vorobjovposibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

2.Простагландини:

–вазапростан (алпостадил) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно протягом 3 годин через день або щоденно 3–20 ін’єкцій на курс.

3.Системна ензимотерапія (потребує подальших досліджень):

–трипсин 5–10 мг внутрішньом’язово чи методом електрофорезу;

–хімотрипсин 5–10 мг внутрішньом’язово чи методом електрофорезу;

–папаїн 35–70 тис. ОД внутрішньом’язово чи методом електрофорезу.

Лікування дерматополіміозиту

Клас І

1.Глюкокортикостероїди, преднізолон і метилпреднізолон у дозі 1 мг/кг тривало, в середньому 1–3 місяці до позитивної динаміки клінічних талабораторних показників з наступним зниженням дози, в разі необхідності – пульс-терапія.

2.Цитостатичні препарати (як правило, в комплексі з ГКС):

–метотрексат у дозі від 7,5 мг на тиждень;

–циклоспорин А в дозі 5 мг/кг на добу, підтримуюча доза 2–2,5 мг/кг на добу (потребує подальших досліджень).

3.Амінохінолонові препарати (за наявності ураження шкіри):

–делагіл 0,25 г на добу не менше 2 років.

Клас ІІа

1.Внутрішньовенно імуноглобулін по 1 г/кг протягом 2 днів чи 0,5 г/кг протягом 4 днів щомісячно (3–4 місяці) (потребує подальших досліджень).

2.НПЗП (при домінуючому больовому і суглобовому синдромах, при хронічному перебігу ДПМ з малим ступенем активності):

–диклофенак (ортофен, вольтарен, наклофен та ін.) в дозі 150 мг на добу;

–індометацин 150 мг на добу;

–ібупрофен (бруфен) 400 мг 3 рази на добу.

Клас ІІб

1.Препарати, що поліпшують метаболізм уражених м’язів (потребує подальших досліджень):

–ретаболіл 1 мл 5% розчину 1 раз на 3 тижні, всього 3–4;

–рибоксин 0,2 г 3 рази на добу 2 місяці;

–мілдронат 0,25 мл внутрішньом’язово 2–4 рази в день 10–20 днів чи внутрішньовенно 5 мл 10% розчину 10 днів;

–вітаміни (особливо групи В).

2.Комплексони (при ДПМ, ускладненому кальцинозом) (потребує подальших досліджень):

–двонатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти внутрішньовенно на 400 мл фізіологічного розчину протягом 5 днів з 5-денною перервою (на 15 процедур).

1.Глюкокортикостероїди в малих та середніх дозах.

2.Цитостатики (при виражених побічних ефектах кортикостероїдів і при високому ступені активності хвороби).

3.Симптоматична терапія (ніфедипін при синдромі Рейно та ін.).

261

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Приклади формулювання діагнозу

•СЧВ, гострий перебіг, ІІІ ступінь активності з ураженням шкіри (мультиформна еритема, «метелик»), суглобів (поліартрит), лімфатичних вузлів, серця (міокардит, СН ІІА), серозних оболонок (двобічний випітний плеврит), легень (пневмонія), полінейропатія.

•СЧВ, підгострий перебіг, ІІІ ступінь активності з ураженням шкіри (поширена еритема), слизових оболонок (стоматит), суглобів (поліартрит), судин (дигітальний васкуліт), лімфовузлів, серця (міокардит, СН І), легень (пневмонії), нирок (люпус-нефрит, ХНН І).

•Системний склероз (системна склеродермія) гострого, швидкопрогресуючого перебігу, ІІІ ст., ІІІ ступінь активності: ураження шкіри (дифузна індурація шкіри обличчя, кистей, передпліччя), судин (синдром Рейно, телеангіоектазії), м’язів (поліміалгії, міастенічний синдром), суглобів (поліартралгії), серця (дифузний кардіосклероз).

•Системний склероз (системна склеродермія) хронічного перебігу, ІІІ ст., І ступінь активності з ураженням шкіри (дифузна індурація, гіперпігментація), судин (синдром Рейно), суглобів (поліартралгії), легень (базальний пневмосклероз), склеродермічне ураження стравоходу.

