УДК641.562-055.26

Третьякевич З.Н.

Основные принципы организации рационального питания здоровых «нШ Методические рекомендации. - Луганск: ЛГМУ, 2004. - 62 с, табл, 7, приложений 3

Методические рекомендации предназначены для студентов 3-6 курсов мсдшииищ»и факультета, а также врачей-интернов, практикующих врачей-педиатров и семенник мрп*н н В издании отражены современные представления по вопросам питания здорового рс«- > . первого года жизни и детей старшего возраста. Учтены положения ВОЗ/ЮНИО Ф у I ⁽Ж" поддержании грудного вскармливания». Подробно изложены данные о преимми-грудного вскармливания, лактации, ее нарушениях, а также профилактике и км гипогалактии. Уделено внимание вскармливанию недоношенных детей.

Рецензенты:

Б, Л. Безкараванный - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии с детскими инфекционными болезнями, председатель цикловой методической комиссии по педиатрическим дисциплинам ЛугГМУ;

АЛ.Резникова - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии | декан факультета последипломного образования ЛугГМУ.

Утверждено Ученым Советом Луганского Государственного медицинскою университета (протокол № 2 от 05.02.2004 г.).

Ответственный за выпуск проректор по учебной работе ЛугГМУ доктор медицинских наук, профессор В.В.Симрок

© Луганский государственный медицинский университет, 2004

ВВЕДЕНИЕ

Изучение курса детских болезней для студентов медицинского факультета включает несколько разделов, в том числе на втором и третьем курсах начинается изучение анатомо-физиологических особенностей детского организма, семиотики заболеваний и диететики здорового ребенка. Курс диететики является довольно сложным из-за объема теоретического материала, а также большого числа возможных вариантов построения рациона в зависимости от вида вскармливания.

Врач лечебного профиля должен знать, что рациональное питание ребенка первого года жизни - это основа формирования здоровья в детские годы и на всю дальнейшую жизнь. Состояние здоровья детей, уровень заболеваемости и смертности находятся в прямой зависимости от вида вскармливания.

Темпы роста ребенка, его потребность в питательных веществах в раннем возрасте значительно выше, чем в другие периоды жизни. Однако, именно в это время его почки, печень, пищеварительные железы, кишечник еще функционально незрелы, что с одной стороны приводит к напряжению и быстрому истощению переваривающей способности (особенно при вскармливании неадаптированной к данному периоду жизни пищей) с другой - невозможностью полностью выделить избыток питательных веществ. Эта разница между потребностями организма и максимальной переносимостью пищи невелика и требует от питания оптимальной сбалансированности.

Рациональное питание, отвечающее физиологическим потребностям растущего организма, обеспечивает гармоничное развитие ребенка, повышает его иммунитет, стойкость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Пища - единственный источник жизненно важных для организма веществ (нутриентов): белков (протеинов), жиров (липидов), углеводов, минеральных веществ, микроэлементов и витаминов, необходимых для роста и формирования детского организма, его активной деятельности и резистентности к действию неблагоприятных фактов внешней среды.

Из продуктов расщепления пищевых веществ в результате сложных химических превращений в организме происходит непрерывный синтез белков и белковых веществ, липидов, углеводов и других комплексных соединений., необходимых для обеспечения стабильности и обновления морфологических структур, образования функционально активных соединений -ферментов, гормонов.

Для обеспечения процессов синтеза необходим постоянный приток энергии. Обмен энергии - одно из главных проявлений жизнедеятельности организма. Последний получает необходимую ему энергшо при расщеплении преимущественно углеводов и жиров и в меньшей мере - белков, которые, прежде всего, расходуются как пластический материал.

Чем младше ребенок, тем больший приток энергии необходим для покрытия энергетических затрат, связанных с интенсивным ростом, развитием, обменом веществ и поддержкой основных жизненных функций.

Вследствие функциональной незрелости центральной нервной системы и некоторых других органов и систем, высокой напряженности обменных процессов организм ребенка быстро реагирует на недостаток или избыток в питании тех или иных нутриентов отклонениями от нормы важнейших функций: нарушениями физического и задержкой нервно-психического развития, изменениями деятельности органов, которые несут основную функциональную погрузку в обеспечении гомеостаза, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета.

Поэтому питание ребенка по составу, количеству и качеству нутриентов должно отвечать возрастным физиологическим потребностям детского организма.

В данном учебном пособии рфемотрены некоторые теоретические вопросы, без которых невозможно правильно назначить питание ребенку. Основное внимание отводится вскармливанию

з

здоровых детей первого года жизни с учетом особенностей преподавания данного раздела на кафедре пропедевтики детских болезней Луганского государственного медицинскою университета, учебных и методических пособий, утвержденных Минздравом Украины, руководства "Медицина дитинства" под ред. академика П.С. Мощича (Киев, 1994, т.1). Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "О поддержке грудного вскармливания" (1989), "Программе поддержки грудного выкармливания дегей Украины (МОЗ Украины, 1996), а также согласно Программам по пропедевтической, факультетской и госпитальной педиатрии для студент и высших учебных медицинских заведений Ш-ГУ уровней аккредитации по специальностям 7.110101 -"лечебное дело" и 7.110104 - "педиатрия" (Киев, 2002),

Основная цель настоящего пособия - формирование у будущих педиатров и врачей общей практики практических навыков составления оптимальных рационов питания детям первого года жизни в зависимости от характера вскармливания. Также уделено внимание вопросам рационального питания детей старше одного года.

