44

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Водно-электролитный обмен

методические указания

для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол №

от « » 2008 г

Харьков

2008

ББК

УДК

Михневич К.Г., Курсов С.В. и др. Водно-электролитный обмен: Метод. указания для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов. – Харьков: ХНМУ, 2008. – с.

Методические указания являются изложением современных взглядов на вопросы, связанные с нарушениями водно-электролитного обмена.

Методические указания могут также быть использованы преподавателями и врачами-интернами независимо от специализации, а также врачами хирургами, анестезиологами, акушерами-гинекологами, травматологами, семейными врачами и специалистами, имеющими опыт оказания скорой медицинской помощи.

Методические указания иллюстрированы необходимым минимумом рисунков и таблиц для облегчения усвоения материала.

Рецензенты:

проф. В.В. Никонов, зав. кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк, С.В. Курсов, В.Г. Редькин, Н.В. Лизогуб, 2008

© Харьковский национальный медицинский университет, 2008

Содержание

Список сокращений

1. Значение воды для жизни и ее распределение по секторам организма

2. Осмос, осмотическое давление, молярная концентрация

3. Осмолярность и состав водных секторов организма

3.1. Состав внеклеточного сектора

3.2. Состав внутриклеточного сектора

3.3. Физиологическое значение некоторых электролитов

4. Регуляция водно-электролитного обмена

5. Нарушения водно-электролитного обмена

5.1. Гипогидратация

5.2. Гипергидратация

5.3. Нарушения обмена некоторых электролитов

5.4. Состояние клеток при различных видах нарушения ВЭБ внеклеточного сектора

5.5. Методы оценки водно-электролитного состава организма

6. Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного обмена

6.1 ИТ отдельных видов дисгидрий

6.2 ИТ некоторых видов электролитных нарушений

6.3. Растворы, применяемые для коррекции ВЭО

Список сокращений

АДГ – антидиуретический гормон	ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
БАВ – биологически активные вещества	ОЦК – объем циркулирующей крови
ВЭБ – водно-электролитный баланс	Фн – фосфат неорганический
ВЭО – водно-электролитный обмен	ХПН – хроническая почечная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких	ЦВД – центральное венозное давление
ИТ – интенсивная терапия

1. Значение воды для жизни и ее распределение по секторам организма

Значение воды для жизнедеятельности организма переоценить невозможно. Ни одна биохимическая реакция в живом организме не возможна без воды. Это легко иллюстрируется простейшим опытом: если, например, смешать абсолютно сухие порошки кислоты и основания, ничего не произойдет. Но капните в эту смесь воды, и сразу пойдет бурная химическая реакция. Таким образом, вода — основа внутренней среды организма, в которой растворяются практически все вещества, и состояние (как количественное, так и качественное) этой основы определяет все жизненные процессы в организме.

60% массы среднего взрослого мужчины и 50% массы средней взрослой женщины составляет вода. Половые различия в содержании воды связаны с разными соотношениями жировой и мышечной ткани. Поскольку жировая ткань содержит воды несколько меньше, чем мышечная, и в среднем масса мышечной ткани у мужчин больше, а жировой меньше, чем у женщин, то и воды в мужском организме несколько больше. Если взять двух здоровых людей с одинаковой массой, но один из них будет тучным, а другой — тощим, то воды будет больше у тощего. С возрастом содержание воды в организме снижается, и у пожилых составляет ≈ 45% массы. У новорожденных, наоборот, содержание воды значительно выше — до 80% массы тела.

В процессе жизнедеятельности вода постоянно поступает в организм и постоянно его покидает, причем, естественно, скорости поступления и выведения воды равны. Кроме того, за сутки у взрослого человека в процессе метаболизма образуется 300‑400 мл так называемой эндогенной воды. С учетом всех этих процессов суточная потребность в воде у взрослого человека составляет 40 мл/кг (то есть потребность в воде составляет 40 мл/кг·сут). У новорожденных эта потребность достигает 120 мл/кг∙сут. С возрастом потребление воды постепенно снижается.

Вся потребляемая вода поступает в здоровый организм единственным путем — per os, пути же выведения различны. Потери воды разделяют нафизиологическиеипатологическиеи, кроме того, навидимыеиневидимые. К физиологическим видимым потерям относят выведение воды с мочой (основная часть выводимой воды) и калом (≈ 200 мл/сут), к физиологическим невидимым —перспирация(испарение воды с кожи и с дыханием — 15 мл/кг/сут у взрослых и до 30 мл/кг/сут у детей). Примером патологических видимых потерь воды могут служить рвота, диарея, потери через дренажи, зонды, свищи и т.п. Патологические невидимые потери — это часто чрезмерно увеличенные физиологические: повышенная перспирация при гипертермии (при повышении температуры тела на каждый градус выше 37 °Cперспирация увеличивается на ≈ 0,5 л), при проведении ИВЛ, особенно при плохом увлажнении дыхательной газовой смеси (≈ 0,5 л/сут). Другими вариантами невидимых патологических потерь являются внутренние кровотечения, гидроторакс, асцит, секвестрация жидкости в забрюшинной клетчатке и т.п.

Вся вода здорового организма распределена в двух секторах: в клетках содержится ⅔ всей воды (40% массы тела — вода внутриклеточного сектора), вне клеток — ⅓ всей воды (20% массы тела — вода внеклеточного сектора). 25% всей внеклеточной воды находится в кровеносном русле. При некоторых патологических состояниях появляется так называемое «третье пространство», в котором скапливается вода, остающаяся внутри организма, но выключающаяся из общего обмена. Примерами «третьего пространства» являются полости абсцессов, кишечника при кишечной непроходимости, брюшная полость при асците, плевральная полость при гидротораксе и т.п. Полнее распределение воды в организме представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение воды в организме. Под трансцеллюлярной жидкостью понимают воду ликвора, суставов и ЖКТ.

Между водными секторами происходит постоянный обмен водой и растворенными в ней веществами. Этот обмен происходит через полупроницаемые мембраны, представляя собой процессыосмосаидиффузии, которые строго подчиняются двум законам:электронейтральностииизоосмолярности.

Закон электронейтральности означает, что если из одного сектора выведен какой-либо ион, то на его место обязательно будет введен другой ион с тем же знаком заряда. Если, например, из клетки вышелK⁺, то в клетку обязательно зайдетNa⁺илиH⁺, или какой-либо другой положительно заряженный ион; если клетку покинул, то на его место зайдут, например, 2 ионаCl^-. Возможен также процесс образования ионов внутри того или иного сектора вместо ушедших.

Закон изоосмолярности означает, что растворитель (вода) будет двигаться в таком направлении, чтобы выровнять осмолярности (осмотические давления) во всех секторах организма. Для того, чтобы понять закон изоосмолярности, необходимо вкратце вспомнить, что такое осмос и связанные с ним понятия.