17

Тема занятия: Техника инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов во временных и постоянных зубах с несформированными корнями.

1. Конкретные цели:

1. Изучить строение корней временных зубов, учитывая возрастные особенности.

2. Изучить особенности строения постоянных зубов с несформированными корнями.

3. Научиться определять рабочую длину корневого канала.

4. Изучить требования к проведению инструментальной обработки корневых каналов.

5. Изучить этапы проведения эндодонтического лечения.

6. Научиться выбирать инструмент для проведения механической обработки корневых каналов временных зубов.

7. Научиться выбирать инструмент для проведения механической обработки корневых каналов постоянных зубов с несформированными корнями.

8. Изучить методику проведения механической обработки корневых каналов временных зубов.

9. Изучить методику проведения механической обработки корневых каналов постоянных зубов с несформированными корнями.

10. Изучить цели и методы ирригации корневых каналов.

11. Изучить медикаментозные средства для обработки корневых каналов временных и постоянных зубов.

2. Базовый уровень подготовки

Название предыдущих дисциплин	Полученные знания, умения, навыки
1. Анатомия	Знать анатомическое строение корневых каналов временных и постоянных зубов и сроки их формирования.
2. Пропедевтика терапевтической стоматологии	Знать основные техники инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов у взрослых.

3. Организация содержания учебного модуля

1. Цели эндодонтического лечения.

2. Этапы эндодонтического лечения зубов.

3. Поиск устьев корневых каналов.

4. Определение рабочей длины зуба.

5. Электронная апекслокация, ее преимущества.

6. Эндодонтическая обработка каналов временных зубов на стадии стабилизации корня.

7. Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня.

8. Эндодонтия постоянных зубов в период сформированного корня.

9. Техника STEP-BACK ("шаг назад").

10. Техника CROWN DOWN или STEP-DOWN ("от коронки вниз" или "шаг вперед").

11. Медикаментозное сопровождение инструментальной обработки корневых каналов.

4. Содержание учебного материала.

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей частью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру - периодонтальную связку зуба.

Цели эндодонтического лечения

1.Устранение инфекции внутри корневой канальной системы:

а) удаление пульпы или ее распада;

б) удаление инфицированного дентина.

2. Придание корневому каналу необходимой формы для подготовки к пломбированию.

3. Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.

Эндодонтическое лечение представляет собой последовательность лечебно-диагностических манипуляций, все этапы его логически связаны друг с другом, качественное выполнение каждого этапа обусловливает успешное проведение последующего этапа и всего лечения в целом.

Лечение зубов, нуждающихся в терапии корневых каналов, должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Специальная подготовка (при необходимости).

3. Обезболивание.

4. Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы.

5. Обеспечение наиболее краткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов.

6. Первичная очистка канала от измененных тканей или инородных веществ (удаление мягких тканей, дентинных опилок).

7. Определение точной рабочей длины зуба или канала.

8. Инструментальное прохождение, расширение и формирование корневого канала.

9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом).

10. Обтурация корневых каналов и ее контроль (постоянной обтурации может предшествовать временная обтурация каналов).

Проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов – наиболее сложный этап всего эндодонтического лечения, который является залогом успешного лечения и долгосрочного благоприятного прогноза.

После создания адекватного эндодонтического доступа приступают к поиску устьев корневых каналов с помощью визуального обследования и ручных эндодонтических зондов различной формы.

При затруднении нахождения устьев каналов можно воспользоваться методами просвечивания, окрашивания либо введения натрия гипохлорита.

Просвечивание осуществляется со стороны язычной или щечной стенки зуба. При достаточной светопроницаемости кости устья каналов могут контурироваться в виде темных точек.

При окрашивании применяются специальные индикаторы устьев корневых каналов либо индикаторы кариеса. При отсутствии того и другого можно применять жидкие индикаторы зубного налета. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикатор задерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего цвета.

Натрия гипохлорит немного подогревают и вводят в полость зуба. В течение нескольких минут происходит бурное газовыделение, после чего жидкость становится прозрачной, и при внимательном рассмотрении можно обнаружить формирование крошечных пузырьков у каждого устья канала.

Инструменты для расширения устьев корневых каналов у детей применяются только в постоянных зубах в стадии сформированного корня.