Данный этап освоения практических навыков предусматривает хорошее знание всех современных теоретических основ питания здорового ребенка первого года жизни, в частности, содержания Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989) "О поддержке грудного вскармливания", непосредственного и отдаленного влияния грудного вскармливания на ребенка и мать, иммунобиологических свойств грудного молока, сведений о заменителях женского молока, основных пищевых веществах и их значении для детского организма.

Необходимо подчеркнуть, что особенностью современного этапа развития знаний в области питания здорового ребенка является освобождение от догм и излишней регламентации, которая наблюдалась в отечественной педиатрии в гфедыдущие годы. В силу этого приведенные в пособии примеры составления рационов питания должны рассматриваться как ориентированные, предусматривающие необходимость их творческой переработки в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Суммируя новые тенденции, возникшие в педиатрии в вопросах питания ребенка первого года жизни на протяжении последнего десятилетия, рекомендуется выделить следующее:

1» Необходимость раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди с одновременным тесным кожным контактом с матерью как залог успешного естественного вскармливания.

2. Свободный режим вскармливания новорожденного с кормлением ребенка "по требованию" и количеством прикладываний к грудам 8-10 и даже 12-20 в сутки, что обеспечивает оптимальное становление лактации в адаптационный период.

3. Резкий переход от строго запрещающего отношения к ночным кормлениям к поощряющему, поскольку доказана особая, стимулирующая лактацию, роль ночных кормлений.

4. Пропаганда более гибкого режима кормлений с возможными отклонениями от регламентированного времени в пределах 30-60 минут в зависимости от состояния и поведения ребенка,

5. Пересмотр отношения к срокам введения пищевых добавок (соков, тертого яблока, фруктового пюре, яичного желтка) и назначение их в более поздний срок - начиная с 3-4 месяцев жизни.

6. Назначение в более поздние сроки прикорма - не раньше 5-6 месяцев жизни и только при наличии у ребенка признаков неудовлетворенности получаемым объемом молока.

7. Рекомендации по более длительному сохранению грудного вскармливания - до 1,5-2 лет и дольше.

Следует также указать на сугубо ориентировочный характер всех расчетов объема питания, а также контроля качества питания на основе так называемых 'расчетов питания. В самом деле, только хорошее самочувствие, нормальное физическое и психомоторное развитие, а также отсутствие изменений со стороны кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта могут служить критериями удовлетворительного питания ребенка.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРЛ СТА

Для обеспечения рационального сбалансированного питания ребенка в его рацион должны входить все основные пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, вода - в необходимом количестве и в правильном соотношении.

Белки (протеины) являются основными структурными элементами всех клеток и тканей организма Энергетическая ценность белка пищи равна 4 ккап/г. Белки нельзя заменить другими компонентами пищи, что обусловлено наличием в них незаменимых аминокислот (триптофан, фенилаланин, метионин, лизин, треонин, валин, таурин, лейцин, изолейцин, гистидик). Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхождения. При недостатке белка нарушается нормальное развитие ребенка, снижается иммунитет, увеличивается частота и тяжесть заболеваний, отмечается предрасположенность к рахиту, анемии, гипотрофии. Избыток белка в питании приводит к увеличению продуктов его распада в организме, напряженности обменных процессов и увеличению нагрузки на выделительные органы.

Жиры (липиды) входят в состав клеток организма, принимают участие в обмене веществ, обеспечивают нормальное состояние клеточных мембран, иммунитета, играют роль запасного питательного, защитного, и теплоизоляционного материала. Жиры необходимы также для покрытия энергетических затрат организма. Энергетическая ценность жира 9 ккал/г, а доля «жировых» калорий в рационе грудного ребенка достигает 60%; кроме того, важнейшее значение жиры имеют для развития нервной ткани. Липиды необходимы для мультипликации нейронов, формирования контактов между ними, миелинизации нервных волокон. Липиды определяют степень оптимальности формирования структур головного мозга и интенсивность их развития и дифференцировки. Главными из этих жировых веществ являются жирные кислоты классов омега-3 и омега-6, которые составляют значимую долю жира материнского молока. Жиры Являются источником жирорастворимых витаминов и незаменимых, биологически активных полинееасыщенных жирных кислот, потребность в которых у детей первого года жизни особенно велика. При недостатке жира страдают все виды обменных процессов, рост и развитие ребенка, снижается иммунитет. Однако и избыток жира в рационе не безразличен для ребенка: он может привести к декомпенсации секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройству обменных процессов, сопровождающемуся повышенным выделением солей кальция и магния, отложением жира в организме.

Углеводы входят в состав нуклеиновых кислот, мембран клеток, соединительной ткани, а также являются основным легкоусвояемым источником энергии; в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. Энергетическая ценность углеводов - 3,75 ккал/г. Основным углеводом молока является молочный сахар (лактоза). Недостаток углеводов приводит к нерациональному использованию белков в энергетических целях и вследствие зтого к скрытой белковой недостаточности. Избыток

4

*:

углеводов в рационе ребенка вследствие дисбаланса состава питания ведет к гиповитаминозу В_ь повышенному образованию жира, гидрофильное™ тканей, метеоризму.

Витамины - незаменимые пищевые вещества, играющие важную роль в регуляции обменных процессов, обеспечении нормального развития детей и их иммунитета. Основными источниками витаминов служат пищевые продукты. Лишь немногие витамины могут образовываться микрофлорой кишечника (витамины К, группы В) или в коже под влиянием ультрафиолетового облучения (витамин Д). Для растущего организма ребенка особенно большое значение имеют жирорастворимые витамины (А, Д, Е), аскорбиновая кислота, витамины группы В,

Минеральные вещества входят в состав всех тканей организма, участвуют в формирований костей, процессах кроветворения, поддерживают на определенном уровне осмотическое давление и кислотно-щелочное состояние крови, являются составной частью ферментов, секретов, гормонов.