•Дерматоміозит, гострий перебіг, ІІІ ступінь активності з дифузним ураженням м’язів, шкіри (параорбітальний набряк), ФН ІІІ.

•Дерматоміозит, підгострий перебіг, ІІ ступінь активності зі значними дистрофічними змінами (зниження маси тіла), зпереважним ураженням м’язів верхніх та нижніх кінцівок, шкіри (еритема обличчя), ФН ІІ.

ШУМИ СЕРЦЯ

У світі кожний четвертий хворий помирає від захворювань серцево-судинної системи, в їх числі 20% припадає на ревматичні захворювання серця, а 25% складають захворювання ревматичної етіології, серед осіб молодого віку вони досягають 90%. Вроджені і набуті вади серця зустрічаються у 0,5–1% населення. За даними секційних досліджень, діагноз вади серця був правильний у 63%, а в 33% випадків вінзовсім небув визначений. Ці дані свідчать про те, що незважаючи на постійне вдосконалення діагностичних методів, вади серця досить часто залишаються не діагностованими і визначаються на секції. Хворі з вадами серця можуть мати різні ускладнення, супутні захворювання, крім того шуми в серці бувають і при ішемічнійхворобісерця, міокардитах, кардіоміопатіях, міокардіодистрофіях, а тому знання цієї патології необхідне для лікарів усіх спеціальностей (хірургів, гінекологів, невропатологів та ін.). Їм необхідно знати:

–основні групи захворювань, які супроводжуються шумами в серці;

–клініку основних захворювань, головними симптомами яких є шуми в серці (набуті, вроджені вади серця, кардіоміопатії, перикардит, ішемічна хвороба серця, міокардіодистрофії, міокардити);

–основні методи інструментальної діагностики, що використовуються для диференціального діагнозу (фонокардіографія, ехокардіографія, електрокардіографія);

262

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

– основні зміни на ФКГ, ЕКГ, ЕхоКГ при:

а) набутих вадах серця (внаслідокревматизму, сифілісу, атеросклерозу, сепсису); б) вроджених вадах серця;

в) кардіоміопатіях; г) перикардитах;

д) ішемічній хворобі серця; е) міокардитах, міокардіодистрофіях.

Утой же час уміти:

–при збиранні скарг, анамнезу визначити зв’язок суб’єктивних ознак ураження серцево-судинної системи з перенесеними інфекціями, супутніми захворюваннями внутрішніх органів;

–обстежити серцево-судинну систему (провести огляд, пальпацію, визначення меж серця, аускультацію);

–провести запис і аналіз ЕКГ, ФКГ у нормі та при різних захворюваннях (набуті і вроджені вади серця, кардіоміопатії, перикардити, ішемічна хвороба серця, міокардити, міокардіодистрофії).

Шуми серця – це вібрація крові, яка знаходиться в порожнинах серця і великих судин, що виникає в результаті турбулентності руху крові, утворення закручень і кавітації, тобто поява пухирців повітря при швидкому зниженні тиску.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ СЕРЦЯ ЗГІДНО З МКХ 10 ПЕРЕГЛЯДУ

263

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

КЛАСИФІКАЦІЯ РЕВМАТИЧНИХ ХВОРОБ відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб

і проблем, пов’язаних зі здоров’ям, 10-й перегляд

Згідно МКХ-10, ревматичні хвороби віднесені до ІХ класу – хвороби органів кровообігу (І 00–І 99) і ХІІІ класу – хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини (М 00–М 99).

Клас ІХ

Хвороби системи кровообігу (І 00–І 99) Виключені:

•окремі стани, що виникають у перинатальному періоді (Р 00–Р 96);

•деякі інфекційні і паразитарні хвороби (А 00–В 99);

•ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду (О 00–О 99);

•вроджені аномалії, деформації і хромосомні порушення (Q 00–Q 99);

•хвороби ендокринної системи, розладу харчування і порушення обміну речовин (Е 00–Е 99);

•травми, отруєння і деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин (S 00–

Т90);

•новоутворення (S 00–D 48);

•симптоми, ознаки і відхилення від норми, виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках (R 00–R 99);

•системні порушення сполучної тканини (М 30–М 36);

•транзиторні церебральні ішемічні напади і синдроми (C 45).

Цей клас містить наступні блоки:

І00–І 02 Гостра ревматична лихоманка.