Во временных зубах применение этих инструментов может неконтролируемо истончить стенки корня.

В постоянных зубах с незавершенным формированием корня устье, как правило, настолько широкое, что в его расширении нет необходимости.

Следующий непременный этап – определение рабочей длины зуба.

Под рабочей длиной зуба (канала) подразумевают расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение.

Существует несколько способов определения рабочей длины.

Тактильный метод (измерение длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале) не всегда может дать точный ответ на поставленный вопрос и не оправдывает себя.

Широко распространен рентгенологический метод определения рабочей длины зуба. Условиями его осуществления должны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала на дооперационной диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему; наличие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у конкретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование коронковой части зуба, предотвращающее возможность различной глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тонких стенок эмали; применение размера диагностического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста — еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рентгенограмме; правильная укладка рентгеновской пленки и направление луча.

Наибольшее применение имеет метод электронной апекслокации, основанный на

Электронный апекслокатор

постоянстве сопротивления между слизистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения основан на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба.

Преимущества электронной апекслокации:

— снижение лучевой нагрузки на этапах лечения (что очень важно при лечении детей);

— эффективность при затруднениях рентгенологического определения длины (наложении на рентгенограмме верхушек двух корней, искривлении корней и латеральном расположении апикальных отверстий, перекрытии верхушки зуба сверхкомплектным зубом или металлоконструкцией);

— возможность быстрой коррекции рабочей длины зуба (при изменении рабочей длины искривленного канала в процессе обработки);

— отсутствие рентгенологических искажений, зависящих от расположения пленки.

Однако существуют определенные ограничения и для электронной апекслокации. Так, преждевременный сигнал возможен в следующих случаях:

— контакт файла-электрода с металлической коронкой или пломбой;

— контакт файла-электрода со слюной до введения в канал;

— трещина зуба;

— перфорация стенки корня;

— латеральный канал;

— кариес корня;

— наличие электролитов (NaOCl, ЭДТА, анестетика, физраствора) в канале (не для всех конструкций).

Возможные причины отсутствия сигнала при электронной апекслокации:

— несформированный корень;

— непроходимость канала;

— наличие дренированного периапикального дефекта;

— остатки в апикальной части канала фенол-формалинового пломбировочного материала или масляных препаратов.

Следует заметить, что в некоторых случаях измерение рабочей длины зуба производят после первичной обработки корневого канала.

Эндодонтическая обработка каналов временных зубов на стадии стабилизации корня.

Лечение корневых каналов во временном прикусе показано при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы.

Противопоказаниями являются невозможность реставрации коронки зуба, рентгенологически определяемое повреждение фолликула зачатка постоянного зуба внутренняя или патологическая резорбция корня зуба, резорбция костной ткани периодонта с вовлечением фуркации, непроходимые корневые каналы и др.

При наличии витальной пульпы эндодонтический доступ следует проводить после адекватного обезболивания. Если пульпа некротизирована, проведение анестезии нецелесообразно.

После изоляции операционного поля вскрывают полость зуба. На данном этапе желательно применять турбинный наконечник. Однако врач должен быть уверен, что ребенок будет адекватно реагировать на поток воздуха и звук наконечника. Необходимо помнить, что любое резкое движение пациента может привести к травме слизистой оболочки полости рта и последующему отказу от лечения.

При наличии кариозной полости в зубе прежде всего удаляют все нависающие края эмали и кариозные ткани, чтобы максимально поддержать чистоту операционного поля и избежать дополнительного контаминации пульповой камеры микроорганизмами кариозного (инфицированного) дентина.

Затем нужно удалить крышу полости зуба. Эндодонтический доступ в молярах проводят с жевательной поверхности, несколько смещая трепанационное отверстие медиально. Во фронтальных зубах полость вскрывают с оральной стороны или режущего края. Не следует оставлять нависающие края над рогами пульпы. В последствии не удаленные из поднутрений ткани будут служить питательной средой для микрофлоры и развития вторичного кариеса.

Ампутацию коронковой пульпы проводят острым шаровидным бором с помощью микромотора (но не турбинного наконечника!), поскольку дно полости зуба в молочных молярах тоньше, чем в постоянных и риск перфорации довольно высок. Для данной манипуляции также можно использовать острый экскаватор соответствующего размера. Коронковая пульпа должна быть полностью удалена, нельзя оставлять никаких тяжей на дне полости. Затем тонким пульпэкстрактором удаляют пульпу корневых каналов моляров. Данная процедура (первичная очистка) может сопровождаться кровотечением.

