Гінекологічна патологія

тинізація, імунореактивність на S-100 і НМВ-45), епі- теліоїдною саркомою (глибока інвазія, відсутність ке- ратинізації, наявність рабдоїдних клітин, імунореак- тивність до мезенхімальних антигенів, позитивна реак- ціянацитокератин). Базально-клітиннакарцинома, по- рівняно з базалоїдним типом плоскоклітинного раку, маєчіткоокреслені часточковіконтури, периферичний палісад клітин; VIN відсутня.

Метастатична дрібноклітинна карцинома має інфільтративний ріст, маленькі клітини з невиразною цитоплазмою, імуногістохімічні риси нейроендок- ринної тканини. Верукозна карцинома (порівняно з бородавчастим, або кондиломатозним плоскоклітин- ним раком) має чітко окреслені межі, мінімальні риси клітинної атипії з відсутністю койлоцитозу.

Імуногістохімічне дослідження: плоскоклітинний раквульвихарактеризуєтьсявираженоюсхильністюдо швидкого розповсюдження на суміжні органи (піхва, уретра, анус), раннього метастазування лімфогенним і, рідко, гематогенним шляхами. Вивідні лімфатичні су- динизкожногобокунесутьлімфудорегіонарнихлімфа- тичних вузлів й одночасно анастомозують між собою, що сприяє утворенню двобічних метастазів. До регіо- нарних лімфатичних вузлів вульви належать стегнові й пахвинні. Метастази в зовнішні та внутрішні клубові лімфатичні вузливважаютьсявіддаленими (М1).

Лікування інвазивного раку вульви I–II стадії, а та- кож ранньої III стадії полягає у радикальній вульв- ектоміїзбілатеральноюпахвинно-стегновоюлімфаден- ектомією. При розповсюджених стадіях у комбінації з

1. Вульва

Рис. 1.71. Інвазивний плоскоклітин- ний незроговілий рак вульви (плоско- клітинна карцинома без утворення «перлів»)

Рис. 1.72. Верукозна карцинома вульви. Сосочкова структура, чітко окреслені краї пухлини

хірургічним лікуванням застосовується хіміотерапія препаратами платини і променева терапія (при ура- женні клубових лімфатичних вузлів).

Рецидиви можливі у 50 % пацієнток з ураженням пахвинних і стегнових лімфовузлів. Ці пацієнтки ма- ють 5-річне виживання лише 40 % порівняно з 85 % у жінок, в яких немає регіонарних метастазів.

Прогноз. Прогностичнонесприятливимифакторамиє розповсюджена стадіязахворювання(5-річневиживан- ня хворих коливається від 85–98, 60–85, 40–74 % і до 10–30 % відповідно з I до IV стадії); старший вік, ку- ріння, ураження лімфовузлів. Іншими важливими про- гностичними факторами плоскоклітинного раку вуль- ви є розмір первинної пухлини, глибина стромальної інвазії, наявність лімфатичної інвазії. Гістологічний субтип пухлини, інтенсивність мононуклеарного за- пального інфільтрату й експресія р53 мають менше прогностичне значення.

Верукозна карцинома є рідкісним високодиферен- ційованим типом плоскоклітинного раку вульви. Зус- трічається в жінок у пізній репродуктивній і постме- нопаузальній віковій групах.

Клініка і діагностика. Захворювання може нагаду- вати гострокінцеві кондиломи (рис. 1.72) — сірувато- білі об’ємні губчасті маси, що мають чіткі межі, лока- лізуються на великих статевих губах і супроводжують- ся болем та свербінням. Пухлина інвазує суміжні тка- нини, але рідко метастазує. У розповсюдженій стадії може бути летальною.

Гістологічне дослідження: пухлина має папілярну архітектуру з виразним акантозом, гіперкератозом. Характерні розсіяні цибулиноподібні опуклі епітелі- альні сосочки, що випинаються у фіброваскулярну строму без інфільтрації країв (рис. 1.73). Інколи спо- стерігається утворення «перлів» у епітелії. Койлоци- тозузвичайнонемає. Неопластичні клітини маютьряс-

ну цитоплазму. Ознак ядерної атипії немає або вони виражені лише в легкому ступені. Мітози, якщо вони є, спостерігаютьсяпереважновбазальномушарі. Стро- ма інфільтрована запальними клітинами.

Диференційний діагноз проводять з гострокінцеви- ми кондиломами і плоскоклітинною папіломою, боро- давчастим плоскоклітинним раком.

