Методичні розробки 3 модуль

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Какие факторы влияют на возникновение злокачественных новообразований губ, языка, слизистой оболочки полости рта.

2.Как классифицируются злокачественные новообразования губ, языка, слизистой оболочки полости рта (отечественная классификация)?

3.Как классифицируются злокачественные новообразования губ, языка, слизистой оболочки полости рта по классификации ТNМ (международная классификация ВОЗ)?

4.Какие принципы диагностики злокачественных новообразований губ, языка, слизистой оболочки полости рта?

5.Что такое цитологический метод исследования? Какие методы забора материала при злокачественных новообразованиях губ, языка, слизистой оболочки полости рта Вы знаете? Методики выполнения.

6.Что такое биопсия? Какие методы биопсии губ Вы знаете? Методики выполнения разных методов биопсии.

7.Каких правил следует придерживаться во время взятия биопсии?

8.Какие принципы лечения злокачественных новообразований губ, языка, слизистой оболочки полости рта?

9.Что такое комбинированное лечение?

10.Что такое комплексное лечение?

11.Что такое паллиативное лечение?

12.Как выполняется диспансеризация больных со злокачественными новообразованиями губ, языка, слизистой оболочки полости рта?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1.Обследовать больного со злокачественным новообразованием губ, слизистой оболочки полости рта или языка.

2.Заполнить медицинскую документацию на больного со злокачественным новообразованием губ, слизистой оболочки полости рта или языка.

3.Составить план обследования больного со злокачественным новообразованием губ, слизистой оболочки полости рта или языка.

4. Взять материал для цитологического исследования опухоли.

5.Провести забор материала для цитологического исследования лимфатических узлов.

6.Провести забор материала для гистологического исследования (выполнить биопсию).

7.Поставить и обосновать клинический диагноз.

8.Составить и обосновать план лечения.

9.Назначить больному диспансерное наблюдение.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГУБЫ

Рак губы - возникает в участке красной каймы губы. У 90-95 % больных опухоль поражает нижнюю губу. 90 % больных - мужчины. Рак губы встречается преимущественно у людей 40-60 лет, однако может наблюдаться и у младших и более старых больных. Заболеваемость раком нижней губы в Украине составляет 4,7 на 100 тыс. населения.

Этиология. Рак нижней губы чаще возникает у лиц, которые испытывают длительное влияние атмосферных факторов, - длительная инсоляция, обветривание, изменение влажности, температуры. Значительную роль играют хроническая травматизация губ кариозными зубами и неправильно изготовленными протезами, микроожоги и хроническая травма в результате курения табака, вирусная инфекция и др.

Патогенез. В результате дегенеративно-пролиферативных изменений клеток мальпигиевого слоя эпителия губы нарушаются процессы ороговения, которые приводят к возникновению предракового состояния. Согласно классификации Машкиллейсона облигатными предраками губы являются преканцерозний хейлит Манганотти, очаговый гиперкератоз красной каймы губы, бородавчатый предрак красной каймы губы и болезнь Боуєна. Среди факультативных предраков с высокой достоверностью малигнизации есть папиллома, эрозивная и бородавчатая формы лейкоплакии, кожный рог, кератоакантома и другие. Такие заболевания, как хронический хейлит, эрозивная и гиперкератотическая форма красной волчанки и плоского лишая, хронические язвы и трещины губы при длительном существовании и отсутствии адекватного лечения также могут стать причиной возникновения рака.

Патологическая анатомия: рак нижней губы развивается из многослойного плоского эпителия красной каймы и в дальнейшем может распространяться на слизистую оболочку и кожу. Подавляющее большинство опухолей губы (80-95%) - это плоскоклеточный ороговевающий рак, около 4-18% наблюдений приходятся на неороговевающие формы, очень редко - базальноклеточный и недифференцированный рак. Наиболее агрессивное течение у плоскоклеточного рака без ороговения и недифференцированных форм.

Для рака губы характерным является лимфогенное метастазирование, отдаленные метастазы встречаются редко. Первым этапом метастазирования рака губы является подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, вторым этапом - глубокие шейные лимфатические узлы (позадичелюстные, вдоль внутренней яремной вены и сонной артерии), третий этап - надключичные.