в однокорневых зубах, имеющих широкий корневой канал, пульпу удаляют двумя-тремя пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить мощный тяж. При наличии широкого апикального отверстия нередко возникает довольно сильное кровотечение, требующее перерыва в лечении.

Рабочую длину проверяют по рентгенограмме либо при помощи апекслокатора.

Механическую обработку корневых каналов временных зубов проводят только ручными инструментами под ванночкой из антисептика. Целью механической обработки корневых каналов временных зубов является не расширение канала, а удаление слоя инфицированного предентина. Наиболее часто применяемыми являются К-ример, К-файл и Н-файл. Инструменты типа Н широко применяются в детской эндодонтии, поскольку на стенках канала зубов у детей имеется довольно толстый слой инфицированного предентина, который требует тщательного удаления с применением Н-файлов.

Канал осторожно очищают на рабочую длину, не доходя 1-2мм до верхушки.

Остатки пульпы в корневых каналах удаляют Н-файлами (Hedstrom file). Файл должен полностью проходить в корневой канал с минимальным сопротивлением. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать тонкие стенки и верхушку корня зуба.

Препараты ЭДТА (химическое расширение канала) практически не применяются при обработке каналов временных зубов.

После удаления пульпы корневые каналы при помощи эндодонтического шприца обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 0,025% гипохлоритом натрия. Поскольку апикальные дельтовидные ответвления канала нельзя обработать механически, их необходимо тщательно промыть раствором гипохлорита натрия, который растворяет органические остатки.

После ирригации каналы высушивают стерильными бумажными штифтами и пломбируют.

Анатомическое строение корневых каналов временных зубов значительно усложняет эндодонтическое лечение. Например, каналы первых молочных моляров часто оказываются очень узкими, недоступными даже для самого маленького пульпоэкстрактора. Если корневой канал не удастся полностью очистить от некротизированных тканей, адекватно обработать и запломбировать, такое эндодонтическое лечение, скорее всего, не будет иметь успеха.

Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения формирования корня зуба.

Если при препарировании кариозной полости в постоянных зубах с несформированными корнями происходит случайное вскрытие полости зуба, то возможно прямое покрытие пульпы, которое состоит в наложении лечебной повязки непосредственно на вскрытую точку, стимулирующей формирование дентина. В этом случае нет необходимости в эндодонтических манипуляциях. Потенциал регенерации пульпы максимален в случаях, когда изначально отсутствовало воспаление (Heys et al., 1985). В несформированных зубах этот метод имеет хороший прогноз. Вероятность успеха снижается с возрастом (Hoisted et al., 1985).Если вскрытая полость пульпы контактировала со слюной более 24 часов, успех также маловероятен (Сох, Bergenholtz, 1982).

Показаниями к пульпотомии постоянного зуба с несформированными корнями является «случайное» вскрытие пульпы без воспаления или с воспалением, но только в коронковой пульпе.

Целью пульпотомии является сохранение жизнеспособности корневой пульпы на ограниченный период времени для завершения роста корня в длину и формирования апикального сужения (Magnusson, 1981). Под анестезией алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу до устьев каналов и промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия.

На устья каналов накладывают стерильный ватный тампон для гемостаза. Необходимо полностью остановить кровотечение из полости зуба, это осуществляется при помощи стерильных ватных тампонов, накладываемых под давлением. Образование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой снижает вероятность регенерации на 50% (Schroder, 1973) и может отсрочить или сделать невозможным формирование дентинного мостика (Masterton, 1966).

На следующем этапе приступают к наложению лечебной повязки. Одним из лучших препаратов, способным высвобождать ионы кальция и максимально стимулировать образование дентина, является гидроксид кальция на водной основе (Schubich et al., 1978). Данная паста имеет большие преимущества перед цементами, поскольку ее способность высвобождать ионы кальция в 2 раза выше (DeFritas, 1982). В начале, в прилегающем к материалу слое формируется зона некроза, затем, в зависимости от pH гидроксид кальция-содержащего материала, дентинный мостик образуется прямо напротив зоны некроза, или зона некроза резорбируется и заменяется дентинным мостиком. Под влиянием гидроксида кальция в пульпе происходит дифференцировка вторичных одонтобластов и формируется иррегулярный остеодентин или тубулярный третичный дентин (Schroder, Gra-natn, 1971; Fitzgerald, 1979; Schroder, 1985)

Предоперативная рентгенограмма.

