Опитувальник: переваги та труднощі
(для батьків і педагогів дітей 4-16 річного віку)
Інструкція: орієнтуючись на спостереження за поведінкою дитини впродовж останніх 6 місяців, відмітьте, будь ласка, її прояви за кожним нижче поданим твердженням:
А «не правильно» - якщо твердження зовсім не відповідає поведінці дитини;
Б «частково правильно» - якщо реакції, зазначені у твердженні, час від часу мають місце у поведінці дитини;
В «правильно» — якщо поведінка дитини співпадає з опи саною у твердженні
Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, навіть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.
Прізвище, ім'я дитини Дата народження
Дата заповнення опитувальника
|
№ |
Дитина |
А Не пра виль /ю |
Б Част npattu ЛЫ1О |
в Ира ви.чь ш> |
|
1. |
Є уважною до почуттів інших людей |
П |
и |
п |
|
2 |
Є невгамовною, надто активною, не може довго залишатись у спокійному стані |
П |
Q |
D |
|
3 |
Часто скаржиться на те, що болить голова, живіт, нудить |
□ |
о |
а |
|
4 |
3 готовністю ділиться з іншими дітьми гостинцями, іграшками, олівцями тощо |
□ |
□ |
□ |
|
5 |
Часто знаходиться у стані підвищеного роздратування, гніву |
а |
а |
а |
|
б |
Є схильною до усамітнення, часто грається на-самоті |
D |
D |
D |
|
7 |
Зазвичай, t слухняною, шдкорясться вимогам дорослих |
D |
а |
D |
|
8 |
Часто виглядає занепокоєною, заклопотаною |
а |
□ |
а |
2.1.4
Додатки
|
9. |
Намагається допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим |
D |
D |
а |
|
10. |
Постійно крутиться, йорзає |
D |
□ |
□ |
|
И. |
Має, принаймні, одного хорошого друга |
□ |
□ |
а |
|
12. |
Часто б'ється з іншими дітьми або зачіпає їх |
□ |
а |
□ |
|
13. |
Часто почувається нещасною, пригніченою, щомиті може розплакатись |
□ |
□ |
а |
|
14. |
Зазвичай подобається іншим дітям |
□ |
□ |
□ |
|
15. |
Легко відволікається, має розсіяну увагу |
□ |
а |
D |
|
16. |
У незвичних умовах стає нервовою, набридливою, легко втрачає впевненість |
D |
а |
□ |
|
ТҐ" |
Є доброю до менших дітей |
□ |
а |
□ |
|
18. |
Часто сперечається з дорослими |
□ |
а |
□ |
|
19. |
Інші діти дражнять або зачіпають її |
□ |
□ |
□ |
|
20. |
Часто пропонує свою допомогу іншим (батькам, вихователям, дітям) |
□ |
а |
а |
|
21. |
Добре подумає, перш ніж щось зробити |
□ |
а |
□ |
|
22. |
Краде речі з дому, зі школи, з інших місць |
□ |
а |
□ |
|
23. |
Має успішніші взаємини з дорослими, ніж з дітьми |
□ |
□ |
□ |
|
24. |
Має страхи, легко лякається |
а |
а |
□ |
|
25. |
Виконує завдання від початку до кінця, є уважною, зосередженою |
а |
□ |
а |
|
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми? | ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.
■ Чи вважаєте Ви, загалом, що у Вашої дитини є труднощі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне підкреслити):
настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?
ні
так, незначні труднощі
так, певні труднощі
так, значні труднощі
Додатки
Якщо
Ви відповіли «так», будь іаска, дайте
відповідь назапитання
щодо цих труднощів:
Коли ці труднощі з'явились?
□ менше місяця D 6-12 місяців
П 1-5 місяців D більше року
• Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?
зовсім ні □ лише трішки
досить сильно □ дуже сильно
■ Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:
|
|
зовсім |
лише |
досить |
дуже |
|
|
ні |
трішки |
сильно |
сильно |
|
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ |
□ |
□ |
□ |
а |
|
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ |
□ |
а |
□ |
□ |
|
НАВЧАННЯ |
□ |
D |
□ |
□ |
|
ДОЗВІЛЛЯ |
а |
а |
□ |
□ |
ні?
• Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-
зовсім ні
досить сильно
лише трішки
дуже сильно
Опитувальник заповнив: батько, мати, педагог
(потрібне підкреслити або дописати)
. Підпис
Дуже дякуємо за співпрацю!
255
Додатки