Классификация рака губы. В зависимости от распространенности опухолевого процесса отечественная классификация предусматривает распределение рака губы на четыре стадии:

I. Опухоль или язва размером до 1,5 см, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем красной каймы, без метастазов;

IIа. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем красной каймы больше чем 1,5 см, но не больше половины губы, без метастазов;

IIб. Опухоль или язва таких же или меньших размеров, но при наличии метастазов в 1-2 подвижных регионарных лимфоузлах;

IIIа. Опухоль или язва, которая занимает большую часть губы, с прорастанием в еѐ толщину или распространением на угол рта, щеку, мягкие ткани подбородка, без метастазов;

IIIб. Опухоль или язва таких же размеров или меньшего распространения, однако с наличием ограниченно подвижных регионарных метастазов;

IV. Опухоль занимает большую часть губы с прорастанием всей толщины и распространением на костную ткань челюсти, с метастазами в неподвижных регионарных лимфоузлах, или любых размеров опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация раков губы, слизистой оболочки полости рта, языка.

(коды МКБ - 10 С00; С02 - 06) по системе ТNМ (6-ое издание, 2002 год) Анатомические разделы и подразделения

Губа

Внешняя поверхность верхней губы - С00.0 Внешняя поверхность нижней губы (красная кайма) - С00.1 Комиссуры губы - С00.6

Полость рта

Слизистый слой щек:

Слизистая поверхность верхней и нижней губы (С00.3, С00.4). Слизистая оболочка щеки (С06.0).

III. Ретромолярная область (С06.2).

IV. Щѐчно-губная борозда, верхняя и нижняя – преддверие рта (С06.1).

Альвеолярная поверхность (отросток) слизистой оболочки десен верхней челюсти (С03.0). Альвеолярная поверхность (отросток) слизистой оболочки десен нижней челюсти (С03.1). Твердое небо (С05.0).

Язык:

Дорсальная поверхность передних двух третей языка (С02.0) и боковая поверхность (С02.1). Вентральная (нижняя) поверхность передних двух третей языка (С02.2).

Передняя часть дна ротовой полости (С04.0).

ТNМ Клиническая классификация

Т - первичная опухоль; Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 - первичная опухоль не определяется;

Тіs - преинвазивная карцинома (саrсіnоmа іn situ); Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль свыше 2 см, но не больше чем до 4 см в наибольшем измерении; Т3 - опухоль больше 4 см в наибольшем измерении;

Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние структуры (например, кортикальний слой нижней челюсти, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, кожу лица); Т4а - полость рта (резектабельные): опухоль распространяется на соседние структуры (например,

кортикальний слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица); Т4в - полость рта (нерезектабельные): опухоль распространяется на жевательные мышцы,

крылоподобную пластинку или основание черепа и (или) охватывает внутреннюю сонную артерию;

N - регионарные лимфатические узлы;

Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении; N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные метастатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а - метастаз в гомо латеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2в - множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с - билатеральные или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах свыше 6 см в наибольшем измерении. Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомо латеральными. М - отдаленные метастазы; Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М1 - есть отдаленные метастазы;

рTNM Патоморфологическая классификация

Категории рT, рN, рM отвечают категориям T, N и M

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденектомии должен включать не менее чем 6 лимфатических узлов; после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденектомии не менее чем 10 лимфатических узлов.

G - гистологическая градация

Gх - степень дифференциации опухоли не может быть определена; G1 - высокая степень дифференциации;

G2 - средняя степень дифференциации;

G3 – низкая степень дифференциации;

G4 - недифференцированная опухоль.

ГРУППИРОВАНИЕ ПО СТАДИЯМ

Клиника. Клинические проявления рака губы достаточно различны. Различают экзофитные и эндофитные виды роста опухолей. К экзофитным относятся папиллярная и бородавчатая формы, к эндофитным – язвенная и язвенно-инфильтративная формы. Экзофитные формы возникают на фоне папиллом, ограниченного очагового гиперкератоза. Эндофитные формы возникают на фоне хейлита Манганотти и других деструктивных дискератозов. Течение эндофитных форм рака более агрессивный. Язвенная форма характеризуется постепенным углублением язвенной поверхности, дно язвы становится неровным, форма – неправильной, края приподнятые, инфильтрированы, благодаря чему язва имеет кратерообразную форму. Сначала язва безболезненная, но вследствие присоединения воспалительных явлений появляется боль.

При язвенно-инфильтративных формах рака губы зона инфильтрации значительно превышает зону деструкции и имеет плотную консистенцию.

