Тема занятия: «Техника пломбирования кариозных полостей II класса во временных и постоянных зубах у детей с использованием различных пломбировочных материалов».

Организация содержания учебного модуля

1.Знать пломбировочные материалы, которые используют при пломбировании полостей II класса по Блеку.

2.Знать этапы пломбирования кариозных полостей II класса композитными материалами химического отверждения .

3. Знать этапы пломбирования кариозных полостей II класса композитными материалами светового отверждения .

4.Владеть техникой пломбирования кариозных полостей ІІ класса композитами химического отверждения.

5.Техника пломбирования кариозных полостей ІІ класса композитами светового отверждения.

6.Знать технику пломбирования кариозных полостей ІІ класса компомерами.

Содержание учебного материала.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования полостей II класса по Блек зависит от возраста ребенка и его поведения в стоматологическом кресле, стадии развития временного зуба, глубины и локализации кариозного дефекта.

В последнее время для пломбирования временных зубов широко применяют стеклоиономерные цементы, что обусловлено их хорошей адгезией к твердым тканям зубов за счет химического соединения и способностью в течении некоторого времени выделять фтор. Во временных молярах для пломбирования дефектов 2 класса целесообразно использовать стеклориономерные цементы второго типа (восстановительные, или реставрационные ) второго подтипа (для нагруженных реставраций): Ketac molar (3M ESPE), Ketac molar easymix (3M ESPE), Fugi 9GP (GC) Chem Flex,

(Dentsplay), Jonofil molar AC (VOCO), Kavitan (Spofa dental), Цемион АРХ (ВладиМиВА).

С этой же целью могут быть использованы СИЦ, содержащие серебро. Введение частиц серебра в состав СИЦ повышает их прочность, стойкость к истиранию, твердость, обеспечивает рентгенконтрастность, но существенно снижает эластичность. К материалам этой группы относятся: Argion, Argion molar (VOCO), Chelon silver (3M ESPE), Miracle Mix (GC), Ketac silver

(3M ESPE).

Для пломбирования кариозных полостей 2 класса во временных зубах наряду с СИЦ могут быть использованы компомеры, которые являются сочетанием СИЦ и композита и имеют высокие эстетические свойства, достаточную прочность, используются с адгезивными системами и не требуют протравливания твердых тканей. К ним относятся: Dyract AP (Dentsplay), Elan (Kerr), Compoglass (Vivadent) и др.

Во временных зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, могут применяться цинк- фосфатные цементы (фосфат- цемент, Адгезор), цинк- фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фосфат- цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат- цемент) и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus, Adgesor Carbofine) и др.

При соблюдении эстетических требований в зубах со сформированными корнями могут быть применены композитные материалы для боковых реставраций как химического отверждения (Evikrol, Concise, Adaptic, Alfa- dent, Compolux Molaire, Latefil и др.), так и фотополимерные (Evicrol posterior, P- 30, P- 50, Dyract, Charisma, Spectrum, Herkulite- XRV)

В зубах с незавершенным формированием корня , целесообразно применять стеклоиономерные цементы (Masterdent, Fugi- ionomer- II, Ceramlite, Chemfill- II, Ketak- moljr, Цемион) или компомеры (Duract AP, Hytac Aplitip, Freedom, Luxat ).

Классически выделяют следующие этапы подготовки и пломбирования полости зуба:

1. выбор и подготовка пломбировочного инструмента, матрицы, пластинки;

2. выбор и подготовка пломбировочного материала;

3. изоляция полости от слюны;

4. при пломбировании полости II класса- наложение матрицы, пластинки;

5. высушивание полости;

6. замешивание пломбировочного материала при работе с цементами, композитными материалами химического отверждения;

7. повторное высушивание полости;

8. наложение изолирующей прокладки;

9. внесение пломбировочной массы в полость;

10. моделирование пломбы;

11. изоляция пломбы от слюны;

12. окончательная обработка пломбы.

Традиционно, в клинике детской стоматологии у особ подросткового возраста исключалась возможность пломбирования зубов композитными материалами, а рекомендовано использование стеклоиономерных или обычных цементов, так как они не обладали токсичностью. Но на современном этапе развития стоматологии, появления материалов и адгезивных систем, которые не только не токсичны, а могут даже содержать в своем составе ионы фтора, появилась возможность применять композиты светового отверждения в зубах со сформированными корнями при значительном разрушении коронковой части зуба, для восстановления функциональных и эстетических его свойств.

