Zadachi_khirurgia_15

Ситуационные задачи Кафедра детской хирургии и ортопедии

1. В приемное отделение поступил ребенок 8 мес. с жалобами на наличие опухолевидного образования внизу живота. Между пупком и лоном определяется округлое, диаметром 3см, подвижное опухолевидное образование в толще передней брюшной стенки. Из анамнеза известно, что после отпадения пуповины на протяжении месяца отделялась прозрачная жидкость из пупка.

О каком заболевании можно думать в данном наблюдении, план

диагностических и лечебных мероприятий?

Ответ: порок развития урахуса – кисте мочевого протока. Показана операция в плановом порядке – иссечение кисты.

2. В клинику доставили ребенка через 30 минут после того, как был сбит автомобилем. Состояние крайне тяжелое, бледен, пульс нитевидный, АД 40/0 мм рт.ст. Справа в поясничной области обширная поверхностная ссадина, припухлость, резкая болезненность. В моче – гематурия. Живот умеренно вздут, резко болезненный в области правого подреберья.

Ваш предположительный диагноз, диагностическая и лечебная тактика?

Ответ: имеет место разрыв правой почки, забрюшинная гематома, шок 2-3 ст.; не исключена возможность сочетанного повреждения печени, внутрибрюшного кровотечения. Необходимо одновременно с переливанием противошоковых жидкостей и гематрансфузией выполнить немедленную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При тяжелых разрывах почки и здоровой контрлатеральной почке показана нефрэктомия. При поверхностных разрывах – их ушивание. При сочетанном повреждении печени необходимо ушивание ран печени с тампонадой их сальником на ножке или мышцей.

3. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки новорожденного с остронарастающим синдромом дыхательной недостаточности обнаружена округлая воздушная полость, занимающая всю правую плевральную полость и оттесняющая средостение влево.

Ваш предположительный диагноз?

Какова лечебная тактика?

Ответ: Врожденная киста легкого с синдромом внутригрудного напряжения, вызывающим острую ДН. Показана торакотомия, лобэктомия.

4. У ребенка 6 месяцев имеются постоянные выделения из пупка прозрачной жидкости, усиливающиеся при акте мочеиспускания. О каком пороке развития следует думать?

План обследования и лечения?

Ответ: полный свищ мочевого протока. Для подтверждения д/з необх.ввести синьку в мочевой пузырь, выделение ее из пупка подтвердит правильность д/з. Целесообразна фистулоцистография. Лечение оперативное – иссечение необлитерированного урахуса.

5. Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут.

Сформулируйте диагноз, лечебную тактику.

Ответ: Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес.

6. В приемное отделение доставлен ребенок с диагнозом «опухоль брюшной полости». Ребенку 3 года. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает запорами, а с 1,5 лет нет самостоятельного стула, и он оправляется только после клизмы. При осмотре обращает на себя внимание отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожных покровов. Живот резко увеличен в объеме, при пальпации в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 15х10х10см, округлое, подвижное.

Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечения?

Ответ: Болезнь Гиршпрунга с образованием каловых камней и скоплением каловых масс в толстой кишке. Целесообразно назначение молочно-растительной диеты, касторового или вазелинового масла внутрь, ежедневные сифонные клизмы 1% раствором поваренной соли. После ликвидации калового завала – ирригография, уточнение д/з и формы заболевания, подготовка к наложению разгрузочной колостомы или цекостомы, или к радикальной операции ( в зависимости от формы заболевания: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсирования).

7. Вас пригласили на консультацию к ребенку 2 дней по поводу того, что он с рождения ещё ни разу не мочился. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, активно сосет грудь, остаточный азот крови в норме, отмечается несколько учащенный стул без патологических примесей.

Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ответ: следует думать о наличии врожд. цисто-ректального свища. Для уточнения д/з необходима катетеризировать мочевой пузырь и ввести в него раствор метиленового синего; выделение жидкости, окрашивание в синий цвет, через прямую кишку подтвердит предполагаемый д/з. Ребенка необх. перевести в детскую хир.клинику для операт.лечения.