Следует подчеркнуть, что ранние симптомы рака губы являются малозаметными и они обычно теряются на фоне существующего передракового процесса. Признаком малигнизации может быть усиление деструктивного процесса и появление инфильтрата. Обычно на грани красной каймы губ появляется уплотнение, которое напоминает струп. После снятия роговых масс обнажается розовая поверхность с мелкими сосочками, покрытыми лимфой и капельками крови. Струп может отпадать самостоятельно, со временем возобновляясь. Темп роста опухоли от медленного к быстрому распространению на всю губу, более интенсивный при эндофитных формах рака. В более поздних периодах как эзкофитные, так и эндофитные формы рака губы, прогрессируя, непременно приводят к возникновению инфильтративно-язвенных форм, которые сопровождаются образованием обширных дефектов губы, угла рта, подбородка с переходом на нижнюю челюсть. На этой стадии развития болезни присоединяются значительные воспалительные явления. Состояние таких больных резко ухудшается и они погибают от истощения, присоединения пневмонии или от кровотечения из опухоли, которая распадается.

Диагностика. Диагноз рака нижней губы основывается на данных осмотра как невооруженным глазом, так и с применением стоматоскопии (хейлоскопии). Эти методы дают возможность определить характер и глубину язвы, увидеть валик инфильтрации вокруг язвенной формы рака, определить состояние окружающей слизистой оболочки, на фоне которой возник участок новообразования. Применение прижизненного окрашивания 1% водным раствором толуидинового синего дает возможность увидеть зоны, подозрительные на малигнизацию (зоны предопухолевых образований остаются неокрашенными, а клетки рака фиксируют синий цвет).

Пальпация губы через всю толщу осуществляется большими и указательными пальцами, что дает возможность определить настоящие размеры опухоли. Пальпацию регионарных лимфоузлов следует проводить одновременно с обеих сторон. При подозрении на рак губы обязательно следует поводить цитологическое исследование мазков-отпечатков из опухолевой язвы: патологический участок очищается от корок, некротического налета, после чего берется материал для цитологического исследования; исследуется также пунктат регионарных лимфоузлов. Биопсию желательно выполнять в условиях онкодиспансер.

Рак губы на начальных стадиях развития необходимо дифференцировать с преканцерозами, туберкулезом и сифилисом. Туберкулезная язва очень болезненна, плоская, имеет вокруг себя венец гиперемии. У сифилитической язвы подрытые края и "сальное" дно. Однако окончательное значение имеют морфологические и бактериологические данные, для сифилиса - серологические реакции.

Методы лечения. Перед началом лечения больных следует убедить в необходимости прекратить курение табака и провести санацию полости рта. Для выбора метода лечения учитывается стадия, клиническая и морфологическая форма опухоли.

Лечение в I стадии преимущественно лучевое: близкофокусная рентгенотерапия суммарной очаговой дозой до 70 Гр. В случае радио резистентных раков применяют хирургическое лечение - широкое прямоугольное, трапецевидное (но не клиноподобное) электроиссечение с пластичным закрытием дефекта. Применяют криохирургию. Лимфатические узлы во ІІ стадии не удаляют.

Во ІІ стадии для лечения первичного очага также применяют близкофокусную рентгенотерапию суммарной очаговой дозой до 70 Гр. При одиночных смещаемых регионарных метастазах (ІІб стадия) - выполняется операция Ванаха или ее модификация (верхняя шейная лимфаденектомия).

ВІІІ стадии рака губы лечение первичной опухоли лучевое или комбинированное. Дистанционная гамма-терапия как самостоятельный метод проводится к суммарной дозе 60 Гр. В отдельных случаях дистанционная гамма-терапия после достижения 40-45 Гр может быть дополнена близко фокусной рентгенотерапией или внутритканевой гамма терапией к общей суммарной очаговой дозе 60-65 Гр. При ІІІа стадии выполняется операция Ванаха по І или ІІ вариантам с профилактической целью.

Лечение регионарных метастазов при ІІІб стадии - комбинированное. Дистанционную гамма терапию суммарной очаговой дозой 40 Гр на зоны регионарного метастазирования выполняют одновременно с проведением лучевой терапии первичного очага. Непосредственно после вылечивания первичной опухоли выполняется фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операция Крайля.