І05–І 09 Хронічні ревматичні хвороби серця.

І10–І 15 Хвороби, що характеризуються підвищеним кров’яним тиском.

І26–І 28 Ішемічна хвороба серця.

І30–І 52 Інші хвороби серця.

І60–І 69 Цереброваскулярні хвороби.

І70–І 79 Хвороби артерій, артеріол і капілярів.

І80–І 89 Хвороби вен, лімфатичних судин і лімфатичних вузлів, не класифіковані в інших рубриках.

І95–І 99 Інші і неуточнені хвороби системи кровообігу.

Гостра ревматична лихоманка (І 00–І 02)

І00 Ревматична лихоманка без залучення серця. Артрит ревматичний гострий чи підгострий.

І01 Ревматична лихоманка з залученням серця.

Виключені: хронічні хвороби серця ревматичного походження (І 05– І 09) без одночасного розвитку гострого ревматичного процесу чи без явищ активації рецидиву цього процесу.

І 01.0 Гострий ревматичний перикардит.

Будь-який стан, що відноситься до рубрики І 00, у сполученні з перикардитом.

264

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Ревматичний перикардит (гострий).

І 01.1 Гострий ревматичний ендокардит.

Будь-який стан, що відноситься до рубрики І 00, у сполученні з ендокардитом чи вальвулітом.

Гострий ревматичний вальвуліт.

І 01.2 Гострий ревматичний міокардит.

Будь-який стан, що відноситься до рубрики І 00, у сполученні з міокардитом. І 01.8 Інші гострі ревматичні хвороби серця.

Будь-який стан, що відноситься до рубрики І 00, у сполученні з іншими чи множинними формами станів із залученням серця.

Гострий ревматичний панкреатит.

І 01.9 Гостра ревматична хвороба серця, неуточнена.

Будь-який стан, що відноситься до рубрики І00, у сполученні знеуточненою формою ураження серця:

•ревматичний кардит, гострий;

•хвороба серця, активна чи гостра.

І02 Ревматична хорея. Включена: хорея Сиденхема. Виключена: хорея:

•БДУ (G 25.5);

•Хантингтона (G 10).

І02.0 Ревматична хорея з залученням серця: Хорея БДУ з залученням серця.

Ревматична хорея з залученням серця кожного з зазначених у рубриці І 01

типу:

І 02.9 Ревматична хорея без залучення серця. Ревматична хорея БДУ.

Хронічні ревматичні хвороби серця (І 05–І 09) І 05 Ревматичні хвороби мітрального клапана.

Включені: стани, класифіковані в рубриках І 05.0 і І 05.2 – І 05.9, уточнені чи неуточнені як ревматичні.

Виключені: випадки, уточнені як неревматичні (І 34.–). І 05.0 Мітральний стеноз.

Звуження мітрального клапана (ревматичне).

І05.1 Ревматична недостатність мітрального клапана. Ревматична мітральна:

–функціональна недостатність;

–регургітація.

І05.2 Мітральний стеноз із недостатністю.

Мітральний стеноз із функціональною недостатністю чи регургітацією.

І05.8 Інші хвороби мітрального клапана. Мітральна (клапанна) недостатність.

І05.9 Хвороба мітрального клапана, неуточнена. Мітральне (клапанне) порушення (хронічне) БДУ.

265

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

І 06 Ревматичні хвороби аортального клапана.

Виключені: випадки, не уточнені як ревматичні (І 35.–).

І06.0 Ревматичний аортальний стеноз. Ревматичне звуження аортального клапана.

І06.1 Ревматична недостатність аортального клапана. Ревматична аортальна:

–недостатність;

–регургітація.

І06.2 Ревматичний аортальний стеноз із недостатністю.

Ревматичний аортальний стеноз із функціональною недостатністю чи регургітацією.

І06.8 Інші ревматичні хвороби аортального клапана.

І06.9 Ревматична хвороба аортального клапана, неуточнена. Ревматична аортальна (клапанна) хвороба БДУ.

І07 Ревматичні хвороби тристулкового клапана.

Включені: випадки, уточнені чи неуточнені як ревматичні. Виключені: випадки, уточнені як неревматичні (І 36.–)

І 07.0 Трикуспідальний стеноз.

