Гінекологічна патологія

5

7

них залоз помірно тверді, відносно рухливі і можуть бути безсимптомними за відсутності інфікування; при приєднанні вторинної інфекції вони стають болісними, червоніють, можливе утворення фурункулів.

Лікування хірургічне.

Муцинозна та війчаста вестибулярна кіста — зви-

чайно поодиноке, часом болісне підшкірне утворення в присінку піхви, що може розвиватися з малих вести- булярних (присінкових) залоз (похідних урогеніталь- ного синуса). Кісти трапляються переважно в репро- дуктивному віці. Їхній діаметр менш ніж 3 см, вони ви- стелені одним шаром циліндричного муцинозного чи війчастого епітелію або утворені з епітелію обох типів (рис. 1.32). У вестибулярній кісті можлива локальна плоскоклітинна метаплазія епітелію.

Мезотеліальна кіста (кіста каналу Nuck) виникає внаслідок дилатації не повністю облітерованого вагі- нального відростка очеревини. Мезотеліальна кіста звичайно розташовується у верхній половині великої статевої губи в пахвинному каналі, але може простя- гатися вздовж круглої зв’язки матки (див. рис. 1.26). Мезотеліальна кіста може поєднуватися з пахвинною

Рис. 1.30. Гістологічні компоненти бартолінової зало-

зи:

1 — піхва; 2 — багатошаровий плоский епітелій; 3 — перехідний епітелій; 4 — вивідна протока залози; 5 — му- цинозний циліндричний епітелій; 6 — ацинус; 7 — міоепі- теліальні клітини; 8 — кубоїдальний епітелій проток; 9 — гладком’язові волокна

грижеюабопотребуєдиференційної діагностикизнею.

Мезонефральна кіста, схожа на мезонефральну кісту піхви, дуже рідко може виникати в латеральних відділах вульви.

Кіста з ектопічної тканини грудної залозитеоретич-

но може виникати в будь-якому місці вздовж ембріо- нальних молочних ліній, включаючи вульву. В біль- шості випадків ектопічна тканина грудної залози ло- калізується в товщі великої статевої губи (унілате- ральноабобілатерально) іпредставленасоліднимиабо кістозними підшкірними масами, діаметр яких може досягати 8 см. Захворювання виявляється в пубертат- ному періоді, але найчастіше діагностується під час вагітності. У післяпологовому періоді може спостері- гатися регресія кісти. У жінок 50–60 років доброякісні і злоякісні пухлини можуть утворюватися з ектопічної тканини грудної залози.

Лікування полягає в ексцизії кісти.

Іншікістизектопічноїтканини. Описанокістувуль-

ви з ектопічної тканини слинної залози з компонентом респіраторного епітелію і хрящової тканини (хористо-

1. Вульва

Рис. 1.32. Муцинозна кіста при- сінка піхви, вистелена одним шаром циліндричного муцинсекретуючого епітелію

ма), а також кісту вульви з тканини ободової кишки (слизова оболонка з підлеглими гладкими м’язами й гангліозними клітинами).

Циркуляторні розлади

Варикоз вульви (рис. 1.33) трапляється переважно у вагітних жінок в останні місяці вагітності і має зв’я- зок із загальною хронічною венозною недостатністю. Захворювання може супроводжуватися значною кро- вовтратою при травмі вульви під час пологів. У та- ких пацієнток часто відзначається супровідний вари- коз вен нижніх кінцівок. Варикоз вульви в більшості випадківзменшуєтьсяабозникаєпісляпологів, алепри наступних вагітностях звичайно повторюється і може бути виражений більшою мірою.

Лікування полягає в призначенні препаратів, що зміцнюють судинну стінку, еластичному бинтуванні нижніх кінцівок.

Набряк вульви — рідкісне ускладнення в жінок у репродуктивному періоді, яке може бути проявом за- гального набряку (анасарки) при прееклампсії тяжко- го ступеня (рис. 1.34); клінічно вузького таза при три- валих пологах; гематоми в післяпологовому та після- операційному періодах після гінекологічних операцій; тяжкого кандидозного або алергічного вульвовагіні- ту, нерідко при цукровому діабеті.

Збільшення вульви спочатку може бути ледь вира- жене і поступово зростає. Особливо розпухають і на- пружуються малі статеві губи, які можуть набувати синювато-багрового забарвлення. Зникає чітка межа між великими і малими статевими губами (див. рис. 1.34).

Мікроскопічне дослідження: відзначається едема-

тозна трансформація м’яких тканин вульви (переваж- но сполучної тканини).

Лікуванняполягаєвкураціїосновногозахворювання.

Рис. 1.33. Варикоз вульви

Доброякісні пухлини

Гемангіома звичайно єприродженою. Різні типи ге- мангіом можуть уражати вульву. Найчастіше це капі- лярна або кавернозна гемангіома.