ВІV стадии при отсутствии отдаленных или множественных не смещаемых регионарных метастазов полностью оправдана попытка комбинированного лечения: проведение предоперационной дистанционной гамма терапии в сочетании с расширенными и комбинированными операциями с широким иссечением нижней губы, фронтального отдела нижней челюсти, дна полости рта, а также двустороннее удаление клетчатки с лимфоузлами зон метастазирования. С паллиативной целью возможно проведение телегамма терапии до 40 Гр. При кровотечении показана перевязка наружных сонных артерий. Иногда значительной регрессии опухоли удается достичь после проведения внутреннеартериальной регионарной химиотерапии (метотрексат, блеомицин).

При рецидивах рака губы после лучевой терапии показано широкое - не менее 2-3 см от опухоли - электрохирургическое удаление или криохирургия.

Прогноз зависит от стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли, своевременности и адекватности лечения. Стойкое вылечивание при всех стадиях заболевания составляет 50-70%. При І-ІІ стадиях пятилетнее выживание наблюдается у 90% больных. Менее благоприятное течение наблюдается при неороговевающих формах рака, и, особенно, при низко дифференцированных раках.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эпидемиология. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта, языка в 1996 году в Украине составляет 4,25 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют значительно чаще женщин. Рак слизистой оболочки полости рта в Украине у мужчин составлял 4,4 % всех злокачественных опухолей, а у женщин - 0,8 %. В структуре злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта рак языка составляет около 60 %, рак слизистой оболочки дна полости рта около 20 %, рак слизистой оболочки щек - около 10 %, дальше идет рак неба и слизистой оболочки альвеолярных отростков. Чаще всего болеют люди в возрасте 50-70 лет, но нередко встречаются и значительно младшие больные. В географическом плане наивысшая заболеваемость наблюдается в республиках Центральной Азии, Пакистане, Индии.

Этиология. Начало рака слизистой оболочки полости рта и языка можно объяснить с позиции полиэтиологической теории происхождения рака. Механические раздражители: температурные, химические, биологические факторы, не будучи специфическими, при неудовлетворительном гигиеническом состоянии ротовой полости инициируют развитие как предракових состояний, так - потом и самого рака. Кариозные зубы с острыми краями являются причиной 50 %, а несовершенные ортопедические конструкции - в 10% развития рака языка. Факторами, которые способствуют увеличению заболеваемости, являются также курение табака, закладывания под язык носа, жевание бетеля, ожоги этиловым алкоголем и другие. В результате действия этих факторов слизистая оболочка языка и ротовой полости грубеет, теряет эластичность, излишне ороговеет - появляется дискератоз в той или иной форме.

Предраковые заболевания. Согласно современным классификациям (А.Л.Машкиллейсон) к предраковым заболеваниям, которые предшествуют развитию рака слизистой оболочки полости рта принадлежат болезнь Боуєна (облигатный предрак) и группа факультативных предраков с большей потенциальной злокачественностью - лейкоплакия эрозивная и верукозная, папиллома и

папилломатоз неба; с меньшей потенциальной злокачественностью - лейкоплакия плоская, хронические язвы слизистой оболочки полости рта, эрозийные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки, пост рентгеновский стоматит и другие.

Патологическая анатомия. Макроскопическое рак слизистой оболочки ротовой полости встречается в виде как экзофитных форм, к которым принадлежат папиллярные и бородавчатые (верукозные) опухоли, так и эндофитных форм, среди которых следует различать язвенные, инфильтративные и язвенно-инфильтративные опухоли.

Экзофитные формы рака встречаются у 20-30% больных и имеют вид сосочковых, бородавчатых или грибовидных образований на широкой основе.

Среди эндофитных форм чаще наблюдаются язвенные (30-40 %), для которых характерно наличие язвы с валикообразными приподнятыми краями, инфильтрованными стенками и основанием. Инфильтративные формы чаще всего наблюдаются в области задней трети языка (около 5 %) и характеризуются наличием плотного инфильтрата под неизмененной слизистой оболочкой. В результате дальнейшего развития процесса начальные формы рака приобретают характер язвенно-инфильтративных.

Гистологически 90 % злокачественных эпителиальных опухолей слизистой оболочки полости рта - плоскоклеточные ороговевающие раки, иногда встречаются неороговевающие и недифференцированные. По гистологическому строениею рак передних отделов языка преимущественно является плоскоклеточным, ороговевающим, то есть высокодифференцированным. Ближе к корню языка встречается рак плоскоклеточный неороговевающий, который является менее дифференцированным, и переходные формы. Низькодифференцированный рак (главным образом корня языка) составляет около 2-3 %. В области корня языка и неба встречаются также железистый рак, мукоэпидермоидный рак и аденокистозные карциномы (цилиндромы), которые возникают из малых слюнных желез.