Следовательно, при работе с материалами, обладающими адгезивными свойствами (композиты химического и светового отверждения) этапы пломбирования несколько другие:

1) Оценка гигиенического состояния органов полости рта для профилактики осложнений, возникающих после реставрации зубов. Образование мягкого зубного налета и зубного камня приводит к окрашиванию реставраций, развитию вторичного кариеса и других осложнений. При неудовлетворительном состоянии полости рта важно обучит пациента правилам гигиены и необходимости содержания полости рта в нормальном гигиеническом состоянии. Поэтому, перед пломбированием зуба необходимо очищение его поверхности, т. е. удаление с поверхности зуба, а также соседних зубов мягких и твердых зубных отложений. Производится это инструментами для снятия зубных отложений с применением абразивных паст , не содержащих фтор, таких как Detartrin, Detartrin Z, а также при помощи специальных порошковых скалеров, работающих по принципу пескоструйной технологии. Они выпускаются в виде отдельного блока (аппарат Сирофлоу фирмы ЕМS) в виде наконечника (Хенди- Бластер, Profy flex 2*KAVO*, Air- flow Handy фирмы ЕМS, ProfyEST фирмы Геософт-ПРО и др. ). Только после снятия мягкого зубного налета, зубной бляшки и пелликулы обнажается поверхность эмали, имеющая естественный цвет и подвергается обработке ортофосфорной кислотой. Применение бесфтористых паст для очищения зуба перед пломбированием композитами продиктовано тем, что фтор, проникая в твердые ткани зуба, покрывает зуб пленкой и препятствует должному проникновению адгезива в ткани зуба, что в последствии ухудшает адгезию пломбировочного материала к зубу.

2)Планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбировочного материала.

Оценивается гигиена полости рта, размеры зуба, окклюзионные взаимоотношения; определяется цвет зуба, его насыщенность, индивидуальные цветовые особенности. Подбор цвета искусственного зуба является одним из важнейших этапов эстетической реставрации. При прохождении через твердое тело, свет либо проходит через него, либо отражается. Твердые ткани зуба по- разному поглощают световые лучи. Наиболее непрозрачен дентин. Он пропускает примерно 40-50% света. Глубокий слой эмали более прозрачен, он пропускает около 30-40% света. Эмаль режущего края коронок наиболее прозрачна, т. е. пропускает больше лучей. При прохождении света через твердую поверхность он рассеивается и воспринимается в виде различных оттенков. Для подбора точного оттенка зуба нужно помнить, что цвета определяются особым видом рецепторов сетчатки глаза- колбочками, которые наиболее активны в дневное время, в период между 11 и 12 часами. В другие периоды суток доминирующее значение приобретают палочки, воспринимающие черно- белое изображение и контрастность. Врачу также следует помнить, что при большой яркости работают только колбочки, а при малой- только палочки. Поэтому, подбор нужного оттенка зуба лучше проводить в период с11 до 12 часов при не очень сильном дневном освещении. При очень сильном освещении могут быть выбраны слишком светлые оттенки материала. Перед определением оттенка зуба не рекомендуется смотреть на яркий свет, т. к. палочки и колбочки не всегда обладают одинаковой чувствительностью. После яркого света, следует подождать 7-10 мин. Определение оттенка необходимо производить скользящим взглядом, под различными углами зрения. Расстояние от глаза должно быть в среднем около 50 см. Во время определения оттенка зубы и образец (эталон расцветки) должны быть увлажнены, т. к. сухие зубы могут выглядеть значительно ярче. Подбор цвета материала проводится при помощи специальных эталонов (расцветок зубов). Чаще всего пользуются шкалой «VITA», в соответствии с которой цвета делятся на 4 категории:

-оттенки красновато- коричневого цвета;

-оттенки красновато- желтого тона;

-оттенки серого тона;

-оттенки красновато-серого тона.

Каждый оттенок имеет свой диапазон от светлого до темного цвета.