Клініка і діагностика. Пухлина має вигляд малень- кого м’якого червоного утворення, що підвищується над поверхнею шкіри. Діаметр його від кількох мілі- метрів до кількох сантиметрів. Кавернозна гемангіо- ма діагностується в перші місяці життя і звичайно збільшується в розмірах до 1,5–2-річного віку дитини. Можлива спонтанна інволюція. Кавернозні гемангіо- ми вульви можуть досягати великих розмірів, бути ба-

гаточасточковими, багрового кольору, але вбільшості випадків вони є безсимптомними. У разі травмування може виникнути кровотеча.

Гістологічне дослідження: відзначаються численні великі, нерівномірні, наповнені кров’ю простори, що розміщуються на одному шарі ендотеліальних клітин (рис. 1.35). Стінки кровоносних судин стовщені за ра- хунок надмірного росту адвентиційних клітин. Суди- ни мають тенденцію до розгалуження в підшкірному жировому шарі, підлеглій фасції та м’язах.

Лікування полягаєухірургічномувидаленні, кріокау- теризації або лазерній вапоризації пухлини. Хірургічне лікування звичайно відкладається, тому що спроба ви- далення кавернозної гемангіоми може призвести до катастрофічної крововтрати. В окремих випадках для лікуванняможебутивикористанийаргоновийлазер.

Лімфангіома — рідкісна пухлина, яка в 2/3 ви- падків локалізується у шкірі або на слизових оболон- ках. Мікроскопічне дослідження свідчить, що вона ут- воренаваріабельнимизарозмірамилімфатичнимипро- сторами (каналами), заповненими світлою рідиною з еозинофільнимзернистимосадом, якірозміщуютьсяна одному шарі ендотеліальних клітин (рис. 1.36).

Гінекологічна патологія

Рис. 1.34. Набряк вульви при пре- еклампсії

Папілярна гідраденома (hidradenoma papilliferum)

— відносно рідкісна доброякісна пухлина апокринних залоз. Виявляється в жінок у репродуктивному та пре- менопаузальному віці. Типовою локалізацією гідраде- номи є статеві губи або складка між великою і малою статевими губами (рис. 1.37). Пухлина звичайно без- симптомна, має вигляд вузлика, діаметр якого рідко перевищує 1–2 см (хоча може досягати 8 см), і розмі- щується в дермі, але може випинатися через отвір про- токи апокринної залози. Діагноз базується на даних гістологічного дослідження.

Мікроскопічне дослідження: пухлина має папіляр-

ну структуру з різною кількістю залозистих елементів, що вкриті внутрішнім шаром світлих кубоїдальних епітеліальних клітин і зовнішнім — міоепітеліальних клітин (рис. 1.38). Епітелій апокринного типу скла- дається з великих клітин, інтенсивно забарвлених у ро- жевийколір, зеозинофільною цитоплазмою(рис. 1.39). В епітеліальних клітинах можуть спостерігатися деякі атипові риси (мітози), стратифікація епітелію.

Лікуванняполягає в ексцизії пухлини.

Гранулярно-клітинна пухлина (шваннома) — доб-

роякіснапухлина, щопоходитьзоболонкипериферич-

них нервів (оболонки Шванна) і може локалізуватися вділянці вульви. Пухлинавиявляється вжінокурепро- дуктивному і постменопаузальному віці і представле- на одним або групою підшкірних вузликів діаметром до 4 см, що звичайно розміщуються на великих стате- вих губах, але можуть уражати клітор або промежину

(рис. 1.40).

Мікроскопічне дослідження: пухлина складається з «гнізд» і смуг великих багатогранних клітин, цито- плазма яких виповнена численними еозинофільними гранулами (рис. 1.41). Ядра темні, розміщені централь- но, можуть бути великими або маленькими. Групи клітин відмежовані смугами колагенових волокон. Епітелій, що вкриває пухлину, може виявляти риси псевдоепітеліоматозної(псевдокарциноматозної) гіпер- плазії, що часом потребує проведення диференційної діагностики з високодиференційованим плоскоклітин- ним раком вульви.

Лікування полягає у широкій ексцизії пухлини (на 2 см від межі нормальної шкіри).

Фіброма і ліпофіброма — доброякісні пухлини, які можуть варіювати за розмірами. Фіброма вульви, або фіброепітеліальний поліп, звичайно має ніжку, білува- тий або сіруватий колір, м’яка на дотик. Утворена

Гінекологічна патологія

Рис. 1.39. Папілярна гідраденома вульви. Епітелій апокринного типу

фіброзноютканиною, вкритоюзморщенимепідермісом

(рис. 1.42).

Мікроскопічне дослідження: виявляються пакети фіброцитів, нерідко разом із ліпоцитами. В деяких ви- падкахміжфібрознимиволокнамирозміщуєтьсяжиро- ва тканина, яка може переважати над фіброзним ком- понентом(ліпофіброма).

Лікування хірургічне.

Плоскоклітинна папілома (акрохордон) — м’яка,

поліпоподібна пухлина, що частіше локалізується на верхньо-внутрішній поверхні стегна, латеральній ча- стині великих статевих губ або в ділянці лобка.

Гістологічне дослідження: пухлина вкрита зрілим багатошаровим плоским епітелієм з ознаками гіперке- ратозу, під яким розміщується слабо виражена, трохи едематозна фіброзна строма, яка може містити судини і жир (рис. 1.43).