Кальций, фосфор, магний составляют основную часть костной ткани (в особенности кальций) и тесно связаны между собой в обменных процессах. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена влекут за собой ряд заболеваний: рахит, остеопороз, изменения со стороны зубов, Недостаток магния и цинка приводит к снижению иммунитета, появлению трофических изменений на коже, эндокринным расстройствам.

Натрий, калий, хлор участвуют в регуляции водного и минерального обмена, кислотно-щелочного состояния, поддержании осмотического давления крови.

Железо входит в состав гемоглобина, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах организма

Таким образом, недостаточное обеспечение детей разного возраста железом, селеном, йодом, цинком, кальцием и другими макро- и микроэлементами может привести к развитию нарушений формирования интеллекта, скелета, репродуктивной сферы или снижению физической трудоспособности.

II. М. Воронцов сформулировал основные принципы диетологии развития,

суть которых заключается в следующем:

• принцип «физиологической адекватности питания» - максимальная степень соответствия пищевого продукта тем возможностям кусания, жевания, глотания, переваривания, всасывания и метаболизма, которыми обладает ребенок данного возраста;

• принцип «мультикомпоеентной сбалансированности питания», т.е. полноценности качественного состава пищи - продолжение и подтверждение концепции сбалансированного питания, введенной в диетологию академиком А.А.Покровским;

• принцип «нутриентной обеспеченности» - развитие организма может быть адекватным только при наличии всех химических субстанций, как способствующих построению тканей, так и тех, которые принимают участие в регуляции пластических процессов. Обеспеченность должна обязательно предшествовать и сопровождать все

6

процессы роста и развития;

• принцип «системной поддержки грудного вскармливания в диетологии развития» -правильное, рациональное питание женщины до зачатия, беременной и кормящей матери;

• принцип питания «как регулятора темпов биологического развития ребенка» - то есть проблемы недостаточного и избыточного питания;

• принцип «единства питания и психофизиологического обучения и диетологии развития» - влияние питания на стереотип пищевого поведения, формирование пищевых предпочтений и вкусов. На сегодняшний день описано около 20 различных, но недостаточно типичных отклонений поведения, которые требуют в воспитательной работе с семьей вмешательства психолога или педиатра. Это тоже проблемы питания и валеологии детства.

Для здоровья ребенка основное значение имеет организация рационального вскармливания новорожденных и детей первого года жизни. Наиболее оптимальным видом питания для них является естественное вскармливание.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным вскармливанием называют кормление ребенка грудным молоком непосредственно из груди матери со своевременным введением пищевых добавок и блюд прикорма. Вскармливание считается также грудным, если ребенок в первые 5-6 месяцев наряду с материнским молоком получает¹ небольшое количество искусственной смеси, но объем ее не превышает 1/5 суточного рациона.

Уникальные ингредиенты грудного молока определяют полноценность развития и созревания практически всех систем детского организма: нервной, иммуннной, эндокринной и т.д. Сам механизм общения матери и ребенка во время кормления обеспечивает физиологическую стимуляцию импринтинга Грудное вскармливание способствует снижению заболеваемости детей, увеличению возраста дебюта многих хронических заболеваний, даже таких как атеросклероз и сахарный диабет, предупреждает развитие злокачественных заболеваний. Это один из мощнейших факторов увеличения качества и продолжительности жизни.

В 1989 году ВОЗ и ЮНИСЕФ в декларации "Десять шагов к успешному грудному вскармливанию" сформулированы основные принципы успешного грудного вскармливания детей, которые утверждены Приказом Министра Здравоохранения Украины №4 от 5.01Л996 г.:

«Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

1, Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

7

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

3. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

3. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы».

Режим и питание беременной женщины и кормящей матери

Для обеспечения хорошей лактации и оптимального состава грудного молока большое значение имеет режим дня и правильное питание беременной и кормящей женщины.

Режим я*ш беременной женщины и кормящей матери должен включать умеренную физическую нагрузку, достаточный отдых (общая продолжительность сна не менее 7-8 часов в сутки), ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 часов. Молодую мать следует оберегать от стрессов, поддерживать в семье спокойную обстановку и положительный эмоциональный настрой.

В первой половине беременности потребность будущей матери в энергии составляет 2500-3000 ккал в день, во второй половине повышается до 2700-3200 ккал, для кормящих матерей она составляет 3000-3500 ккал. Беременная женщина в первой половине должна получать белков не менее 1,5 г на кг массы тела в сутки, во второй половине - до 2,0 г, причем 60% за счет протеинов животного происхождения. Потребность в жирах составляет 100 г в сутки (из них доля растительного масла достигает 15-20%). Количество углеводов в рационе женщины в первой половине беременности должно составлять 500-520 г в сутки, с уменьшением до 300-350 г во второй половине беременности. Рекомендуется ограничивать потребление сахара, кондитерских изделий, пшеничного хлеба, макаронных изделий. В то же время рацион беременной должен включать разнообразный ассортимент овощей и свежих фруктов в связи с увеличением потребности в витаминах, некоторых макро- и микроэлементах, гемопоэтических факторах. Потребность беременных в витаминах значительно превышает обычную физиологическую норму, составляя: витамина С - 75 мг, витамина А - 2 мг, витамина В - 2 мг_э витамина В - 2 мг, витамина РР - 20 мг, витамина В - 2 мг, витамина В - 3 мкг, витамина Е - 20 мг,

з

витамина Д - 500 МЕ.

