Тактика лікування набряку легень при інфаркті міокарда:

Набряк легень є протипоказанням до транспортування хворого з інфарктом міокарда. Необхідно вивести хворого з цього стану і забезпечити транспортування в інфарктне відділення. Необхідно підняти головний кінець або створити напівсидячи положення з опущеними ногами. Якщо АТ не нижче 90 мм рт.ст., хворому необхідно дати 1 таблетку нітрогліцерину під язик (0,5 мг). Прийом нітрогліцерину повторюють по 1/2-1таблеткі через кожні 5 хв з розрахунком індивідуальної переносимості.   Одночасно готують киснево-спиртову інгаляцію (швидкість потоку - 8 л / хв.)   Необхідно купірувати больовий синдром (див. «Інфаркт міокарда»), Подальша терапія набряку легенів здійснюється в залежності від АТ (високе АТ - близько 200 мм рт. ст., субнормальне (помірно підвищене), нормальне АТ з зниженим АТ)                Лікування набряку легень при високому АТ: Мета лікування:     - полегшити пропульсивну функцію лівого шлуночка шляхом повільного зниження артеріального тиску;     - це можливо здійснити в/в введенням периферичних вазодилататорів з артеріальною дією;     - або гангліоблокаторів. Нітропрусид натрію (наніпрус) 30-50 мг розчинити в 5 мл пропонованого розчинника, а потім в 400-500 мл 5% розчину глюкозьі. Свіжоприготований розчин обгорнути чорним папером, який не пропускає світло (препарат розкладається на світлі) і вводять в/в крапельно під контролем АТ вимірюючи кожні 1-2 хв. Не можна допускати зниження артеріального тиску нижче 110 мм рт.ст. Коли АТ знижується до 150-160 мм рт.ст. можна перейти на в/в введення нітрогліцерину. Гангліоблокатори: Арфонад 150-250 мг на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію під контролем АТ в/в повільно 5-6 кр./хв. Пентамін - можна вводити дробно по 0,2 - 0,5 мл 5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.      

Необхідно знати: Після припинення введення гангліоблокаторів АТ продовжує знижуватися протягом 10-15 хв.

Якщо АТ знизилося на 20-30 мм рт.ст. на фоні постійної інфузії вазодилятатори необхідно ввести в/в фуросемід (лазикс) 60-100 мг (6-10 мл 1% розчину): діуретичний еффект настає через 5-7 хвилин; відсутність сечогінного ефекта свідчить про зниження скоротливої функції міокарда і є поганою прогностичною ознакою. Якщо не застосовується в/в введення нітрогліцерину, на кінцівки надладаються джгути (для зменшення притоку венозної крові до правого шлуночку). У домашніх умовах у якості венозних джгутів зручно використовувати еластичні панчохи, які не перешкоджають артеріальному притоку крові. У венозній системі нижніх кінцівок можна депонувати 1-2 л крові. При появі пінистого харкртиння - піногасіння парами спирту та активну її з трахей і бронхів.

Послідовність введення ліків визначається патогенетичними механізмами набряку легень:

    1. Зниження АТ - введення периферичних вазодилятаторів.     2. Зменшення притоку крові в мале коло:        шляхом депонування у венозній системі,        зменшення об'єму циркулюючої крові.     3. Піногасіння.       Лікування набряку легень при помірно підвищеному і нормальному АТ:

1. Найбільш ефективним є в/в інфузії водяних розчинів нітрогліцерина і дроперидола.

                   Механізм дії нітрогліцерину:     > Розширює венули великого кола і знижує переднавантаження,     > Зменшує приток крові до правого шлуночку, що визначаю по зниженню ЦВД,     > Покращує легеневий кровотік,     > Знеболюча дія. 2. Венозні джгуті НЕ застосовують! 3. Якщо АТ знижується недостатньо ефективно - необхідно ввести в/в 1-2 мл 0,25% дроперидола.

4. Фуросемід (лазикс) 60-100 мг (6-10 мл 1% розчину).        Серцеві глікозиди не застосовуються в лікуванні набряку легень у хворих з гострим інфарктом міокарду, так як вони посилюють функцію правого шлуночка і призводять до небажаних зрушень показників легеневого кровотоку! Лікування набряку легенів з артеріальною гіпотонією:

Ця клінічна ситуація є найбільш складною і небезпечною.

Застосовуються: Симпатоміметики - допамін (добутамін)     > 5 мл 0,5% розчину розводять у 200 мл 5% розчину глюкози, вводять в/в з початковою швидкістю 10 кр./хв, під контролем АТ - кожні 2 хвилини. Швидкість можна збільшувати до 20 кр./хв;     > одночасно вводять в/в струйно 90-120 мг преднізолону (3-4 мл 3% розчину);     > для профілактики аритмій сердця при введені симпатоміметиків використовується лідокаїн в/м 2-4 мл 10% розчину.   Якщо АТ збільшилося до 90-100 мм рт.ст., вводиться фуросемід (лазикс) в/в 60 - 100 мг (6-10 мл 1% розчину), разом з допаміном - має місце виражений діуретичний еффект, так як допамін розширює судини нирок. Потім можна вводити нітрогліцерин в/в, чергуючи з допаміном. Якщо інгаляція парів етилового спирту не ефективна і збільшується кількість пінистого харкотиння - показано відсмоктування піни з трахей і ШВЛ.     Лікування набряку легень при гіпертонічному кризі:

    1. Зниження АТ на 20% від вихідного рівня (але не нижче 100 мм рт.ст.)     2. Зменшити приток венозної крові в легені накладенням венозних джгутів на кінцівки або застосовувати венулярні вазадилятатори.     3. Зменшити ОЦК за допомогою діуретиків.     4. Застосування піногасники.                               Методика лікування:       Нітропруссид натрію (наніпрус) 30-50 мг розчинити в 5 мл доданого розчинника, а потім в 400-500 мл 5% розчину глюкози. Свіжоприготовлений розчин обгортати чорним, який не пропускає світло, папером (розкладається на світлі) і вводять в/в крапельно під контролем АТ, вимірюючи кожні 1-2 хв. Не можна допускати зниження артеріального тиску нижче 110 мм рт.ст. Замість нітропруссиду натрію в / в крапельно можна вводити гангліоблокатори (Арфонад 250 мг, пентамін 50 мг або розчин нітрогліцеріну).

Фуросемід (лазикс) 40-60 мг (4-6 мл 1% розчину в/в струйно).     Дроперидол 2-4 мл 0,25% розчину або діазепам 2 мл 0,5% розчину  в/в (седативній ефект такий же, як при введеня морфіну, але без пригнічення дихального центру).      Замість дроперидола можна вводити наркотичний аналгетик (морфін, промедол і ін).      Накладення венозних джгутів (депонування крові).      Оксигенотерапія з етиловим спиртом. При рясному пінистому харкотинні - пункція трахей з введенням 3-4 мл 40% розчину спирту в поєднанні з інгаляціями антифомсілана (10% спиртовий розчин).

Не застосовувати осмотичні діуретики - збільшують ОЦК, що збільшує навантаження на мале коло кровообігу і може посилити набряк легенів.

При лікуванні периферичними вазодилятаторами кровопускання не робляють через небезпеку тромбоемболічних ускладнень!

Лікування набряку легенів у хворих з стенозом мітрального клапану:

Мета - зменшення притоку венозної крові до легенів.

Застосовують:

• Венулярні периферичні вазодилататори;

• сечогінні препарати;

• джгути;

• кровопускання;

Зменшити ступень проникності легеневих капілярів:

Використовують:

• стероїдні гормони (підвищують АТ, що має тенденцію до зниження).