектазії);

255

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

• синдром ураження внутрішніх органів (див. таблицю):

•лімфаденопатія, аутоімунний синдром Верльгофа зустрічається при СЧВ;

•синдром змін лабораторних досліджень (див. таблицю):

256

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Інструментальні методи дослідження:

–ЕКГ;

–РЕГ;

–реовазографія кінцівок;

–капіляроскопія;

–ЕЕГ;

–УЗД серця і внутрішніх органів;

–допплерографія серця, судин;

–рентгенографія (скопія) ОГК і ЧП;

–рентгенографія черепа, суглобів;

–фіброезофагогастродуоденоскопія;

–бронхоскопія;

–електрокімографічне дослідження;

–екскреторна та ретроградна урографія;

–радіоізотопне обстеження внутрішніх органів;

–комп’ютерна томографія;

–біопсія шкіри, м’язів, лімфовузлів, внутрішніх органів.

Основні принципи лікування

1.Режим залежить від стану хворого – від № 1 до № 3.

2.Дієта призначається залежно від переважного ураження органів (серце, нирки, органи травлення і т. д.).

3.Медикаментозні засоби:

•спрямовані на пригнічення активності процесу:

–глюкокортикоїди (преднізолон залежно від ступеня активності 20–30 мг на добу з поступовим зниженням дози, пульс-терапія преднізолоном до 1000 мг на добу протягом 3 днів;

–імунодепресанти (азатіоприн 100–150 мг на добу, 6-меркаптопурин 150–200 мг на добу) при неефективності глюкокортикоїдів;

–препарати 4-амінохінолінового ряду (делагіл, плаквеніл 0,75 г на добу

зподальшим зниженням до 0,25 г на добу);

–нестероїдні протизапальні препарати (аспірин 2–3 г на добу, бутадіон 0,45–0,6 г на добу, індометацин 0,075–0,15 г на добу);

•при наявності ДВЗ-синдрому, ураженні нирок:

–антикоагулянти (гепарин 10000–20000 ОД на добу під шкіру живота);

–дезагреганти (курантил 150–200 мг на добу, трентал 400–600 мг на добу, реополіглюкін 200–400 мл на добу);

•при ССД для дії на сполучну тканину:

–ферменти (лідаза 64–128 ОД підшкірно);

•при неефективності інших методів лікування проводять плазмаферез, гемосорбцію;

•при ДМ симптоматична терапія включає введення АТФ, кокарбоксилази, прозерину;

257

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

•фізіотерапевтичне лікування показане тільки хворим із хронічним перебігом ССД – електрофорез із лідазою, ультразвук, парафінові аплікації, санаторно-курортне лікування на курортах з радоновими і сірководневими ваннами.

Лікування системного червоного вовчака

Клас І

1.Високі дози преднізолону 1 мг/кг на добу з поступовим переходом на підтримуючі дози (60 мгдозниження активності процесу, потім 35 мгпротягом 3 місяців, потім 15 мг протягом 6 місяців).

2.Пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг на добу 1 раз на день внутрішньовенно протягом 3 днів при високій активності процесу (активний нефрит, генералізованийваскуліт, інші органні ураження), зподальшим пероральним застосуванням високих доз преднізолону (1 мг/кг на добу).

3.Застосування імунодепресантів та імуномодуляторів (при високій активності процесу в поєднанні з преднізолоном):

–циклофосфан (циклофосфамід) перорально 50–100 мг на добу протягом 10 тижнів, підтримуюча доза 25–50 мг. При люпус-нефриті та нейролюпусі 1000 мг циклофосфану внутрішньовенно 1 раз на місяць кожні 3 місяці;

–метотрексат 10–15 мг на тиждень протягом 4–6 тижнів;

–азатіоприн (імуран) 50–200 мг на добу не менше 10 тижнів.

Клас ІІа

1.Амінохінолові препарати при низькій активності процесу в поєднанні з глюкокортикостероїдами:

–делагіл 0,5 г на добу;

–плаквеніл 0,4 г на добу.

2.НПЗП при артритах, бурситах, поліміалгіях:

–диклофенак натрію 150 мг на добу;

–індометацин 150 мг на добу.

3.Антиагреганти та антикоагулянти:

–гепарин 5000–10000 ОД 4 рази на добу під шкіру (при васкулітах, ДВЗсиндромі);

–дипіридамол 75–210 мг на добу;

–пентоксифілін 100–200–400 мг 3 рази на добу (анти-ТНФ).

Клас ІІб

1.Циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку 2,5 мг/кг протягом 1 місяця.

2.Імуноглобулін 0,4 г/кг протягом 5 днів щомісячно, курс 3–4 місяці.

3.Лейкоцитарний інтерферон людини 100–300 тис. ОД впродовж 2 тижнів, далі 2 рази на тиждень від 3 до 6 місяців.

4.Схеми комбінованого лікування (при високій активності процесу):

–комбінована пульс-терапія: 1000 мг преднізолону + 1000 мг циклофосфану в перший день, 2-й і 3-й дні – тільки метилпреднізолон 1000 мг.