Лікування за відсутності симптомів (подразнення, вторинне запалення) звичайно не потребує.

Карункула сечівника (уретри) — виникає в жінок у постменопаузі внаслідок пролапсу слизової оболон- ки уретри з подальшим запаленням (ектропіон задньої стінки сечівника). Розвивається вторинно на фоні ат-

рофії вульвовагінальної тканини. Зовнішній отвір се- чівника набуває червоного забарвлення, його діаметр збільшується від кількох міліметрів до 1 см. У більшості випадків є безсимптомною, але може спри- чиняти постменопаузальні кровотечі («мазанину»).

Мікроскопічне дослідження: карункула вкрита ба-

гатошаровим плоским або перехідним епітелієм. Ви- являються втрата сполучної тканини, численні розши- рені капіляри і запальні клітини (рис. 1.44).

Лікування за відсутності симптомів не потребуєть- ся. За необхідності призначають системну або місцеву замісну естрогенну терапію (естрогенний крем тощо). При неефективності замісної естрогенної терапії мож- лива локальна ексцизія карункули або кріокаутериза- ція.

Клітинна ангіофіброма — рідкісна пухлина, що складається з фібробластів і товстостінних гіалізова- них судин, коротких клубків ніжних колагенових во- локон і поодиноких частинок зрілого жиру. Більшість цих пухлин виявляє мітотичну активність (понад 11 мітозів у 10 полях зору). Стромальні клітини є імуно- реактивними до віментину і в деяких випадках до CD34, але негативні до актину, десміну й епітеліаль- ного мембранного антигену.

Диференційний діагноз проводять з ангіоміофібро- бластомою, веретеноклітинною ліпомою, фібромою, периневромою, лейоміомою.

Лікування хірургічне.

Агресивна ангіоміксома таза і м’яких тканин про-

межини — понад 90 % цих пухлин виявляється у жінок переважно в репродуктивному віці (середній вік 32 роки, від 11 до 70 років).

Клініка і діагностика. Пухлина спочатку може на- гадувати кісту бартолінової залози або грижу. Лока- лізація її різноманітна: вульва, промежина, піхва, пах- вина, сідниці, ішіоректальний, ретроперитонеальний простір. Пухлина об’ємна, гумоподібна, часто більш розповсюдженаіглибока, ніжуявляєтьсяпригінеколо- гічному обстеженні. Ангіоміксома не має капсули, і ін- фільтрат, який оточує м’які тканини, часто розповсю- джується на жирову тканину, скелетні м’язи та нерви. На розрізі пухлина має блискучий, желатиноподібний

Гінекологічна патологія

Рис. 1.44. Карункула сечівника (уретри). Ульцерація поверхневого епітелію, телеангіектазії і виразна лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація

вигляд, відносно гомогенну структуру, хоча інколи трапляються кісти й осередки крововиливів.

Мікроскопічне дослідження: виявляються пооди-

нокі маленькі веретеноподібні та зіркоподібні клітини, відокремлені від строми. Строма містить щільну сітку ніжних колагенових волокон і численні тонко- та тов- стостінні судини різного діаметра. Часто виявляється також периваскулярний колагеновий конденсат. Ядра веретеноподібних і зіркоподібних клітин маленькі, уні- формні, здрібниминевиразнимиядерцями. Інколитрап- ляються багатоядерні клітини. Мітози не спостеріга- ються. У стромі — екстравазати еритроцитів і стовп- часті клітини. При ультраструктурному дослідженні виявляється, що веретеноподібні клітини зазнали фібробластного, міофібробластного абообохтипівди- ференціації.

Імуногістохімічне дослідження: пухлинні клітини звичайноєімунореактивнимидовіментину, гладком’я- зового актину, м’язового специфічного актину, естро- генних і прогестеронових рецепторів, інколи — до дес- міну і зрідка — до CD34.

Лікування хірургічне. Рецидиви можливі через не- радикально проведену операцію.

Ангіоміофібробластома виникає в репродуктивно-

му і постменопаузальному періоді, її діаметр може до- сягати 12 см, хоча звичайно не перевищує 5 см.

Мікроскопічне дослідження: чітко обмежена пухли-

назхарактернимигіперцелюлярними ігіпоцелюлярни- ми едематозними зонами, численними маленькими та середніми тонкостінними деревоподібними судинами (переважно капілярами). Веретеноподібні, овальні, плазмоцитоїдні й епітеліоїдні клітини з еозинофільною цитоплазмою, розділені смужками колагену, накопи- чуються навколо кровоносних судин, інколи утворю- ють щільні групи або розсіюються в гіпоцелюлярних зонах. Часто трапляються поодинокі лімфоцити та стовпчасті клітини. Ядра клітин звичайно невиразні, але в 40 % випадків можуть бути розширені й гіпер- хроматичні. Рідко трапляються двоядерні та багато- ядерні клітини. Мітози майже не спостерігаються.

Імуногістохімічне дослідження: пухлина є імуно-

реактивною до віментину і десміну, інколи до актину і CD34, але імунонегативною до цитокератину і S-100.