8. Вы консультируете ребенка 1 года с жалобами на постоянное недержание кала. При осмотре промежности на обычном месте анального отверстия нет; ближе к преддверию влагалища определяется отверстие, пропускающее кончик зажима, из которого постоянно выделяются кал и газы. Живот значительно увеличен в объеме, правильной формы, мягкий.

О каких пороках развития и осложнениях их следует думать? Каков должен быть план обследования и лечения?

Ответ: следует думать об аноректальном пороке развития – атрезии анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища, или дистопии анального отверстия и прямой кишки, вторичном мегаколоне. Необходима ирригография, оперативное лечение – промежностная проктопластика ( при низкой атрезии), брюшнопромежностная проктопластика ( при высокой атрезии или дистопии).

9. У ребенка с полным свищем желточного протока внезапно появилось выпячивание из пупка, которое имело темно-багровый цвет, затем присоединились рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов.

О каком осложнении следует думать?

Какова должна быть лечебная тактика?

Ответ: порок развития желточного протока – незаращение его. Порок осложнился эвагинацией с ущемлением петли кишечника и развитием острой кишечной непроходимости. После кратковременной предоперационной подготовки показана лапаротомия, удаление желточного протока ( в зависимости от диаметра протока и изменений на подвзд.кишке выбирается простое отсечение протока с погружением культи кисетным швом, клиновидное иссечение его с наложением швов на подвздошную кишку или резекция подвздошной кишки с энтеро0энтероанастомозом конец в конец), ушивание пупочной раны.

10. В приемное отделение доставлен ребенок 3 лет с диагнозом «острый аппендицит». Температура 38,80, одышка. Язык влажный, живот умеренно вздут, болезненный в правой половине, явления раздражения брюшины в правой подвздошной области нечеткие. Аускультативно справа, начиная от III ребра книзу, дыхание ослаблено, притупление перкуторного звука.

Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечебная тактика?

Ответ: в данном случае необходимо диф.-ть острый аппендицит с правосторонней острой гнойной деструктивной пневмонией, не исключены плевральные осложнения. Необходима рентгенография ОГК, при подозрении на наличие плеврита – плевр.пункция, динамическое наблюдение, ректальное обследование.

11. В приемное отделение доставлен ребенок 10 лет с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на боли в правой подвздошной области. Подобные приступы болей повторяются у ребенка неоднократно, иногда сопровождаются подъемами температуры до 380. При поступлении температура 37,80, пульс 88 в минуту, живот не вздут, мягкий, при пальпации в правой подвздошной области определяется подвижное, умеренно болезненное опухолевидное образование размером 12х6х6см. В анализе крови лейкоцитоз до 10000, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов (пиурия).

Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечения?

Ответ: необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с урологической патологией – правосторонним пионефрозом. Необходимо динамическое наблюдение, рентгеноурологическое исследование, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При подтв. д/з пионефроза показана пиелостомия или нефрэктомия.

12. Девочка 6 лет направлена в клинику с диагнозом «острый аппендицит» на вторые сутки от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое: температура 37,50, жалуется на резкие боли в животе, язык сухой, обложен, живот не вздут, напряжен в правой подвздошной области и внизу, положительный симптом Щеткина. В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево. При ректальном исследовании по средней линии определяется тестоватой консистенции образование округлой формы, размером 8х6х6см, резко болезненное при пальпации.

Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?

Ответ: перекрут кисты яичника. Показана экстренная операция – удаление кисты.

13. В клинику доставлен ребенок 6 лет с подозрение на острый аппендицит. Болен сутки, дважды была рвота. Температура 37,20. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки и в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. У ребенка не было стула в течение 3 суток.

Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?

Ответ: Копростаз. Следует провести очистительную клизму.

14. У новорожденного сразу после рождения (роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия.

Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности. Назначьте оптимальный план обследования.

Ответ: врожденная диафрагм.грыжа, врожденная лобарная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, врожденная киста легкого. Основным методом исследования явл. Рентгеногр. ОГК в 2х проекциях, а при подозрении на диафр.грыжу – рентг.ГК и бр.пол., а также контрастное исследование ЖКТ.