Лікування полягає в локальній ексцизії пухлини у межах здорових тканин. Променева терапія не пока- зана у зв’язку з можливістю анапластичної трансфор- мації доброякісних клітин у злоякісні.

Аденокарцинома може виникати з клітин скенових залоз і розповсюджуватися на уретру (рис. 1.74).

Рак бартолінової залози становить менше 5 % раку вульви і виникає у жінок репродуктивного і пост- менопаузального віку (середній вік близько 50 ро- ків). У карциномах бартолінової залози плоско- клітинного і перехідного типу може виявлятися папі- ломавірус.

Клініка і діагностика. Можуть відзначатися біль, свербіння, кровотеча, вагінальні виділення. Майже в кожної другої пацієнтки ураження спочатку помилко-

Гінекологічна патологія

Рис. 1.73. Верукозна карцинома вульви. Відсутність виразної цитоло- гічної атипії та інфільтративного ха- рактеру росту

во сприймається за кісту або абсцес бартолінової за- лози. За даними FIGO, пухлина у I стадії виявляється в 25 %, у II — в 42 %, у III — в 28 %, у IV — у 5 %

пацієнток.

Плоскоклітинний тип пухлини виявляється в 40 % випадків, аденокарцинома — в25 % , залозисто-кістоз- на карцинома — в 12 %. Решту випадків становлять аденосквамознакарцинома, перехідно-клітиннакарци- нома, недиференційований рак, дрібноклітинна нейро- ендокринна карцинома.

Мікроскопічне дослідження: залозисто-кістозна карцинома бартолінової залози складається з гнізд клітин з круглими або овальними гіперхромними яд- рами і невиразною цитоплазмою, розташованих кон- центрично навколо залозоподібних просторів (рис. 1.75).

Лікування полягає в локальній ексцизії, пахвинній лімфаденектомії і, в деяких випадках, променевій те- рапії. П’ятирічне виживання хворих досягає 84 %, 10-річне — 60 %.

Прогноз. Пухлина характеризується здатністю до глибокої інвазії і метастазування (в 40 % випадків ура- жаютьсялімфовузли). Можливіпізнівіддаленіметаста- зи в легені та кістки.

Базально-клітинний рак становить 2–3 % усіх ви-

падків раку вульви і звичайно зустрічається у літніх жінок (середній вік 76 років). У кожної третьої жінки спостерігається також базально-клітинний рак інших локалізацій.

Клінікаідіагностика. Базально-клітинний ракможе проявлятися подразненням, свербінням шкіри вульви і мати вигляд вузлуватих, поліпоїдних, виразкових з ок- руглими піднятими краямиізаглибиною вцентрі («по- гризена» виразка), пігментованих абонепігментованих уражень, діаметромменше2 см, переважновділянціла- терального краю великих статевих губ (рис. 1.76).

Мікроскопічне дослідження: виявляються щільно розміщені маси маленьких базальних клітин, які утво- рюють острівці та смуги у вигляді монотонного візе- рунка в центрі й палісад на периферії (рис. 1.77).

Лікування. Пухлина рідко метастазує в пахвинні або інші лімфатичні вузли і підлягає лікуванню шля- хом широкої локальної ексцизії.

Гінекологічна патологія

Пігментні ураження

Пігментні ураження вульви поділяються на дві ка- тегорії: гіпопігментні й гіперпігментні. До гіпопігмент- них уражень належать вітиліго, альбінізм, депігмента- ція після запальних процесів. Гіперпігментні уражен- ня включають веснянки, пігментний невус і меланому.

Пігментний невус — доброякісна пухлина з мела- ноцитів у шкірі вульви (див. рис. 1.76). Невус може бутиприродженим абонабутим.

Мікроскопічне дослідження: спостерігаються

«гнізда» невуснихклітинзкруглимиабоовальнимияд- рами. У разі інтрадермального невусу групи невусних клітин скупчуються в дермі (рис. 1.78). Деякі з більш поверхнево розміщених клітин містять меланін. Невус можелокалізуватисьнамежіепідермісуідерми (з’єдна- ний невус) а також розповсюджуватися з епідермо-дер- мальногоз’єднаннявдерму(складнийневус) (рис. 1.79).

1. Вульва

Рис. 1.80. Злоякісна меланома клітора

Лікування полягає в ексцизії з метою диференцій- ної діагностики з карциномоюin situ, меланомою (по- зитивні імунопероксидазні реакції на S-100 і НМВ-45), себорейним кератозом.

Меланома (злоякісна меланома) — злоякісна пігментна пухлина, яка може локалізуватися на шкірі вульви.