Трикуспідальний (клапанний) стеноз (ревматичний). І 07.1 Трикуспідальна недостатність.

Трикуспідальна (клапанна) недостатність (ревматична).

І07.2 Трикуспідальний стеноз із недостатністю.

І07.8 Інші хвороби тристулкового клапана.

І07.9 Хвороби тристулкового клапана, неуточнені. Порушення функції тристулкового клапана БДУ.

І08 Ураження декількох клапанів.

Включені: випадки, уточнені чи неуточнені як ревматичні. Виключені: ендокардит, клапан неуточнений (І 38), ревматичні хвороби

ендокарда, клапан неуточнений (І 09.1).

І 08.0 Поєднане ураження мітрального й аортального клапанів.

Ураження як мітрального, так і аортального клапанів, уточнене чи неуточнене як ревматичне.

І08.1 Поєднане ураження мітрального і тристулкового клапанів.

І08.2 Поєднане ураження аортального і тристулкового клапанів.

І08.3 Поєднане ураження мітрального, аортального і тристулкового клапанів.

І08.8 Інші множинні хвороби клапанів.

І08.9 Множинне ураження клапанів, неуточнене.

І09 Інші ревматичні хвороби серця.

І09.0 Ревматичний міокардит.

Виключений: міокардит, не уточнений як ревматичний (І 51.4). І 09.1 Ревматичні хвороби ендокарда, клапан не уточнений. Ревматичний:

–ендокардит (хронічний);

–вальвуліт (хронічний).

Виключений: ендокардит, клапан не уточнений (І 38).

266

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

І09.2 Хронічний ревматичний перикардит. Злипливий перикардит ревматичний. Хронічний ревматичний:

–медіастиноперикардит;

–міоперикардит.

Виключені: стани, не уточнені як ревматичні (І 31).

І09.8 Інші уточнені ревматичні хвороби серця. Ревматична хвороба легеневого клапана.

І09.9 Ревматичні хвороби серця, неуточнені. Ревматичний(а):

–кардит;

–серцева недостатність.

Виключений: ревматоїдний кардит (М 05.3).

ВАДИ СЕРЦЯ

КЛАСИФІКАЦІЯ НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ

Єдиної класифікації набутих вад серця не існує, тому доцільне застосування окремих найбільш поширених і обгрунтованих варіантів класифікації, які широко застосовуються в літературі та враховують особливості клінічного стану, ступінь гемодинамічних розладів і показання до хірургічного лікування, яке є найефективнішим засобом допомоги таким хворим.

Залежно від локалізації ураження виділяють набуті мітральні, аортальні та трикуспідальні вади. Незважаючи на казуїстичну рідкість набутих вад клапана легеневої артерії, вони знайшли відображення в останній міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10), що і обумовило формальне включення вад даної локалізації у проект клінічної класифікації, що пропонується.

Вади вважаються комбінованими при наявності стенозу та недостатності на одному клапані та поєднаними при ураженні кількох клапанів. З точки зору клінічного перебігу та хірургічної тактики ураження кожного з клапанів доцільно розглядати залежно від переваги стенозу або недостатності.

1.«Чистий» стеноз або комбінована вада з переважанням стенозу. Хірургічна тактика при них однакова, а діагностика невеликої супутньої недостатності клапана на фоні стенозу нерідко утруднена.

2.Комбіновані вади без явного переважання. В таких випадках за клінікоінструментальними даними визначаються як стеноз, так і недостатність. Питання про необхідність клапанозберігаючих операцій або протезування клапана вирішується індивідуально.

3.«Чиста» недостатність або комбінована вада з переважанням недостатності. При наявності показань до операції у більшості хворих здійснюється протезування клапана, а впевної частинипацієнтів– різні варіанти пластичних операцій.

Ступінь вираженості кожної з вад відбивають 5 стадій. Виділення 5 ста-

дій вади є дуже важливим, оскільки лише такий підхід дозволяє вирішувати питання хірургічного лікування: визначити хворих, яким операція ще не показана; пацієнтів із абсолютними показаннями; випадки операцій, які ще можливо здій-

267

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

снювати, але з меншим ефектом та підвищеним ризиком; нарешті, хворих, для яких хірургічне лікування вже безперспективне. Це сприяє своєчасному направленню хворих на хірургічне лікування та дозволяє посилити контроль за цим аспектом діяльності терапевтичної та кардіологічної служб.