3)Препарирование кариозной полости сводится к раскрытию и расширению кариозной полости, тщательному удалению некротического (измененного в цвете) дентина и созданию условий, препятствующих образованию вторичного кариеса. Общими правилами являются полное удаление размягченного дентина в пределах здоровых тканей, финирование краев полости под углом 45 градусов для создания поперечного сечения эмалевых призм, освобождение поверхности зуба вокруг дефекта от белковых назубных образований (пелликулы, зубной бляшки, мягкого зубного налета).

Качество удаления размягченного дентина проверяют при помощи специальных красителей (детекторов кариеса). Для этого в кариозную полость вносят раствор детектора кариеса на 5-10 секунд, промывают водой и осматривают зуб. Некротический дентин стойко окрашивается красителем и после повторного промывания кариозной полости остается пигментированным .

При использовании адгезивных систем 4-5 поколений нет необходимости в создании ящикообразной формы полости. Во избежание отрыва при полимеризации материала нужно слегка округлить края полости. Вместе с тем, при пломбировании зубов композитными материалами химического отверждения, в стандартные наборы которых входят только эмалевые адгезивы, а дентинные адгезивы отсутствуют, препарирование кариозных полостей 2 класса лучше проводить традиционным способом с формированием дополнительных ретенционных пунктов (площадок, углублений).

Финирование краев эмали производится финишными алмазными головками с величиной зерен порядка 50-30 мкм (красная, желтая полосы) при постоянном водяном охлаждении с целью избежания перегрева и растрескивания эмали. Скашиванием эмалевого края под углом 45 градусов обеспечивается поперечное скашивание эмалевых призм для более эффективного их протравливания 37% гелем ортофосфорной кислоты и скрытия ошибок при неправильном подборе цвета.

4)Обеспечение сухости операционного поля осуществляется при помощи постоянной работы слюноотсоса, пылесоса, коффердама, а также, при необходимости, применения губоудерживателей и ретракционных нитей. Изоляция зубов от слюны и влажного воздуха при ротовом дыхании пациента при пломбировании кариозной полости с помощью ватных валиков считается относительной, поэтому при их использовании качество реставрации снижается.

5)Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

Цель этого этапа- удаление из полости дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание стенок полости. Традиционно используют 3% раствор перекиси водорода, 96% спирт или медицинский эфир.

6)Наложение прокладки.

При восстановлении и пломбировании зубов при остром глубоком кариесе на рог пульпы обычно накладывают специальные лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция. Они очень быстро твердеют после внесения в полость и сравнительно устойчивы к действию кондиционера. Поэтому, спустя 5-6- секунд на них смело наносят адгезив. При применении способа тотального протравливания структур зуба во избежание химической реакции и повреждения Са- содержащих паст их дополнительно покрывают специальными лаками или изолирующими прокладками. Адгезивные системы 4-5 поколений и композиты практически не оказывают вредного воздействия на ткань пульпы. Поэтому их можно применять без прокладок.

При реставрации полостей 2 класса с использованием высоконаполненных (с высоким модулем упругости) композитов светового отверждения во избежание отрыва материала от дна и стенок КП, при невозможности выполнения условий фиксации формы направленной полимеризацией в качестве базового слоя применяют композиты химического способа отверждения или текучие композиты с низким модулем упругости. Они хотя и имеют большую усадку, но выдерживают стресс на границе композит- структуры зуба.

При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токсического действия материала и бактериальной инвазии.

7)Протравливание тканей зуба 37% ортофосфорной кислотой для образования пор на поверхности эмали и дентина с целью надежной адгезии пломбировочного материала.

Может осуществляться отдельно травление эмали и дентина, но существует так называемое тотальное протравливание когда ортофосфорную кислоту наносят сразу на эмаль и дентин с экспозицией 30 секунд, затем кислоту тщательно смывают и поверхность зуба приобретает меловой матовый цвет.

8)Применение адгезивной системы.

Применяется в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Адгезив химического отверждения состоит из двух компонентов-жидкостей, которые смешивают, а затем аппликатором вносят в полость и втирают в ткани зуба в течении 30 секунд, далее раздувают легкой струей воздуха и выдерживают время до полного его отверждения.

Адгезив светового отверждения не требует смешивания жидкостей, его сразу вносят в полость, втирают аппликатором в ткани полости зуба, раздувают воздухом и засвечивают в течении 20-30 секунд полимеризационной лампой. Поверхность полости зуба должна быть гладкой, блестящей при правильно выполненных этапах применения адгезивной системы.