Гидроксид кальция наносят на устья корневых каналов тонким слоем и осторожно конденсируют стерильным ватным тампоном. Визуально проверяют наличие кровоточивости. При возобновлении кровоточивости полость промывают, останавливают кровотечение и снова накладывают гидроксид кальция. Кровяной сгусток препятствует образованию дентинного мостика, поэтому гидроксид кальция должен быть в непосредственном контакте с пульпой. Затем слой материала увеличивают до 2мм, либо покрывают твердеющей кальцийсодержащей прокладкой (Life,Dycal) и пломбируют постоянными пломбировочными материалами.

Гидроксид кальция является материалом выбора для прямого покрытия пульпы в молодых постоянных зубах. В последнее время, появился альтернативный материал – ProRoot MTA (минерал-триоксид-агрегатный цемент), продемонстрировавший способность стимулировать образование твердотканной структуры в тканях пульпы.

ProRoot MTA

MTA основан на портландцементе.

Основные компоненты серо-окрашенной формулы ProRoot следующие:

• tricalcium silicate,

• bismuth oxide,

• dicalcium silicate,

• tricalcium aluminate,

• tetracalcium aluminoferrite,

• calcium sulfate dehydrate.

В сравнении с гидроксидом кальция, МТА показал более выраженную способность к поддержанию целостности ткани пульпы. Гистологические исследования продемонстрировали, что МТА вызывает образование более толстого дентинного мостика, индуцирует формирование твердой ткани без деструкции прилегающей пульпы, что типично для чистого гидроксида кальция (Yoshiba et al., 1994).

Послеоперативная рентгенограмма зуба, находящегося в процессе лечения (19 мес. наблюдения).

Залогом успеха лечения этими препаратами является герметичность реставрации коронки зуба (Snuggs et al., 1993). При проникновении бактерий через кариозную полость развивается воспаление пульпы с ее последующим некрозом. Во избежание этого гидроксид кальция покрывают цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом и полость герметично пломбируют.

Ампутация пульпы – процедура временная. Результат лечения оценивают каждые 3—6 мес. клинически и рентгенологически.

Если после ампутации пульпы вновь появляются симптомы воспаления, необходимо удалить всю пульпу. Если же симптомы воспаления отсутствуют, эндодонтическое лечение откладывается до завершения формирования корня.

После окончательного формирования корня в определенных случаях существует необходимость полного эндодонтического лечения зуба. К таким случаям относятся следующие:

— отсутствие дентинного мостика;

— случай, если ампутационный метод лечения проводился по поводу хронического фиброзного пульпита;

— облитерация корневого канала;

— необходимость фиксации внутриканальных конструкций;

— неэффективность ампутационного лечения.

Некоторые исследователи считают, что после окончания формирования корня необходимо провести полноценное эндодонтическое лечение корневых каналов на всю рабочую длину, даже если зуб не беспокоит пациента (S кet al., 1995).

Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (арехоgenesis).

Успешным исходом лечения постоянного зуба с незавершенным формированием верхушки является формирование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой остеодентин, клеточный или бесклеточный цемент, кость или костеподобный материал. Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между корневой частью полости зуба и периапикальными тканями.

Эндодонтия постоянных зубов в период сформированного корня

Требования к проведению препарирования корневого канала постоянного зуба в период сформированного корня

1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным — у его входа; форма препарированного канала должна в точности повторять его оригинальную форму (не деформировать канал), но быть больше в диаметре.

2. Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной его стенок.

3. Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.

4. Создание удерживающей формы для пломбировочного материала.

5. Создание достаточного сопротивления у верхушечного отверстия (апикального упора), предотвращающего проталкивание пломбировочного материала в периодонт.

6. Постоянное промывание полости.

При инструментальной обработке корневого канала следует избегать наиболее частых ошибок, таких, как образование ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразное расширение апикального отверстия и создание "колеи" при использовании острых жестких инструментов, перфорация по малой кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное удаление дентина.