Следует также учитывать, что переедание и злоупотребление некоторыми продуктами - такими, как молоко, шоколад, апельсины и др. вредны для будущей матери и ее ребенка, поскольку могут способствовать развитию аллергии.

Для уменьшения задержки жидкости, профилактики отеков и гипертонии следует ограничить прием соленой пищи: во второй половине беременности количество соли не должно превышать 5 г в сутки.

Кормящей женщине, если она здорова, особая диета не нужна, просто ее пища должна быть полноценной, вкусной и разнообразной. Не следует злоупотреблять солеными и копчеными блюдами. Горчицу, хрен, острые приправы лучше избегать. Лук и чеснок придают молоку неприятный вкус, поэтому ребенок может отказаться от кормления грудью.

Рацион кормящей матери должен включать белков 110-120 г, жиров до 120 г, углеводов 500-520 г. Общая калорийность рациона - 3200-3500 ккал, то есть на 700-1000 ккал больше, чем в период до кормления грудью.

В суточный рацион кормящей матери могут входить 200 г мяса, птицы или рыбы, 40-50 г твердого неострого сыра, 1 яйцо, литр молока, 150 г творога, 50 г сметаны, 30 г сливочного масла и 35 г растительного масла, 500-700 г разнообразных овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г свежих фруктов и ягод. Количество хлеба (пшеничного, ржаного, печенья) не должно превышать 500 г,

Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери рекомендуется 5-6 разовое питание. Кроме того, примерно, за 25-30 минут до очередного кормления ребенка полезно выпить полстакана чая с молоком, сока, компота, молока Общее количество употребляемой жидкости может достигать 2 литров (на ! л больше по сравнению с привычным потреблением жидкости до кормления ребенка грудью). Водный режим устанавливается соответственно потребности матери в воде. Однако нельзя рекомендовать матери насильно пить больше, чем она хочет, так как это не ведет к увеличению лактации.

Категорически запрещается курить, пить спиртные напитки и пиво. Беременная женщина и кормящая мать должны отказаться от всех вредных привычек! Никотин и алкоголь угнетают лактацию, изменяют вкус молока, негативно влияют на центральную нервную систему и другие органы ребенка

Лекарства в период кормления грудью» Применение лекарств, если в этом возникает необходимость, должно строго регламентироваться лечащим врачом. С молоком матери в организм ребенка могут попадать различные медикаменты, принимаемые кормящей женщиной. Жирорастворимые медикаментозные препараты переходят в грудное молоко в большей концентрации, чем водорастворимые, неионизированные -больше, чем ионизированные, слабощелочные - больше чем кисло-реагирующие. Хотя с молоком выделяется не более 1% дозы, полученной матерью, при длительном применении в организме ребенка препарат может накапливаться в значительных количествах, так как элиминация лекарственных препаратов из его организма, а также их обезвреживание

9

протекает замедленно и слабее, В первые дни жизни некоторые медикаменты могут быть "конкурентными" билирубину, это способствует нарастанию уровня билирубина в крови ребенка и усиливает токсическое его действие. Абсолютно противопоказаны цитостатические препараты. Весьма активными являются гормоны, их аналоги и ингибиторы гормонов, назначаемые кормящей матери. Через молоко матери гормональные препараты вызывают различные гормональные расстройства у ребенка, Поэтому при лечении кормящей женщины можно использовать только те гормональные препараты. которые разрушаются в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, адренокортикотропный гормон). Многие антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), проникая в молоко, могут быть причиной кишечного дисбактероза у грудного ребенка, медикаментозной штлергии, усиливать аллергические проявления и т.д.

Концентрация некоторых препаратов в молоке (эритромицин, дифенин, хлоридин, алкалоиды и др.) может превышать их концентрацию в крови матери в 1,5-3 раза Кофеин, снотворные (барбитураты), салициловый натрий, ацетилсалициловая кислота (аспирин), препараты брома, йода, ртути могут попадать в грудное молоко и при внутреннем применении матерью. Из слабительных в грудное молоко переходят и ускоряют перистальтику у ребенка производные антрахинона, содержащиеся в листьях сенны, препаратах крушины, а также их синтетические аналоги (фенолфталеин). Используемый при лечении матери стрептомицин может вызвать ототоксическое действие и у ребенка, а тетрациклин может поражать зачатки зубов. Особенно сильное воздействие оказывают на ребенка медикаментозные препараты, получаемые матерью, в период новорожденное™, что может отражаться и на дальнейшем развитии малыша.

Если без употребления лекарств, опасных для здоровья ребенка, невозможно обойтись, то кормление временно прекращается, но лактация должна поддерживаться. Однако всегда следует помнить, что прекращение вскармливания ребенка грудью может быть для него значительно более небезопасным, чем большинство лекарств.

Лактация, количественный и качественным состав женского молот

Лактация - физиологическая функция женского организма, которая проявляется после рождения ребенка. Это сложный нейрогуморальный процесс, зависящий от многочисленных факторов. Грудное молоко для новорожденного является аналогом пуповинной крови, обеспечивая его питательными веществами уникального качества и усвоения, информационными и регулирующими веществами (гормоны, гормоноподобные субстанции, регулирующие пептиды, простагландины, интерлейкины и др.).