Меланомаin situ, або інтраепітеліальна меланома, характеризується наявністю атипових меланоцитів у всій товщі епітелію, але не розповсюджується до дер- ми і не метастазує.

Етіологія і гістогенез. Злоякісна меланома може виникати de novo з нормальної шкіри або утворюва- тися внаслідок проліферації меланоцитів у епідермо- дермальному з’єднанні.

Частота. Меланома становить 5–10 % усіх зло- якісних пухлин вульви. Може виникати в молодому віці (на другому десятку життя), але переважна більшість пацієнток з меланомою мають понад 50 років.

Клініка і діагностика. У ділянці великих чи малих статевих губ, клітора (рис. 1.80) абопромежини відзна- чається поява плями або вузлів, що підвищуються над поверхнею. Пухлина може бути дифузно пігментова- ною, локально пігментованою або депігментованою. У 50 % випадків меланома може вкриватися виразка- ми, часто супроводжується свербінням і кровотечею. Мультифокальні ураження спостерігаються в 1/3 ви- падків.

Рис. 1.81. Злоякісна меланома. Ати- пові клітини з меланіном, глибока інвазія

Гістопатологічне дослідження: виявляються ати-

пові клітини овальної та неправильної форми з вели- кими плеоморфними ядрами, які можуть містити ме- ланін; аномальні мітози, виразна пігментація, глибо- ка інвазія в підлеглі тканини (рис. 1.81).

Більшість меланом вульви належать до поверхне- вого типу і повільно розповсюджуються в підлеглі тка- нини. Інший, вузловий тип меланоми, характеризуєть- ся швидким ростом і глибокою інвазією в підлеглі тка- нини (рис.1.82). Метастазує лімфогенним і гематоген- ним шляхом. Рецидиви можливі у 1/3 пацієнток. Гли-

бина інвазії має важливе прогностичне значення. За ступенем інвазії (методBreslow) виділяють 5 рівнів ме- ланоми (табл. 1.3).

Диференційний діагноз проводять з хворобою Пед- жета, педжетоїдною VIN, низькодиференційованим плоскоклітиннимраком, аденокарциномоюісаркомою (якщо виявлено веретеноподібні клітини). Наявність малігнізуючих клітин у епідермо-дермальному з’єд- нанні, меланіну в цитоплазмі клітин, а також імуноре- активність на S-100 і НМВ-45 підтверджують діагноз меланоми.

Прогноз залежить від рівня інвазії і наявності ме- тастазів у лімфатичні вузли.

При I рівні (меланома in situ) та II рівні 5-річне ви- живання дорівнює 100 %, при III — 74–83 %, при IV

— 50–65 %, V — 23–30 %. Від 90 до 100 % пацієнток з метастазами в пахвинні лімфатичні вузли вмирають. Причиною смерті звичайно є віддалені метастази (в легені, печінку, мозок).

Іншими факторами, що корелюють з поганим про- гнозом, є старший вік хворих, виразковий тип пухли- ни, ураження клітора, білатеральне абомультифокаль- не розповсюдження, розмір новоутворення, епітеліоїд- ний тип пухлини, мітотична активність, інвазія в лімфатичні судини.

Первинні пухлини м’яких тканин вульви представ-

лені такими рідкісними типами неоплазм, як лейоміо- ма, лейоміосаркома, рабдоміосаркома, нейрофібро- саркома, ліпосаркома, епітеліоїдна саркома тощо, пухлина жовткового мішка і лімфома.

Саркоми становлять близько 2 % усіх злоякісних пухлин вульви і розвиваються у пацієнток репродук-

Гінекологічна патологія

Рис. 1.82. Рівні інвазії меланоми (I–V рівні за Сlark’s): а — поверхнева меланома; б — вузлова меланома; 1 — епідерміс; 2 — дермальні сосочки; 3 — ретикулярний

шар дерми; 4 — підшкірні тканини

тивного віку (середній вік 38 років). Захворювання має тенденцію до швидкого локального розповсюдження і поганийпрогноз.

Лікування полягає в радикальній вульвектомії з двобічною тазовою лімфаденектомією.

Вторинні злоякісні пухлини вульвиможутьматиме-

тастатичне походження з первинних пухлин шийки матки, ендометрія, прямої кишки. Іншими типами вто- ринних пухлин вульви є хоріокарцинома, гіпернефро- ма і злоякісна лімфома.