15. Ребенок 8 месяцев заболел остро, периодически кричит, сучит ножками. При обследовании в правом подреберье определяется колбасовидное образование, ампула прямой кишки пуста, анус зияет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется геморрагическое желеобразное отделяемое.

О каком заболевании можно думать, какова диагностическая и лечебная тактика в данном случае?

Ответ: инвагинация кишечника. Дополнительных исследований не требуется, так как имеется триада симптомов – схваткообразные боли в животе, пальпируемый инвагинат и геморрагические выделения из прямой кишки. Если от начала заболевания прошло не более 6 часов, можно попытаться распрвить инвагинат консервативно путем раздувания толстой кишки воздухом под рентгенологическим или лапароскопическим контролем. В остальных случаях, показана экстренная операция, состоящая в распрвлении инвагината или резекции кишки в случаях сомнительной ее жизнеспособности.

16. В приемное отделение доставлен ребенок 6 лет. Полчаса назад сбит автомобилем. Жалуется на боли в животе, бледный, пульс 140 в минуту, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст., живот слегка вздут, болезненный при пальпации, особенно в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в отлогих частях живота, выражены симптомы раздражения брюшины по всему животу. Мочился самостоятельно, моча чистая.

Ваш предположительный диагноз, лечебная тактика?

Ответ: Закрытая травма живота, подозоение на разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, шок 2-й степени. Необходимо одновременно наладить инфузию крови и противошоковых жидкостей и выполнить экстренную лапаротомию, спленэктомию, ревизию органов бр.пол. для исключения возможных сочетанных повреждений, реинфузию крови( при условии интактности полых органов).

17. У новорожденного имеется атрезия анального отверстия.

Какие дополнительные исследования необходимы и какие диагностические и тактические задачи они должны разрешить?

Ответ: зондирование прямой кишки, УЗИ внутренних органов, рентгенография после заполнения прямой кишки воздухом для определения высоты атрезии.  Проводится катетеризация мочеиспускательного канала, уретроцистография при открытии свища в мочевую систему. При необходимости возможно проведение лапароскопии.

18. В клинику доставлен новорожденный мальчик с атрезией анального отверстия. При осмотре отмечается выделение капель мекония из наружного отверстия уретры. При катетеризации мочевого пузыря выделилась чистая моча.

Какой ано-ректальный порок развития в данном случае?

Особенности хирургической тактики:

Ответ: у ребенка имеется атрезия отверстия с ректо-уретральным свищом. После рентгенологич.исслед. по Вангестину уточняется уровень атрезии прямой кишки. При выполнении промежностной и брюшно-промежностной проктопластикии свищ необходимо выделить и иссечь.

Наиболее распространенной брюшно-промежностной операцией является операция по Ромуальди — Ребейну в модификации Ленюшкина. Начинают операцию так же, как и при промежностной проктопластике, вплоть до момента расширения сфинктера и создания туннеля. Затем производят лапаротомию чаще левым парамедиальным разрезом. В рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Отграничивают кишку марлевыми влажными теплыми салфетками от брюшной полости. На 3—4 см выше переходной складки перевязывают кишку двумя капроновыми нитями (№ 4—5). Расстояние между нитями — около 1 см. 

 При использовании промежностной проктопластики производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;

19. У новорожденной девочки, родившейся в ягодичном предлежании, выраженные явления наружной ротации нижних конечностей.

О каком пороке развития следует думать?

Какие клинические симптомы необходимо проверить?

Ответ: Дисплазия тазобедренных суставов или врожденный вывих бедра.

1. Комплекс симптомов: 1.Асимметрия кожных складок на бедрах. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее.  2. Установка нижней конечности в положение наружной ротации (поворот стопы) она хорошо видна, когда ребенок спит. 3. Укорочение всей нижней конечности. 4. Ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения. 5. симптом щелчка или симптом соскальзывания

20. Вы консультируете девочку 1,5 лет. Мать жалуется на хромоту и неустойчивую походку у ребенка.

О каком заболевании следует думать?