Состав молока непостоянен даже у одной матери и зависит от многих факторов, влияющих на концентрацию тех или других нутриентов. В этом плане следует учитывать генетические факторы, этнические особенности техники кормления, количество предшествовавших родов, интервалы между родами, характеристику пищевого рациона

матери, образ ее жизни, социальный и экономический статус семьи, индивидуальный психофизиологический настрой матери во время кормления.

Наибольшие изменения в составе грудного молока отмечаются в первые дни и месяцы лактации (табл. 1). Лактация подразделяется на несколько стадий.

Молозиво - секрет грудной железы в течение первых 3-4 суток после родов. В первый день количество молозива невелико, иногда только несколько капель. В последующие дни количество молозива постепенно увеличивается. Оно густое, желтоватого цвета, имеет особенно важное значение в ранней адаптации и противоинфекционной защите новорожденного.

Переходное молоко выделяется в течение индивидуально разных сроков после родов (до 14-20 дня лактации). Раннее переходное молоко продуцируется с 4-го до 6-7 дня лактации. Позднее переходное молоко выделяется более чем у половины родильниц до 13-14 дня. Набухание молочных желез и «прилив молока» обычно бывает в позднем переходном периоде.

Таблица 1 Содержимое белков, жиров, углеводов и солей в грудном молоке разной зрелости

Виды молока	Белок, г/л	Углеводы, г/л	Жиры, г/л	Соли, г/л	Калорий­ность, ккал/л
Молозиво	100-80	40-53	16-30	8,1-4,8	1500
Переходное молоко	23 - 14	57-66	29-35	2,4-3,4	1100
Зрелое молоко	15-12	73-75	33-36	1,8-1,2	700

Зрелое молоко вырабатывается к концу первой недели только у 5-10% матерей (как правило, повторно родивших), у 70-80% родильниц - с 15 дня.

Для отличия особенностей состава и свойств молока на протяжении одного кормления применяют термины «раннее» и «позднее» молоко. Раннее молоко (переднее) выделяется в начале кормления, позднее (заднее) - в конце его. Раннее молоко имеет голубой оттенок, вырабатывается в большем количестве, обеспечивает ребенка необходимым количеством воды, углеводов и других питательных веществ. Позднее молоко имеет более насыщенный белый цвет, более густое, в нем больше жира -основного источника энергии. Поэтому важно не прерывать сосания ребенком груди, чтобы он получил и переднее, и заднее молоко.

Материнское молоко обеспечивает ребенка всем комплексом необходимых ему питательных веществ, содержание и соотношение которых отвечает возрастным

ю

5 1

физиологическим особенностям малыша в ходе адаптации новорожденного к внеутробному существованию.

В табл.2 представлен сравнительный состав грудного (женского) и коровьего молока.

Таблица 2 Сравнительный состав грудного и коровьего молока (в 100 мл)

1 Ингредиенты |	Женское |	Коровье 1	Ингредиенты !		Женское		Коровье 1
| Белки, г 1	0,9-153 |	2,8~3.2 ]	Натрий, мг		17,0		77Л I
[Сывороточные	65-80 |	20 |	Калий, мг		50,0		143,0 |
[Казеин, %	Н$5^2(Г \	80	Микроэлементы: 1
Лакгальбумин, 1	26.0 !	9,0	Железо, мг		0,05		0,04
Лактоглобудин, 1		30,0 |	Цинк, мг		0,12		0,40
Жиры, г	3,9-4,5	3,2-3,5	Иод, мкг		6,0		12,0
Линолевая	13,0	1,6	Селен, мкг		1,5-2,0		4,0
|ПНЖК/НЖК	0,40	0,04	Витамины: 1
Отношение	10:1-7:1	0,9:1	А, мг		0,06		0,03
Углеводы, г	7.2	1 4,8	Е, мг		0,24		олхГ~1
! Минеральные соли:				С, мг		| 5,2		1,1
| Кальций, мг	34,0	120,0	Вь мкг		14,0		43,0
[фосфор, мг	| 14,0	95,0	В2, мкг		| 37,0		156,0
|Са/Р	1 2,1-2,4	1,2- 1,3

Как видно из табл. 2, коровье молоко существенно отличается по своему составу от женского молока, В нем значительно выше общее содержание белка, прежде всего казеина, а также кальция, фосфора, калия, натрия, цинка и, напротив, существенно ниже относительный уровень линолевой кислоты, витаминов Е, С, А и содержание углеводов. Важно подчеркнуть, что различия касаются не только количественного, но и качественного состава пищевых веществ,

В первую очередь это относится к составу белков: женское молоко характеризуется преобладанием в нем так называемых сывороточных белков, в основном лактоальбумина, и более низким уровнем казеина (бета-лактоглобулина). Их соотношение в зрелом молоке составляет 80:20 соответственно. Напротив, в коровьем молоке доминирует казеин, составляющий до 80% от общего содержания белков. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперстный

12

сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более легкое расщепление пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.

В женском молоке выше содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и, прежде всего, линолевой кислоты (0,4-0,5 г/100 мл против 0,09 г/100 мл в коровьем молоке), а также омега-ЗПНЖК, относящихся к числу незаменимых факгоров питания, необходимых младенцу для построения и адекватного функционирования биологических мембран, формирования головного мозга и сетчатки глаза, образования ряда классов простогландинов, а также других представителей эйкозаноидов (тромбоксанов, простоциклинов). При этом соотношение (омега-6 и омега-3 ПНЖК в женском молоке является оптимальным и составляет 10:1-7:1 (против 0,9:1 в коровьем молоке).