9)Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.

Реставрация проксимальной поверхности

Для контурирования проксимальной поверхности в десневой желобок

устанавливаем тонкую лавсановую полоску (СтомаДент), которая предварительно протянута на специальном приспособлении для придания ей выпуклости соответственно клинической ситуации. Фиксируем полоску межзубным клином, который обычно вводится со значительным усилием, и

прижимаем к вестибулярной и оральной поверхностям. Вносим одной

порцией прозрачный оттенок материала и притираем к краям полости.

Перед световой полимеризацией инструментом продавливаем контактный

пункт.

Реставрация дентина

Первая порция реставрационного материала занимает большую часть

дна полости. Поэтому при реставрации дентина первую порцию мы вносим

на тот бугорок, со стороны которого есть самые благоприятные условия

для успешной полимеризации. Обычно начинаем с медиального

вестибулярного бугорка. На каждую последующую порцию материала

приходится все меньшая площадь дна полости, и дальше на этаже дентина

реставрируются медиальный оральный и дистальный оральный бугорки.

Последним чаще проводится реставрация дистального вестибулярного

бугорка.

Реставрация эмали

После перевода полости класса II в полость класса I дальнейшая реставрация эмали несколькими порциями по числу бугорков уже не представляет проблемы и проводится по описанной технике. Важно, что при

такой последовательности построения реставрации путем направленной

полимеризации обеспечивается особая прочность склеивания искусственного

краевого валика с порциями материала по жевательной поверхности.

Наличие выраженных краевых валиков защищает десневой сосочек

даже при неплотном контакте между зубами.

Расклинивание зубов при восстановлении контактного пункта.

После наложения и отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучения межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) стороны по 20 секунд.

Для создания гаммы цветов при так назывыаемом биомиметическом восстановлении зубов необходимо искусственно повторить форму разрушенного участка зуба, руководствуясь при этом следующими правилами.

Внутренний слой дентина, а при осложненном кариесе также и пульпу зуба восстанавливают непрозрачными (опаковыми) оттенками. Околопульпарный дентин должен быть более светлым, чем плащевой. Дентин пришеечной области – темнее его экваториальной части и режущей (жевательной) поверхности. После нанесения дентинного опакового оттенка (обычно это А20, А30, В20) послойно наносят эмалевые тона. Лучше разных оттенков- темнее у корня и светлее у режущего края зуба (А3, А2, В2, В1). А поверхностную эмаль покрывают прозрачным оттенком материала.

При полимеризации светоотверждаемого композита нужно помнить, что материал притягивается к свету, поэтому в первые 5-10 сек. при фиксации пломбы нужно применять направленную полимеризацию (облучение светом фотополимеризатора через сохраненные структуры зуба), а в оставшееся до полной полимеризации слоя время (20-30 сек) поток световых лучей направляют непосредственно на композит.

Очень важным этапом работы с композитом химического отверждения является приготовление и внесение материала в кариозную полость. Выпускаемые композиты типа «паста- паста», независимо от фирмы производителя, обычно состоят из основной и каталитической паст. Для приведения материала в реакционно- способное состояние пластмассовым шпателем берут равное по объему количество обеих паст, в течении 10- 15 сек. Тщательно перемешивают на специальном бумажном блокноте, после чего приготовленную смесь одной порцией вносят в кариозную полость. Для пломбирования апроксимальных полостей материал лучше вносить на лавсановой полоске- матрице, обжимая ею придесневую поверхность зуба. При таком способе введения материал, плотно прилегающий к матрице, выдавливается от придесневой части по направлению к жевательной поверхности зуба и постепенно заполняет кариозную полость. Излишек материала в течении 15-20 сек можно убрать гладилкой. Если в течении этого времени моделировка пломбы не закончена, материал лучше не трогать до полной полимеризации композита (не менее 5 минут). Это очень важный период , в течении которого происходит полная полимеризация связующего композита. Преждевременное снятие матрицы приводит к нарушению связи на границе композит- зуб, плохому краевому прилеганию и в конце концов- к выпадению пломбы.

Все остальные этапы пломбирования такие же как и фотополимером.