Необходимо помнить, что рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы составляет 1,5мм от рентгенологической(анатомической) верхушки корня, а при удалении девитализированной пульпы или распада-1,0мм от рентгенологической(анатомической) верхушки корня.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения эмболии). После раскрытия устьев каналов не рекомендуется также использовать турбинный наконечник.

Все существующие в настоящее время методы препарирования канала в стадии сформированного корня основываются на одной из двух техник, носящих название step-back ("шаг назад", или апикально-корональная техника - расширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра). Вторая методика - crown-down, (коронально-апикальная техника - разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбинирование этих техник.

Техника STEP-BACK ("шаг назад")

Предложена Т. Mullaneu (1979) и B.C. Tidmarsh (1982). Классическая методика данной техники была разработана на основе так называемого стандартизированного метода препарирования корневого канала, который заключался в простом равномерном его расширении путем обработки до верхушки несколькими инструментами (преимущественно римерами) постепенно возрастающих размеров. Обработанный таким образом канал имел цилиндрическую форму (с одним и тем же диаметром поперечного сечения в любой точке), что затрудняло его качественное промывание. Техника была достаточно эффективна в узких прямых каналах круглого сечения, которые не требовали значительного расширения. Намного удобнее и эффективнее оказалось формирование конической формы канала, повторяющей в увеличенном виде его анатомическую конфигурацию, что и обеспечивают нижеизложенные техники его обработки.

Условия, необходимые для осуществления техники STEP-BACK

1. Использование в изогнутых каналах предварительно изогнутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

2. Обработка инструмента перед введением в канал специальными смазывающими веществами (лубрикантами — Gly-Oxide, File-Eze). Смазывающие агенты, снижая сопротивление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента, помогают промывающим растворам достичь верхушки. Большинство смазывающих веществ содержит ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота).

3. Использование техники "завода механических часов" (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глубины в канале производят им 2—3 движения по часовой стрелке и против нее без давления на четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие "проталкивания" инструмента в канал на глубину до 1мм.

4. После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен и обработан лубрикантом.

5. Постоянная (после каждого движения инструмента) ирригация канала.

Препараты ЭДТА с большой осторожностью нужно применять при широких апикальных отверстиях в постоянных зубах у детей.

Методика проведения обработки. Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем такую же процедуру осуществляют файлом следующего размера. По достижении свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение канала инструментом предыдущего (меньшего) размера (чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия опилками) Таким образом производят расширение канала на всю длину минимум до 25 размера инструмента (минимальный размер файла, обеспечивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации обработку апикальной части канала). Если первоначально размер инструмента, достигающего верхушки, больше 25, необходимо расширение апикального участка на 1—2 размера для формирования верхушечного упора для гуттаперчевого штифта. Примерная последовательность размеров применяемых инструментов: 10-15-10-20-15-25-20.

Техника STEP-BACK

После завершения обработки верхушечной части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабочая длина которого на 1мм меньше последнего апикального файла. После завершения работы этим инструментом необходимо провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обработку последним апикальным файлом (25) для сглаживания образовавшихся ступенек и предотвращения закупоривания канала дентинными опилками. После файла 30 используют размер 35, рабочая длина которого меньше рабочей длины зуба на 2мм, затем — 40 — на 3мм, и т.д. После использования инструмента каждого размера необходимо производить рекапитуляцию, для которой можно применить также Н-файл. Коронковую и устьевую трети канала можно обрабатывать с помощью боров типа Gates Glidden или расширителей устьев. После завершения работы в верхушечную треть вводят раствор натрия гипохлорита и оставляют его там на 5—10 мин для очистки дополнительных канальцев.

Недостатками и возможными осложнениями апикально-корональной техники являются:

• вероятность проталкивания инфицированных тканей за апикальное отверстие,

• создание апикальной блокады дентинными опилками,

• неконтролируемое изменение рабочей длины зуба за счет расширения и частичного выпрямления кривизны канала в процессе его обработки,

• возможность изменения направления канала и расположения апикального отверстия из-за упругости инструментов.

Техника CROWN DOWN или STEP-DOWN ("от коронки вниз" или "шаг вперед")

Классическое название данной техники — техника crown down без давления.