Женское молоко характеризуется оптимальной жирно-кислотной структурой триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей высокую усвояемость входящих в их состав жирных кислот, а также наличием значительного количества карнитина -витаминоподобного соединения, способствующего внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот в организме младенцев. В женском молоке, в отличие от коровьего, содержится холестерин (10,0-19,0 мг/100 мл), участвующий в становлении процессов адекватной регуляции его собственного метаболизма в организме детей и профилактике их нарушений в старшем возрасте.

Женское молоко содержит достаточное количество важных для организма витаминов. В женском и коровьем молоке содержится относительно много витамина А (состоящего преимущественно из ретинола и Р-каротинов), который способствует нормальному росту тела, волос, ногтей, а также активизирует защитную функцию кожи и слизистых оболочек против вредного влияния на них разных негативных причин.

В женском молоке, в отличие от коровьего, высокое содержание Ь-токоферола (витамина Е), который предупреждает нарушение обмена жиров, белков, некоторых минеральных солей, а также разрушение ретинола (каротина) и других витаминов, обеспечивает прочность мышечной ткани, нормализует ее тонус.

Содержание витаминов С и Д в коровьем молоке невысокое. В женском молоке 'содержание этих витаминов достаточное при условии, что женщина получает соответствующие продукты и на протяжении достаточного времени находится на солнце. Витамин Д, который находится в женском молоке, предупреждает развитие рахита. Однако количество этого витамина в нем недостаточное, поэтому для профилактики рахита всем детям назначают дополнительно эргокальциферол.

Кроме названных витаминов, молоко матери содержит также аскорбиновую кислоту и все витамины группы В. Однако в коровьем молоке содержание тиамина (ВО 2 раза, рибофлавина (В₂) 3 раза, пантотеновой кислоты (В₃) в 3-4 раза, биотипа (В₈) в 5-6 раз и цианокобаламина (В₁₂) в 10-11 раз больше, чем в женском молоке. Но при термической обработке активность этих витаминов резко снижается, что обусловливает необходимость ранней витаминизации пищи детей.

п

Зрелое грудное молоко имеет низкое содержание протеинов (1,13-2,07 г в 100 мл, в среднем 1,2-1,5 г/100 мл), аминокислот всего 0,8-0,9 в 100 мл. Однако протеины грудного молока по составу очень близки к протеинам тканей ребенка и поэтому легко усваиваются и редко вызывают аллергические реакции. Белки грудного молока содержат все необходимые для развития ребенка аминокислоты. Фракция глобулинов принимает участие в формировании иммунитета против многих инфекционных заболеваний.

Фундаментальной особенностью усвоения белков в раннем возрасте является всасывание некоторой части нерасщепленного белка, что является важнейшим феноменом иммунологической адаптации.

Количество жиров в течение 15 дней от начала лактации значительно возрастает и колеблется в пределах от 2 г до 4-4,5 г (в среднем 3,5 г) на 100 мл молока. Если количество протеинов молока не зависит от рациона матери, то концентрация жиров тесно связана с их количеством в продуктах питания матери. Усвоение жиров женского молока значительно эффективнее, чем коровьего, не только благодаря полиненасыщенным кислотам, которые не синтезируются у детей первого года жизни, но и за счет наличия фермента липазы, под влиянием которой жиры частично расщепляются еще во рту и желудке ребенка. Это, в свою очередь, облегчает работу печени и поджелудочной железы, ферментативная активность которых еще недостаточна.

Жиры женского молока являются значительным источником энергии и обеспечивают приблизительно 50% энергетических затрат. Кроме этого они влияют на процессы миелинизации нервной системы и ее развитие.

По данным ВОЗ (1985 г.) в грудном молоке содержится 18 жизненно важных и незаменимых микроэлементов: кобальт, хром, медь, йод, фтор, железо, марганец, молибден, кадмий, цинк и др., отсутствие или недостаток которых вызывает развитие патологических состояний. Общее содержание минеральных веществ в женском молоке (2,1 г/ л) меньше, чем в коровьем (7,2 г/л). Но биодоступность большинства микроэлементов женского молока значительно выше, чем коровьего. Железо находится в связанной с белками и липидами форме, поэтому усваивается в организме ребенка значительно лучше (до 70%), чем железо коровьего молока (не более 30%). У детей, получающих грудное молоко, реже развиваются анемии по сравнению с детьми, вскармливаемыми адаптированными смесями. Большое биологическое значение имеет медь, которая входит в состав ферментов (цитохромоксидазы и др.), гормонов (адреналин, норадреналин) и биогенных аминов (гистамин, серотонин, дофамин), влияет на рост, развитие, обменные процессы, гемоглобинообразование, фагоцитарную активность лейкоцитов, пигментацию, остеогенез и другие процессы жизнедеятельности. По сравнению с коровьим молоком, в женском молоке меди содержится в 5 раз больше и биодоступность ее выше.

Значительную роль в развитии ребенка играют кальций и фосфор. Их содержание в женском молоке хотя и ниже, чем в коровьем, но соотношение кальция и фосфора в женском молоке (2:1) является идеальным и оптимальным для ребенка, поскольку

и

обеспечивает их лучшую резорбцию и минерализацию костной ткани. Более высокая резорбция кальция из женского молока обусловлена также высокой концентрацией лактозы, низким Рп пищеварительного канала и составом жирных кислот.