258

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

5.Екстракорпоральні методи на фоні вживання ГКС та цитостатиків:

–плазмаферез;

–імуносорбція.

6.Перспективи лікування:

–моноклональні антитіла.

Лікування кризів при системному червоному вовчаку

Лікування аутоімунного кризу:

1.Високі дози глюкокортикоїдів, у тому числі і пульс-терапія.

2.Комбінована пульс-терапія преднізолоном і циклофосфаном (у 1-й день внутрішньовенно 1000 мг метилпреднізолону (солу-медролу) і 1000 мг циклофосфану, далі протягом 2 діб по 1000 мг метилпреднізолону).

3.Комбінація високих дозглюкокортикостероїдів зциклоспорином А(5 мг/кг на добу протягом 6 тижнів).

4.Плазмаферез.

Лікування церебральних кризів:

1.Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном і циклофосфаном (див.

вище).

2.Циклофосфан внутрішньовенно 2 г 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів, а потім 200 мг 1 раз на тиждень протягом 2–2,5 року.

3.Плазмаферез.

4.Імуноглобулін внутрішньовенно 0,4 г/кг протягом 5 днів.

Лікування гематологічного кризу:

1.Високі дози глюкокортикоїдів, у тому числі пульс-терапія.

2.Комбінація високих доз глюкокортикостероїдівіз циклоспорином А(5 мг/кг на добу протягом 6 тижнів).

3.Імуноглобулін внутрішньовенно 0,4 г/кг протягом 5 днів.

Лікування системної склеродермії

Клас І

1.Лікування антифіброзними засобами:

–D-пеніциламін (купреніл): початкова доза 150–300 мг на добу протягом 2 тижнів, потім кожні 2 тижні дозу підвищують на 300 мг до максимальної – 1800 мг. Цю дозу призначають протягом 2 місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої 300–600 мг на добу;

–медекасол всередину 10 мг 3 рази на день протягом 3–6 місяців чи місцево у вигляді мазі.

2.НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з амінохіноловими препаратами чи ГКС:

–диклофенак у добовій дозі 150 мг;

–індометацин 150 мг на добу.

3.Глюкокортикостероїди при підгострому та гострому перебігу ССД з ІІ та

ІІІступенем активності процесу:

–при ІІІ ступені активності початкова доза в середньому 30 мг преднізолону протягом 1,5–2 місяців, підтримуюча доза 10–20 мг;

259

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

–при ІІ ступені активності початкова доза преднізолону в середньому

20 мг;

–при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза 40 мг;

–при ураженнях м’язів за типом поліміозитів початкова доза 50–60 мг.

4.Імунодепресанти при гострому та підгострому перебігу захворювань:

–азатіоприн 100–200 мг на добу;

–циклофосфан 100–200 мг на добу;

–хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг на добу;

–метотрексат 5–10 мг на тиждень.

Клас ІІа

1.Інгібітори АПФ:

–каптоприл 50–150 мг на добу (максимально 450 мг на добу);

–периндоприл 4 мг на добу;

–інші.

2.Блокатори кальцієвих каналів:

–ніфедипін 30–80 мг на добу при синдромі Рейно;

–верапаміл, дилтіазем при міокардитах, порушеннях серцевого ритму.

3.Антиагреганти:

–пентоксифілін 200–600 (інколи до 1200) мг на добу перорально або 200–300 мг на добу внутрішньовенно;

–дипіридамол 150–200 мг на добу (інколи до 400 мг на добу).

4.Антикоагулянти:

прямі:

–гепарин (8–10 діб із поступовим зниженням дози) 5–10 тис. ОД кожні 6 годин підшкірно; низькомолекулярний гепарин (фраксипарин)

0,3 мл не менше 7 діб; непрямі:

–синкумар – першого дня 0,008–0,016 г 1 раз на добу, далі дозу зменшують залежно від INR (=2–3), підтримуюча доза 1–6 мг на добу;

–фенілін – у 1-й день 0,12–0,18 г на добу, в 2-й – 0,09–0,15 г на добу, потім 0,03–0,06 г на добу залежно від INR (=2–3).

5.Унітіол 5% розчин по 5–10 мл внутрішньом’язово через день чи щоденно по 20–25 ін’єкцій на курс 2 рази на рік (потребує подальших досліджень).

6.Ферментні препарати (потребує подальших досліджень):

–лідаза курсами по 64 УО внутрішньом’язово через день 12–14 ін’єкцій;

–ронідаза 0,5 гзовнішньо на16–18 годину вигляді компресів(15–60 днів).

7.Лікувальна гімнастика, масаж, місцева терапія.

Клас ІІб

1.Ангіопротектори:

–пармідин починають з добової дози 0,25 г 3 рази на добу, потім при добрій толерантності дозу збільшують до 0,75 г 3 рази на добу (потребує подальших досліджень).

260