Преимущества метода:

• снижение риска проталкивания инфицированного материала в апикальный участок и за верхушку корня за счет первоначального удаления некротических масс из коронковой части,

• создание достаточных условий для качественной ирригации канала,

• возможность лучшего контроля за обработкой верхушечной части путем первоначального создания хорошего доступа к ней,

• уменьшение опасности расширения апикального отверстия.

Рабочую длину зуба определяют не перед обработкой канала, а после обеспечения доступа к апикальной трети, таким образом, после частичного расширения и выпрямления канала, что дает более точные результаты.

Методика проведения обработки. Устье канала заполняют гипохлоритом натрия, после чего осуществляют "npe-Gates-препаровку":

файл 35 вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Оптимальной считается обработка инструментом этого размера на глубину 16мм. Если файл такого размера ввести невозможно, вводят меньший. Осуществляют обработку файлом до его свободного движения в канале на фиксированную длину. Работает только верхушка инструмента, поэтому допускается поворот инструмента на два оборота без давления.

Затем на эту же длину проводят обработку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2 (до размера бора 80).

После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фиксируют и участок канала разрабатывают. Затем производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими — до достижения рабочей длины канала.

Перед достижением предполагаемой рабочей длины (более 3мм) проводят ее точное определение. После прохождения канала на всю рабочую длину операцию проводят повторно, но начиная с инструмента размером не 30, а 40. При этом верхушечная часть будет расширена до большего размера. Процедуру повторяют опять с файла 50 — и так до тех пор, пока апикальная часть не будет разработана до размера 25. Стенки выравнивают Н-файлами 30—35.

Методика позволяет хорошо формировать канал, преимущественно с круглым сечением, поскольку использует в основном технику ротации (риминга). Поэтому возможны сложности исполнения данной техники в каналах с сечением, значительно отличающимся от круглого (этих сложностей лишена апикально-корональная методика, которая использует преимущественно файлинг).

Медикаментозное сопровождение инструментальной обработки корневых каналов

Постоянное промывание корневого канала во время механической обработки необходимо для очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, растворения органического распада, дезинфекции (как основного так и дополнительных каналов) и для улучшения скольжения эндодонтического инструмента в канале. Для этой цели наиболее широко используют вещества из группы окислителей, хелатные агенты (ЭДТА). Сочетание инструментальной обработки с воздействием этих агентов нередко носит название хемомеханической обработки.

Раствор натрия гипохлорита.

В качестве ирригационного средства для корневых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCl). Он является сильным окислителем и обладает параметрами, совместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов.

Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм действия состоит в окислении и гидролизе белков (в том числе основных ферментов клеток), а также в способности осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря своей гипертоничности.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H.Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой войны для орошения инфицированных ран. В стоматологии применяется с 1920г.(Crane). Распространены растворы натрия гипохлорита от 0,5% до5,25%: 0,5-1,0% раствор оказывает бактерицидное действие, 3,0%- некролитическое,а 5,0%-вызывает лизис тканей. Таким образом, раствор NaOCl при эндодонтической работе выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани (в частности, инфицированного предентина) и эмульсии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероятность заклинивания инструмента. Температура оптимального действия для растворимости тканей составляет 21—40 °С. Максимальный бактерицидный эффект достигается при нагревании до 37 °С.

Существенным недостатком гипохлорита натрия является его токсичность (так, наиболее безопасной для применения во временных зубах является концентрация NaOCl 0,025%, поскольку она бактерицидна и не токсична для тканей).

Эндодонтические шприцы и канюли применяются для промывания корневого канала в процессе его инструментальной обработки. Используются иглы с тупым или слепым концом и боковыми отверстиями (или отверстием) либо длинным боковым скосом или выемкой во избежание проталкивания промывающего раствора за верхушку корня.

Тонкая игла-насадка NaviTip (Ultradent), предназначенная для ирригации канала, внесения в него смазывающих веществ и силера, расположена под углом к канюле шприца и имеет прочное и жесткое основание и прокаленный закругленный мягкий и гибкий кончик, легко изгибающийся по форме канала.