Для полноценного усвоения белков, жиров, минеральных веществ и витаминов важную роль играют углеводы. Основной углевод грудного молока - лактоза, которой в женском молоке больше, чем в молоке животных. Существуют и качественные отличия в изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится р-лактоза, в коровьем - а-лактоза. р-лактоза женского молока в противоположность а-лактозе усваивается в тонкой кишке, где стимулирует рост грамположителыюй бактериальной флоры, синтез витаминов группы В, действует на состав лииидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая количество лецитина Под действием фермента лактазы лактоза расщепляется на глюкозу и гачактозу с выделением значительного количества энергии Гатактоза необходима для построения нервных клеток мозга, а также для формирования мукополисахаридов роговицы глаза. Замечено, что дети, получающие грудное молоко, в психоэмоционазьном отношении и нервно-психическом развитии опережают сверстников, находящиеся на искусственном вскармливании. Добавки в виде молочных смесей в пищу ребенка ослабляют полезное действие лактозы.

Грудное молоко, а также молозиво, содержат особый вид углеводов - бифидус-фактор, относящийся к олигоаминосахарам. Это важнейший в функциональном отношении компонент, стимулирующий рост и развитие сапрофитной для грудного ребенка бактериальной флоры ~ Ъас. ВШсшт. Концентрация бифидус-фактора в грудном молоке достигает 0,7%. Активность его в материнском молоке в 40 раз выше, чем в коровьем. Бифидус-фактор взаимодействует с лактозой, с иммунными компонентами; стимулируя рост и развитие бифидобактерий, способствует формированию местного иммунитета

Грудное молоко содержит целый ряд ферментов, среди которых наибольшее значение имеют лизоцим, липаза, амилаза и биотинидаза Лизоцим содержится в женском молоке в значительно более высокой концентрации, чем в крови. А в молозиве его в 300 раз больше, чем в коровьем молоке. Лизоцим обладает высоким бактерицидным действием и препятствует развитию экссудативных воспалительных процессов как местных, так и на системном уровне. Липаза женского молока наряду с существенным участием в процессах усвоения пищевого жира, действует разрушающе на лямблии, патогенные амебы и трихомонады. Амилаза женского молока в 10-60 раз активнее амилазы крови. Благодаря этому ферменту дети могут усваивать крахмал практически в любом периоде раннего возраста Биотинидаза женского молока особенно активна в молозиве. Конечная роль этого фермента в физиологии адаптационных процессов новорожденного ребенка еще окончательно не установлена

В состав грудного молока входят гормоны (стероиды, факторы роста и др.). Кроме этого, в грудном молоке, и, особенно в молозиве, в достаточной концентрации содержатся неопиатные пептиды (бомбезин, нейротензин). Это физиологические адаптогены,

15

регулирующие ответ организма новорожденного ребенка на болевые раздражения, особенно после родового стресса Они создают охранный режим, стимулируют гастроинтестинальную подвижность. Практически это анальгетики, уменьшающие болевые реакции младенца, регулируют температуру и реакции, сосудистый тонус, способствуют более эффективному прохождению адаптационных процессов. ,

Большое значение имеет и то, что молозиво и молоко ребенок получает из груди теплым, почти стерильным. Возможность проникновения в его организм патогенных микроорганизмов очень ограничена и зависит от некоторых патологических состояний к личной гигиены матери.

Иммунобиологическая роль женского молока

Женское молоко играет наиважнейшую роль в формировании противоинфекционного иммунитета у грудных детей. С ним в организм ребенка регулярно поступает ряд особых биологически активных веществ, которые обеспечивают передачу так называемого пассивного иммунитета от матери к ребенку. В женском молоке выявлены иммуноглобулины классов О, А, М. Но среди них особенно важное значение имеет секреторный иммуноглобулин А ($1§А), который вырабатывается непосредственно в молочных железах и составляет около 90% общего уровня 1§А женского молока

Специфические иммунные свойства женского молока усиливаются иммунологически активными клетками - макрофагами и лимфоцитами, которые переносятся в молочные железы с током крови, и оттуда переходят в молоко.

К другим факторам защиты женского молока относятся железосодержащий белок лактоферин, ферменты лизоцим и лактопероксидаза, а также противовирусный фактор интерферон. Лактоферин стимулирует фагоцитоз и активность комплемента Биологическая роль лизоцима связана с бактерицидной активностью и положительным бифидогенным влиянием на микрофлору кишечника Таким образом, материнское молоко целой системой защитных и противоинфеквдюнных факторов, которые формируют местный и общий иммунитет против болезнетворных микроорганизмов в самый поражаемый период жизни ребенка когда его собственная иммунная система развита еще совсем слабо и не может обеспечить полноценную защиту.

Противопоказания и затруднения при вскармливании ребенка грудью

Стойкими протнвошжазаннями к раннему прикладыванию ребенка к груди являются:

1. Глубокая степень недоношенности,

2. Оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов,

3. Асфиксия новорожденного,

4. Родовая травма с нарушением мозгового кровообращения,

5. Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость ребенка и матери по системе АВО или по резус-фактору).

При наличии врожденных аномалий обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.) ребенок вообще не кормится грудью.

Стойкими противопоказаниями со стороны матери к кормлению ребенка грудью являются; все хронические заболевания матери в стадии декомпенсации: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, крови, эндокринная патология, а также злокачественные новообразования, натичие послеродового психоза активная форма туберкулеза ВИЧ-инфицированность.

Временными противопоказаниями со стороны здоровья матери могут быть: 1» Кесарево сечение (в стадии наркоза),

2. Острые кишечные и другие инфекционные заболевания (тифы, менингит, рожа вирусный гепатит, сепсис и т.п.) в остром периоде,

3. Гнойный мастит.