Триступенева класифікація набутих вад серця з виділенням незначного, помірного та різко вираженого ступенів вади (Н. М. Мухардямов, та співавт., 1978), не є прийнятною для кардіохірургії, яка є єдиним засобом радикальної допомоги даній категорії хворих.

І. Етіологія: ревматична; неревматична (з уточненням).

ІІ. Локалізація (клапан): мітральний; аортальний; трикуспідальний; пульмональний.

ІІІ. Характер ураження клапана: стеноз; недостатність; комбінована вада.

IV. Стадії: І, ІІ, ІІІ, IV, V.

Мітральний стеноз:

•ревматичний І 05.0;

•неревматичний І 34.2 (з уточненням етіології).

Стадії (за А. Н. Бакулєвим та Є. А. Дамір, 1995, з уточненням та доповненнями):

І стадія – компенсації. Скарг немає, але виявляються ознаки мітрального стенозу при аускультації, фонота ЕхоКГ. На ЕКГ – лише ознаки перевантаження лівого передсердя («Р-mitrale»); рентгенологічно – помірне збільшення лівого передсердя та легеневої артерії. При ЕхоКГ площа мітрального отвору більша за 2 см2.

Хірургічне лікування не показане.

ІІ стадія – легеневого застою. Скарги на задишку при фізичному навантаженні. З’являються ознаки гіпертензії у малому колі кровообігу з нерідким розвитком ускладнень: кровохаркання, нападів ядухи, набряку легень. Працездатність обмежена. Правошлуночкової декомпенсації немає. При аускультації, ФКГ

– типові ознаки мітрального стенозу; акцент ІІ тону над легеневоюартерією. Рентгенологічно – збільшеннялівого передсердя, легеневої артерії, легеневий застій. На ЕКГ – «P-mitralе», у частини хворих – ознаки гіпертрофії правого шлуночка. При ЕхоКГ – площа мітрального отвору 1–2 см2; паралельний та П-подібний рух стулок мітрального клапана.

Хірургічне лікування показане.

ІІІ стадія – правошлуночкової недостатності. Характеризується стійкою гіпертензією у малому колі кровообігу з утворенням «другого бар’єру». В результаті перевантаження правого шлуночка розвивається його недостатність. Склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку призводить до порідшання або зникнення нападів серцевої астми, набряків легень. Попередні об’єктивні показники доповнюються більшою вираженістю задишки, блідістю шкіри, ціанозом, ознаками правошлуночкової декомпенсації, зростанням венозного тиску. Відзначається значнерозширення порожнинправого шлуночка та передсердя. На ЕКГ – ознаки правошлуночкової гіпертрофії. При ЕхоКГ площа мітрального отвору звичайно менша за 1,5 см2.

Хірургічне лікування показане.

268

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

IV стадія – дистрофічна. Характеризується вираженими порушеннями кровообігу в малому та великому колах, прояви яких на короткий термін під впливом медикаментозного лікування стають менш інтенсивними. Прогресують склеротичні процеси в легеневих судинах. Розширення правого шлуночка призводить до дилатації фіброзного кільця трикуспідального клапана з розвитком його відносної недостатності. Розлади периферичного кровообігу, гіпоксія зумовлюють порушення паренхіматозних органів.

Найважливішою ознакою цієї стадії є порушення серцевого ритму і, в першу чергу, виникнення фібриляції передсердь, яка спричиняє значне погіршення гемодинаміки. При клінічному, ФКГ-, ЕКГ-, ехокардіографічному та рентгенологічному дослідженнях відзначається подальше прогресування патологічних змін, порушення функції печінки, нирок. У багатьох хворих при ЕхоКГ спостерігається кальциноз клапана, тромбоз лівого передсердя.

Хірургічне лікування можливе.

V стадія – термінальна. Вона проявляється незворотними розладами кровообігу, які відповідають ІІІ клінічній стадії серцевої недостатності. Характерні трофічні розлади, кардіомегалія, різноманітна шумова мелодія, зумовлена дилатацією фіброзних кілець, різні тяжкі порушення ритму. Хворі помирають протягом нетривалого часу.