Ембріологія

Піхва має мезодермальне походження й утворюєть- ся внаслідок злиття нижньої частини мюллерових про- ток (верхня третина піхви) з частиною урогенітально- го синуса (нижні дві третини піхви та дівоча перетин- ка), який походить з вольфових проток (рис. 2.1). На- прикінці 8-го тижня ембріонального розвитку у зв’яз- ку з відсутністю яєчок, секреції тестостерону і мюллер- інгібуючого фактора мюллерові протоки зливаються і з’єднуються із задньою стінкою урогенітального сину- са. Завдяки цьому контакту утворюється вагінальна пластинка. На 9-му тижні перегородка між вагіналь- ною пластинкою та мюллеровими протоками зникає, що приводить до утворення каналу піхви. Поступово, шляхом плоскоклітинної метаплазії, в піхвовому ка- налі відбувається конверсія циліндричного мюллеро- вого епітелію в плоский багатошаровий епітелій. Шийка матки починає розвиватися на 21-му тижні внаслідок проліферації строми навколо мюллерових проток і закінчує свій розвиток близько 26-го тижня вагітності. На рівні зовнішнього зіва шийки матки ут- ворюється з’єднання циліндричного і багатошарового плоского епітелію.

Анатомія та гістологія

Піхва — це тонкостінна, здатна до розтягнення фіброзно-м’язова трубка, яка розміщується в порож- нині малого таза між сечовим міхуром спереду і пря- мою кишкою — ззаду (рис. 2.2). У більшості жінок кут міжпоздовжньою віссюпіхвиіматкидорівнює щонай- менше 90°. Положення піхви в тазі підримується тазо- вими фасціями і зв’язками. Нижня третина піхви має тісні взаємовідношення з урогенітальною і тазовою діафрагмою. Середня третина піхви підтримується ле- ваторами (м’язами, що піднімають задній прохід) і м’я- зовимиволокнаминижньоїчастиникардинальнихзв’я- зокматки. Верхнятретинапіхвимаєзв’язокзверхньою частиною кардинальних зв’язок і параметріями.

Стінки піхви є сплощеними в передньо-задньому діаметрі. У верхню частину піхви випинається шийка матки. Простори між шийкою матки і прилеглою стінкою піхви дістали назву склепінь піхви. Заднє склепіння є значно більшим, ніж переднє, завдяки то- му, що передня стінка піхви, до якої прилягає шийка матки, є коротшою (6–9 см), ніж задня (8–12 см). Потенційний об’ємпіхвибільшийуверхнійтасередній її третині. Верхня третина піхви відокремлена від пря- мої кишки куполоподібною кишенею очеревини —

2

вг

1

Рис. 2.1. Розвиток піхви: а — 8 тижнів; б — 9 тижнів; в — 16 тижнів;

г — 21 тиждень; д — 26 тижнів вагітності; 1 — мюллерові протоки; 2 —

3вольфові протоки; 3 — тка- нина урогенітального сину-

дса

прямокишково-матковою (дугласовою) заглибиною. Слизова оболонка піхви у жінок репродуктивного віку має рожевий колір і зібрана в численні поперечні складки (rugae), які є найбільш виразними в нижній частині піхви. Ці складки, в свою чергу, утворюють поздовжні стовпи (columnae rugarum), що забезпечу- ють можливість розтягнення піхви під час пологів. Піхва складається з кількох шарів. Зовнішній шар (tunica externa) — це гладка сполучна тканина, яка

Рис. 2.2. Топографічна анатомія піхви і матки

містить венозні сплетення й нервові волокна. М’язова оболонка (tunica muscularis) складається з зовнішньо- го шару поздовжніх і внутрішнього шару циркуляр- них гладких м’язових волокон. Підслизовий шар (tunica submucosa) представлений сполучнотканинною власною пластинкою, багатою на лімфатичні, венозні сплетення та еластичні волокна. Внутрішня оболонка (tunica interna) — слизова, вистелена багатошаровим плоским епітелієм. У нормі піхва не містить залоз.

Плоский епітелій піхви в нормі незроговілий і скла- дається з чотирьох шарів: базального, парабазально- го, проміжного і поверхневого. Проміжний шар епіте- лію піхви багатий на глікоген. Клітини Ларгенганса в епітелії піхви є похідними кісткового мозку. Вони за- безпечують локальну імунну відповідь.

Епітелій піхви (особливо її верхньої частини) є над- звичайно чутливим до естрогенів. Після менопаузи, коли синтез естрогенів зменшується, епітелій піхви за- знає атрофічних змін, стоншується, стає більш вразли- вим і швидше ушкоджується внаслідок травми або за- пального процесу.