В целях воздействия на неорганическую субстанцию смазанного слоя в корневом канале, а также для его хемомеханического расширения используются комплексоны, или хелатные вещества, которые, обладая сродством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Наиболее часто в эндодонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон- Б-динатриевая соль ЭДТА и тетракальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще используют 10—20 % нейтральные или слабощелочные растворы ЭДТА. Препараты на основе ЭДТА могут быть в виде растворов, в которые, кроме ЭДТА, иногда входят антисептические добавки (препарат Calcinase (Lege Artis), Эндожи 2 (ВладМиВа), Largal Ultra (Septodont). Применяются также пастообразные препараты — лубриканты, облегчающие движение инструмента в канале (Chela-Jen Gel (JenDental), Эндогель 1 (ВладМиВа); часть из них содержит также пероксид мочевины (RC-Prep (Premier Dental), Эндогель 2 (ВладМиВа), Canal + (Septodont), Clyde (Dentsply).

Материалы для контроля исходного уровня знаний студентов.

1. Определить длину корневого канала можно при помощи

1. корневой иглы, введенной в корневой канал до ощущения пациентом легкого укола

2. корневой иглы, введенной в корневой канал до ощущения упора

3. рентгенограммы с введенной корневой иглой в корневой канал

4. апекслокатора

5. все ответы правильные

2. Для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов чаще всего используют:

1. гипохлорит натрия

2. ортофосфорная кислота

3. гвоздичное масло

4. камфорофенол

5. спирт

3. Что называют рабочей длиной зуба?

1. расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой

2. расстояние между апексом и коронкой зуба

3. расстояние между апикальной и эмалево-цементной границами

4. расстояние между апикальной и эмалево-дентинной границами

5. расстояние между апикальной и маргинальной границами инструментальной обработки

4. Рабочая длина корневого канала временного зуба в период стабилизации корня:

1. на 1,0-1,5мм меньше рентгенологической длины

2. на 1,0-2,0мм меньше рентгенологической длины

3. на 0,5-1,0мм меньше рентгенологической длины

4. на 2,0-3,0мм меньше рентгенологической длины

5. на 3,0-5,0мм меньше рентгенологической длины

5. Для медикаментозной обработки корневого канала используется гипохлорит натрия в процентной концентрации:

1. 10-20%

2. 5-10%

3. 20-30%

4. 0,5-5%

5. 6-8%

6. Какой концентрации гипохлорит натрия оказывает бактерицидное действие?

1. 10-20%

2. 5-10%

3. 20-30%

4. 0,5-1%

5. 6-8%

7. Какой концентрации гипохлорит натрия оказывает некролитическое действие?

1. 10%

2. 5%

3. 20%

4. 0,5%

5. 3%

8. Какой концентрации гипохлорит натрия вызывает лизис тканей?

1. 10%

2. 5%

3. 20%

4. 0,5%

5. 3%

9. Оптимальная температура действия раствора гипохлорита натрия составляет:

1. 21-40°С

2. 10-20°С

3. 3-7°С

4. 40-50°С

5. 15-20°С

10. Какое условие необходимо соблюдать при наложении лечебной пасты на основе гидроокиси кальция?

1. обработка спиртом

2. обработка кислотой

3. остановка кровотечения

4. стимуляция кровотечения

5. промывание водой

11. Назовите основное действующее вещество препаратов используемых для химического расширения канала в постоянных зубах.

1. ортофосфорная кислота

2. оксиэтилендифосфоновая кислота

3. трифосфорная кислота

4. этилендиаминтетрауксусная кислота

5. молочная кислота

12. Какую манипуляцию необходимо постоянно проводить во время механической обработки корневого канала?

1. высушивание корневого канала

2. ирригацию корневого канала

3. промывание кариозной полости

4. смачивание кариозной полости

5. промывание полости рта

13. С какой целью проводят постоянное промывание корневого канала во время его механической обработки?

1. для расширения корневого канала

2. для очищения его от дентинных опилок

3. для придания ему конусной формы

4. для улучшения скольжения инструмента

5. для запечатывания дентинных канальцев

14. Что происходит в пульпе зуба под воздействием гидроокиси кальция?

1. формирование органических соединений

2. образование белковых структур

3. образование дентинного мостика

4. образование цементных клеток

5. формирование периодонта

15. Что происходит в пульпе зуба под воздействием ProRoot MTA?

1. формирование органических соединений

2. образование белковых структур

3. образование цементных клеток

4. формирование периодонта

5. образование дентинного мостика