Каков план обследования больной?

Ответ: Врожденный вывих бедра .

• ребенок начинает позже ходить (только к 12-14 месяцам);

• при одностороннем вывихе – хромота, неустойчивая походка; при двустороннем – переваливающаяся походка (утиная);

• физиологический изгиб позвоночника в поясничном отделе;

• наклон таза в сторону поражения, опущение ягодичной складки, наклон ребенка в здоровую сторону при стоянии на пораженной ноге, подъем таза при стоянии на здоровой ноге (симптом Тренделебурга);

• увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе (симптом Шассеньяка);

• невозможность прощупывания головки бедренной кости в области тазобедренного сустава;

• рентгенологические проявления врожденного вывиха бедра (определение признаков врожденного вывиха бедра относительно расположения окостеневших частей тазовой и бедренной кости).

План обследования: рентгенологическое исследования и тазобедренных суставов

21. У ребенка сразу после рождения отмечаются периодические приступы дыхательной недостаточности, усиливающиеся после кормления. Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберных промежутков слева. Брюшная полость маленькая, живот ладьевидный.

О каком заболевании можно думать в данном случае?

Ваш план диагностических и лечебных мероприятий?

Ответ: врожденная диафр.грыжа.Целесообразно провести обзорную рентгеногр. ГК и бр.пол. Если результаты окаж.недост.убедит., необх.произвести контрастное исследование ЖКТ. оперативное леч., закл. В низведении орг.бр.пол., пролабированных в грудную полость, и пластике диафрагмы.

22. У ребенка в первые сутки после рождения нарастают явления дыхательной недостаточности. Роды протекли без осложнений. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, выраженная одышка, цианоз, тахикардия. Перкуторно определяется смещение органов средостения влево; слева – обычный легочной звук, справа – над всем легочным полем тимпанит. При аускультации слева дыхание пуэрильное, справа – резко ослаблено.

О каком или каких заболеваниях следует думать?

Какие необходимы дополнительные исследования?

Лечебная тактика?

Ответ: Возможно, в данном случае ДН обусловлена врожденной лобарной эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, врожденной воздушной кистой правого легкого. Необходима рентгенография ОГК. При обнаружении лобарнной эмфиземы или врожденной воздушной кисты показана срочная торакотомия и лобэктомия. При наличии спонт.пневмоторакса – плевральная пункция, удаление воздуха из плюпол., в случае напряженного пневмоторакса – дренирование плевральной полости.

23. У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушиваются «булькающие» шумы. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до II ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.

Каков ваш предположительный диагноз? Лечебная тактика в условиях районной больницы? Детской хирургической клиники? Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности?

Ответ: Врожденная диафрагмальная грыжа слева. Для уменьшения явлений дыхательной недостаточности необходимо возвышенной положение ребенка, введение назо-гастрального зонда для декомпрессии желудка, подведение к дыхательным путям ребенка увлажненного кислорода, транспортировка в специализ. ДХО. При нарастании ДН  немедленная операция на месте, с низведением из плевральной полости органов бр.пол., пластике диафрагмы.

24. Вы лечите новорожденного по поводу клинически диагносцированной дисплазии тазобедренных суставов на подушке Фрейка.

В каком возрасте целесообразно выполнить рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, методика его выполнения и особенности интерпретации рентгенограмм?

25. У ребенка 2 дней рвота после каждого кормления с примесью желчи. На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полости определяются 2 горизонтальных уровня жидкости, дважды был только меконеальный стул.

Каков предположительный диагноз?

Нужны ли в данном случае дополнительные исследования?

Какова лечебная тактика?

Ответ: врожденная непроходимость 12-перстной кишки. Доп.иссл.не требуется. После кратковременной подготовки (промывание желудка, очистительная клизма, коррекция водно-электролитных нарушений) показана операция – лапаротомия с устранением непроходимости 12-перстной кишки.

26. У новорожденного в течение 24 часов не отходит меконий. Ребенок беспокоен, после кормления отмечается многократная рвота. Анальное отверстие расположено обычно. Живот резко вздут, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости множество разнокалиберных уровней жидкости.