Метастазирование почти всегда носит лимфогенный характер. Метастазами поражаются преимущественно регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы в отдаленные органы наблюдаются очень редко. Регионарными для слизистой оболочки полости рта и языка считаются подподбородочные, поднижнечелюстные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Самой постоянной и самой многочисленной группой первичных лимфатических узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов. Особенно часто наблюдается поражение этих регионарных лимфатических узлов у больных раком корня языка (до70%).

Для рака переднего отдела полости рта и языка первым этапом метастазирования являются поднижнечелюстные и подподбородочные лимфоузлы, для рака задних отделов полости рта и задней трети языка кроме того есть глубокие шейные лимфоузлы (верхние, средние и окологлоточные). Вторым этапом метастазирования являются шейные лимфоузлы и третьим - надключичные. У больных раком языка и дна полости рта наблюдается значительно раньше и часто двустороннее или перекрестное метастазирование и агрессивное течение.

Классификация рака языка по стадиям развития:

А. Отечественная:

I стадия - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, которая распространяется лишь на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазов нет.

IIа стадия - опухоль или язва большего размера, которая врастает в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходит за среднюю линию языка.

IIб стадия - опухоль такого же размера или меньшая с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.

IIIа стадия - опухоль или язва, которая распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта.

IIIб стадия - опухоль того же размера или меньшая, но с наличием множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.

IV стадия - опухоль, которая поражает большую часть языка и распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоли меньших размеров с неподвижными регионарными метастазами или отдаленными метастазами.

Клиническая картина рака слизистой оболочки полости рта и языка в значительной степени определяется как локализацией процесса, так и характером роста новообразования и стадией его развития. Выделяют три клинических периода развития рака полости рта:

І - начальный (бедный симптомами): на слизистой оболочке появляются безболезненные узелки, трещины, язвы, белые пятна. Вскоре появляются боль, гиперсаливация, неприятный запах из рта;

ІІ - развитой период: в результате вторичных сопутствующих воспалительный явлений у больных возникают сильные боли с иррадиацией, затрудняется речь, больные отказываются от еды, нарушается сон, усиливается ихорозный запах из рта;

ІІІ - период запущенности заболевания: рак быстро распространяется, процесс является исключительно агрессивным. Опухолевый инфильтрат повреждается, появляется язва, инфильтрат поддается распаду, который еще увеличивает страдания больного. Появляется постоянная кровоточивость из опухолевой ткани. В результате роста опухоли уменьшается подвижность языка; прорастание опухоли в участок жевательных мышц приводит к контрактуре. Постоянно прогрессируют явления некроза. В результате ограничения подвижности языка возможна аспирация инфицированной слюны и пищевых масс, что содействует развитию сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания. Достаточно быстро нарастает истощение больного.

В ближайшие 2-3 месяца после первых признаков заболевания у больного возникают увеличенные регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы наблюдаются достаточно редко. Наиболее неблагоприятной локализацией в полости рта считается рак языка, дна полости рта, слизистой оболочки ретромолярного участка. Для этих локализаций характерным является более раннее, часто двустороннее или перекрестное метастазирование и более злокачественное течение заболевания.

Диагностика. Проведение квалифицированных профилактических осмотров врачамистоматологами, тщательное обследование, диспансеризация и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями способствуют профилактике и ранней диагностике рака слизистой оболочки полости рта.

К обязательным методам обследования относятся: осмотр, пальпация опухоли и регионарных лимфоузлов, рентгенография легких для определения отдаленных метастазов в них, морфологическая верификация процесса.

Правильный ранний диагноз рака слизистой оболочки ротовой полости можно установить на основе анализа анамнестических данных, тщательного осмотра. Осмотр участка поражения следует проводить с помощью зеркал, шпателя, крючка Фарабефа. Применение стоматоскопии улучшает результативность обследования.

Для уточнения характера патологического очага на слизистой оболочке целесообразно применять прижизненное окрашивание толуидиновым синим. Зона злокачественной опухоли имеет ярко-синюю окраску, нормальные ткани и зона лейкоплакии не окрашиваются.