Кровопостачання піхви дуже розвинуте. Численні артерії піхви є гілками маткової артерії, нижньої міху- рової артерії, середньої гемороїдальної артерії, внут- рішньої соромітної артерії і вагінальної артерії, яка є гілкою a. hypogastrtica. Добре розвинуті вени утворю- ють численні сплетення, які прямують до внутрішньої клубової вени або її гілок. Піхвове венозне сплетення сполучається з матковим, міхуровим і гемороїдальним венознимисплетеннями.

Лімфатичні судини верхньої половини піхви несуть лімфу до внутрішніх клубових, обтураторних, гіпо- гастральних і, інколи, ректальних лімфатичних вузлів. Судинна сітка піхви має добре розвинуті анастомози між верхньою і нижньою частиною та передньою і зад- ньою стінкою органа.

Іннервація піхви здійснюється за рахунок вагіналь- ного сплетення (автономна іннервація) та сенсорних нервових волокон пудендального нерва (S2–S4).

Гормонозалежні зміни епітелію. Під дією естрогенів збільшується товщина слизової оболонки піхви. В ба- зальному шарі епітелію зростає мітотична активність, стимулюються проліферація та ріст клітин. Найбільша

Гінекологічна патологія

товщина слизової оболонки піхви спостерігається між 7 і 14-м днями фізіологічного менструального циклу. Стовщення вагінального епітелію відбувається у но- вонароджених дівчаток (вплив материнських естро- генів), під час вагітності (під дією прогестерону збільшується товщина проміжного шару) і рідко під час менопаузи (при збільшенні екстрагонадної про- дукції естрогенів). У більшості жінок у постменопаузі, а також у дівчаток віком від кількох тижнів після на- родження до менархе, коли рівень естрогенів низький, епітелій піхви складається лише з кількох шарів ба- зальних і парабазальних клітин. Такий тонкий епітелій у сполученні з нейтральною або лужною реакцією піхвового вмісту в ці періоди сприяє частому розвит- ку вагінальних інфекцій.

Метод гормональної кольпоцитології, запропоно- ваний Pouchet (1847) і вдосконалений Papanicolaou і Babes, не втратив діагностичної цінності й до нашого часу. Він базується на кореляції між ступенем зрілості клітин епітелію піхви і рівнем ендогенних та екзоген- них статевих стероїдних гормонів (естрогени, прогес- терон та андрогени) при порівнянні з клінічними дани- ми (рис. 2.3). Клітини для дослідження беруть з боко- вої стінки верхньої частини піхви з метою виключен- ня можливості контамінації із вмістом цервікального каналу або з запальними виділеннями. Для досягнен- някращихрезультатівметодугормональної кольпоци- тології рекомендують виконувати чотири досліджен- ня в різні фази менструального циклу: два протягом фази проліферації для контролю за рівнем естрогенів і два — в секреторну фазу для оцінки адекватності рівня прогестерону.

Естрогеннийтипмазка. Естрогенистимулюютьпро- ліферацію і дозрівання плоского епітелію. Типові зрілі поверхневі епітеліальні клітини є великими, плоскими, багатогранними, з еозинофільною цитоплазмою та пікнотичним ядром. Тести оцінки естрогенної актив- ності грунтуються на визначенні співвідношення кількостіеозинофільнихклітинзпікнотичнимядромта інших клітин:

Каріопікнотичний індекс — процентне співвідно-

шення кількості поверхневих еозинофільних і ціано- фільних клітин з діаметром ядра менше 6 мкм.

Еозинофільний індекс — вміст (у відсотках) еози-

нофільних поверхневих клітин у загальній клітинній популяції.

Індекс дозрівання — співвідношення (у відсотках) парабазальних, проміжних і поверхневих клітин (при народженні: 0–95–5; у дитинстві: 80–20–0; під час ову- ляції: 0–40–60; при вагітності: 0–95–5; після пологів і в менопаузі: 100–0–0).

Результати гормональної кольпоцитології мають розглядатись у зв’язку з клінічними даними.

Гестагенний тип мазка. На відміну від естрогенів, гестагени не мають специфічних рис впливу на вагі- нальний епітелій. Єдиним критерієм активності жовто- го тіла є скупчення поверхневих і проміжних клітин і збільшення вмісту глікогену в проміжних клітинах (човноподібні, або навікулярні клітини). Гестагенна активність спричинює проліферацію і десквамацію клітин до досягнення ними еозинофільності та пікно- тичної стадії дозрівання. Ці зміни не є специфічними і можуть спостерігатись як після пригнічення естроген- ної активності (хірургічна або фізіологічна менопау-