Каковы предположительный диагноз и лечебная тактика?

Ответ: врожденная низкая кишечная непроходимисть, возможно, атрезия прямой кишки. Необх. произвести ирригографию для уточнения причины непроходимости и выбора метода оперативного вмешательства. При высокой атрезии и удовлетворительном общем состоянии ребенка показана брюшно-промежностная проктопластика по Гроссу и Ромуальди. Если состояние тяжелое, а также при отсутствии опытной бригады хирургов и ли детского анестезиолога целесообразно наложение колостомы.

27. В клинику доставлен новорожденный через 6 часов после рождения. Врачей родильного дома насторожила прогрессивно нарастающая бледность кожных покровов и слизистых, вялость ребенка, нарастающая тахикардия. Ребенок родился с весом 4800г, роды стремительные. Состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 180 в минуту, слабого наполнения, живот слегка вздут, мягкий, перкуторно тупость в отлогих частях живота, мошонка увеличена, синюшна, при пункции мошонки получена кровь.

Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика?

Ответ: родовая травма брюшной полости с повреждением печени и селезенки. Показана немедленная лапаротомия, остановка кровотечения( спленэктомия при разрыве селезенки, ушивание разрыва печени, тампонирование его сальником, мышцей и т.п.) с одновременной противошоковой и гемостатической терапией.

28. У новорожденного после отпадения пуповины наблюдается постоянное обильное истечение прозрачной жидкости из пупочной ранки. Мочеиспускание редкое, скудное.

О каком заболевании можно думать?

Каковы план обследования и лечебная тактика?

Ответ: незаращение урахуса. Для уточнения диагноза надо ввести раствор метиленового синего через катетер в мочевой пузырь; выделение его через пупочный свищ подтверждает диагноз. Целесообразно проведение фистулографии. Показано оперативное лечение в плановом порядке.

29. У новорожденного на 2 сутки после отпадения пуповины из пупка появилось пролабирование слизистой на протяжении 3 см, она багрово-синюшного вида. Общее состояние ребенка тяжелое, постоянная рвота, вздутие живота.

О каком заболевании и осложнении можно думать?

Какова должна быть лечебная тактика?

Ответ: порок развития желточного протока – незаращение его. Порок осложнился эвагинацией с ущемлением петли кишечника и развитием острой кишечной непроходимости. После кратковременной предоперационной подготовки показана лапаротомия, удаление желточного протока ( в зависимости от диаметра протока и изменений на подвзд.кишке выбирается простое отсечение протока с погружением культи кисетным швом, клиновидное иссечение его с наложением швов на подвздошную кишку или резекция подвздошной кишки с энтеро0энтероанастомозом конец в конец), ушивание пупочной раны.

30. Ребенок 6 лет сбит автомобилем, доставлен через 30 мин. в больницу. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации ребер определяется болезненность по заднеподмышечной линии IV и V ребер. Перкуторно справа тимпанит, дыхание справа от II ребра книзу не прослушивается.

Ваш диагноз, план диагностических и лечебных мероприятий?

Ответ: подозрение на перелом 4 и 5ребер, пневмоторакс. Необх.провести рентгенографию гр.кл., плевральную пункцию, при которой удалить воздух из плевр.полости. Если при этом он выделяется, под давлением необходимо дренировать плевральную полость по Бюлаю. Следует также выполнить новокаиновую блокаду в зоне переломов ребер.

31. При осмотре новорожденного вы обнаружили эквино-варусную с приведением переднего отдела деформацию стопы.

О каком пороке развития следует думать?

План лечебных мероприятий?

Ответ: Врожденная косолапость. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы, она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют, в среднем, через 1 неделю, а затем, через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену. Оперативное лечение. — Наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет. Также, оперативное вмешательство применяется, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

32. У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детском соматическом отделении по поводу правосторонней инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние: усилилась одышка, появился цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии и аускультации сердце резко смещено влево, справа в верхних отделах грудной полости тимпанит, ниже угла лопатки – притупление, дыхание не прослушивается.