Во время осмотра и пальпации ретромолярного участка, дна полости рта, языка необходимо язык осторожно захватить марлевой салфеткой за кончик и максимально вытянуть последний в сторону, противоположную расположению опухоли. Пальпацию дна полости рта, щеки, языка всегда следует проводить бимануально. Если опухоль локализуется в корне языка, необходимо сделать ларингоскопию, во время которой можно установить характер распространения процесса на ротоглотку и надгортанник. При подозрении на прорастание злокачественной опухоли в прилегающие костные ткани необходимо рентгенологическое исследование.

Решающая роль в установлении диагноза рака принадлежит морфологическим исследованиям - цитологическому (исследование мазков-отпечатков, пунктатов лимфоузлов) и биопсии на фоне начальной лучевой терапии.

Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическими воспалительными процессами и хроническими язвами, сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, аберрантным зобом корня языка, доброкачественными опухолями.

Лечение. Перед началом специального лечения следует провести санацию полости рта. Метод лечения рака слизистой оболочки полости рта и языка определяется локализацией, степенью распространенности, морфологической формой опухоли и общим состоянием больного. Наилучшие результаты получают при применении комбинированных методов, которые заключаются в использовании предоперационного курса лучевой терапии (І этап), с последующим электрохирургическим удалением облученной опухоли (ІІ этап) и широкого удаления одним блоком регионарных лимфатических узлов, клетчатки, которая их окружает и фасций поднижнечелюстной, подподбородочной и шейных участков.

Лучше всего разработана методика лечения рака языка. При лечении рака передних двух третей языка І и ІІ стадии сначала проводят дистанционную гамма терапию из двух щѐчноподнижнечелюстных полей (суммарная очаговая доза 40-45 Гр) в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией (суммарная доза 40-60 Гр). Через 3-4 недели после стихания явлений лучевого эпителиита и полной реализации эффекта лучевой терапии, выполняют половинную электрорезекцию языка (во ІІ стадии). При наличии регионарных метастазов выполняется операция Ванаха (у больных раком передней трети языка) или фасциально-футлярне удаление клетчатки шеи по Пачесу.

У больных ІІІ стадией рака языка проводится дистанционная гамма-терапия суммарной очаговой дозой 40-45 Гр, которая может сочетаться с близкофокусной рентгенотерапией (передние отделы языка) или внутренне-тканевой гамма терапией. После стихания лучевых реакций, а также достаточной регрессии опухоли проводится расширенная операция с рассечением тканей щеки и электрорезекцией всех пораженных тканей. Таким вмешательством должна предшествовать перевязка язычных или наружных сонных артерий и одновременная операция Крайля.

Для цитостатического лечения применяют метотрексат, блеомицин, комплексные соединения платины, адриабластин. Лучше всего применять регионарную внутриартериальную химиотерапию.

Больным раком языка ІV стадии показано паллиативное лучевое лечение, в ряде случаев - регионарная внутренне-артериальная химиотерапия.

При лечении рака корня языка в результате сложного анатомического расположения опухоли главным образом применяют дистанционную гамма терапию с вовлечением зон метастазирования суммарной очаговой дозой до 70 Гр.

Принцип лечения рака слизистой оболочки других отделов полости рта практически такой же, как и у больных раком языка, однако, в зависимости от анатомического расположения имеет некоторые особенности. В отличие от хирургии рака языка, который совершенствовался благодаря совершенствованию оперативной техники многими выдающимися онкологами, оперативное лечение рака слизистой оболочки других отделов полости рта считается мало перспективным.

Для лечения рецидивов рака языка и слизистой оболочки полости рта в последнее время все чаще применяется метод криодеструкции.

Прогноз. Особенности прогноза зависят от стадии заболевания, анатомической формы и гистологической структуры опухоли, вида и своевременности лечения. Самый благоприятный прогноз у больных раком задней половины полости рта и языка при наличии инфильтративных форм распространенных новообразований. В І-ІІ стадиях при локализации опухоли в передних отделах языка вылечивается 75-50% больных. Лучшие результаты дает комбинированный метод лечения.

Реабилитация. Радикальное лечение рака слизистой оболочки полости рта и языка сопровождается значительной травматизацией, что приводит к нарушению процесса глотания и артикуляции (речи). Поэтому очень актуален е вопрос восстановительного лечения, адекватной пластики дефектов тканей. После комбинированного лечения с проведением операции Крайля наблюдается стойкая потеря работоспособности, больные подлежат экспертизе в МСЭК с установлением ІІ группы инвалидности.

Дифференциальная диагностика язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

Лимфатический аппарат шеи