Хірургічне лікування не показане.

Мітральна недостатність:

•ревматична І 05.1;

•неревматична І 34.0 (з уточненням етіології).

Стадії:

Істадія – компенсації. Мітральний зворотний плин крові через лівий перед- сердно-шлуночковий отвір. Порушення гемодинаміки практично немає. Клінічно це проявляється лише невеликим систолічним шумом на верхівці серця, незначним збільшенням лівого передсердя. При ЕхоКГ – незначна (до +) регургітація на мітральному клапані.

Хірургічне лікування не показане.

ІІ стадія – субкомпенсації. Спостерігається при більш значній недостатності, коли зворотний плин крові в ліве передсердя зростає. Порушення гемодинаміки призводить до дилатації лівого передсердя і атрофії лівого шлуночка. Компенсація порушень гемодинаміки, що здійснюється лівим шлуночком, є ефективною та стійко зберігається. На відміну від мітрального стенозу, набряки легень спостерігаються дуже рідко. Фізична активність хворих обмежена незначно, оскільки можливість підвищення хвилинного об’єму серця збережена, і задишка виникає лише при значному фізичному навантаженні. Відзначається середньої інтенсивності систолічний шум на верхівці. Рентгенологічно чітко визначається збільшення та посилення пульсації лівих відділів серця. На ЕКГ визначається відхилення електричноїосівліво, в частині випадків – ознаки перевантаження лівого шлуночка. При ехокардіографії – регургітація на мітральному клапані в межах 2+.

Хірургічне лікування не показане.

269

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ІІІ стадія – правошлуночкової декомпенсації. Настає період звичайної регургітації крові в ліве передсердя. Перерозтягнення лівого шлуночка призводить до його дилатації. Періодично виникає декомпенсація серцевої діяльності, що купірується медикаментозною терапією. При фізичному навантаженні спостерігається задишка, але менш виражена, ніж при стенозі. Грубий систолічний шум на верхівці іррадіює в підпахвинну ділянку. Відзначається виражена пульсація грудної стінки в ділянці серця. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Рентгенологічно визначається значне збільшення та пульсація лівих відділів серця. «Другий бар’єр», як правило, виражений, внаслідок чого значне збільшення легеневої артерії не спостерігається. При ЕхоКГ спостерігається регургітація на мітральному клапані більша за 2+.

Хірургічне лікування показане.

IV стадія – дистрофічна. Характеризується появою постійної правошлуночкової недостатності. При огляді спостерігається посилення верхівкового поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Крім грубого систолічного шуму, зумовленого мітральною недостатністю, нерідко спостерігаються шуми, пов’язані з дилатацією фіброзних кілець та появою недостатності трикуспідального клапана. На ЕКГ на тлі ознак гіпертрофії лівого або обох шлуночків – фібриляція передсердь та інші порушення ритму. Рентгенологічно – серце у цих хворих значно розширене, визначаються порушення у малому колі кровообігу. Усі наведені порушення знаходять відображення при ЕхоКГ. Можуть спостерігатися різної вираженості порушення функцій печінки та нирок.

Хірургічне лікування показане.

V стадія – термінальна. Відповідає ІІІ клінічній стадії серцевої недостатності. Хірургічне лікування не показане.

Комбінована ревматична мітральна вада (І 05.2):

•з переважанням стенозу: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при мітральному стенозі;

•з переважанням недостатності: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при мітральній недостатності;

•без явного переважання: стадії та показання до хірургічного лікування

відповідають таким для мітральної недостатності. Пролапс мітрального клапана І 34.1.

Аортальний стеноз:

•ревматичний І 06.0;

•неревматичний І 35.0 (з уточненням етіології).

Стадії:

Істадія – повної компенсації. Скарги відсутні, вада проявляється лише аускультативною картиною, а на ЕхоКГ – невеликим градієнтом систолічного тиску на аортальному клапані в межах 26–30 мм рт. ст.

Хірургічне лікування не показане.

ІІстадія – прихованої серцевої недостатності. Інколи скарги на підвищену втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, запаморочення. Поряд із аускультативними даними, спостерігаються рентгенологічні та ЕКГ-ознаки дила-

270