При наличии Ип-конфликта матери и ребенка кормление материнским молоком начинается по исчезновению в нем резус-агглютининов.

Затруднения при вскармливании ребёнка грудью

А Со стороны ребенка:

1. незаращение верхней губы ~ «заячья губа» и твердого неба- «волчья пасть»;

2. анкилоглосеия - укороченная уздечка языка;

3) прогнатизм - неправильный прикус, когда нижняя челюсть мата (передний прогнатизм) или слишком велика (задний прогнатизм);

4. молочница ротовой полости, стоматит;

4. заложенность носа насморк. Б. Со стороны матери:

1. тугая грудь, лактостаз - застой молока;

1. неправильная форма сосков молочных желез - маленькие, инфантильные, плоские, втянутые, остроконечные;

2. ссадины и трещины сосков;

3. мастит;

4. галакторрея - самопроизвольное вытекание молока;

5. гипогалактия - недостаточное количество молока у матери.

Нарушения лактации

Молоко начинает прибывать у матери с 3-4 дня после родов и его объем нарастает по мере увеличения потребности ребенка: к 4-5 месяцу среднесуточный объем достигает 1 л и более. Уменьшение объема выделяемого молока называется гипогалактией. Гипогалактия у матери является основной (до 90 % случаев) среди причин перевода детей на искусственное вскармливание. Выделяют следующие виды гипогалактий:

16

17

ПЕРВИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ:

• встречается редко;

• вследствие нейрогуморальных нарушений в организме матери;

• при недоразвитии молочных желез;

• вследствие перенесенных воспалительных заболеваний молочных желез. ВТОРИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ:

• ранняя - на 2-3-й неделе жизни ребенка;

• поздняя - на 4-й неделе жизни ребенка и позднее;

Вторичная гипогалактия развивается:

1. вследствие переутомления, неправильного питания, психологическими перегрузками, социально-экономическими неурядицами, и т.д.

2. вследствие неправильных техники и режима кормления ребенка;

3. вследствие неправильного ухода за молочными железами (трещины, эрозии,

мастит) и др.

СТЕПЕНИ ГИПОГАЛАКТИИ определяют по разности между необходимым и фактическим суточным количеством молока, которое выделяется молочными железами, высасывается ребенком и сцеживается после каждого кормления:

1. степень - дефицит молока до 25%

2. степень - дефицит молока до 50%

3. степень - дефицит молока до 75%

4. степень - дефицит молока свыше 75%.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ У МАТЕРИ:

1. Рациональное питание женщины и питьевой режим;

2. Пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов в день;

3. Ежедневная утренняя гимнастика беременной;

4. Подготовка молочных желез к кормлению грудью;

1. УФО (за 4-5 недель до родов, начиная с 1/8 биодозы и постепенно доводя до 1-2 биодоз);

6* Иглорефлексотерапия;

7. Благоприятные взаимоотношения с окружающими, доброжелательное отношение всех близких к беременной и молодой маме;

8. Проведение массажа молочных желез до и после кормления;

9. Воздушные ванны (10-15 мин);

1(1. Частое прикладывание ребенка к груди;

Неправильная техника вскармливания с соблюдением гигиеничных мероприятий и сцеживание остатков молока;

12Л1оощрение ночного кормления (гормон пролактин, который стимулирует образование молока, наиболее активно проявляет свое действие в ночное время).

Для улучшения молокоотдачи рекомендуется за 20 - 30 минут до кормления ребенка выпить горячий сладкий чай с молоком, компот, отвар шиповника.

Первые признаки недостатка объема грудного молока - изменение поведения ребенка

Лечение первичной гипогалактии включает в себя, в первую очередь, терапию эндокринного заболевания, в частности, использования пролактина (по 5-6 ед. 2-3 раза в сутки). Лечение вторичной гипогалактии - это прежде всего устранение причин, ее вызывающих (нормализация режима питания с увеличением объема потребляемой жидкости в среднем на 1 л по сравнению с привычным объемом; оптимизация психологического климата в семье, исключение стрессов; обеспечение достаточного отдыха молодой мамы и т.д.). Полезны теплый душ с растиранием махровым полотенцем спины, плеч; массаж; настои трав мелисы, тысячелистника, укропа, тмина, аниса, фенхеля, грецких орехов. Поможет также использование необходимых терапевтических средств. К ним относятся никотиновая кислота (40-50 мг - 2-3 раза в день, после еды матери за 15 минут до кормления ребенка), токоферол (по 15 мг 2 раза в день), апилак (0,01 г 3 раза в день) в течение 15 дней, микродозы йода, глютаминовая кислота, витамины группы В (В_ь В₂). Положительно влияют на лактацию массаж, теплый душ, тепловые обвертывания молочных желез, УВЧ, УФО, акупунктура.

У многих кормящих женщин через 1-1,5 месяца после родов может развиться «лактационный криз» - кратковременное уменьшение объема лактации, что сопровождается уменьшением образования молока Кормящая мать ощущает снижение «прилива» молока, «пустую» грудь. Данное состояние обычно обратимое и обусловлено физиологической послеродовой гормональной перестройкой женского организма. Иногда лактационные кризы могут возникать неоднократно. Необходимы терпение и усилия по восстановлению нормальной лактации. На 3, 7 и 12 месяцах могут возникать «голодные кризы», обусловленные интенсивным ростом ребенка и его потребности в молоке, превышающей фактический объем лактации.

Правила кормления грудью

При вскармливании ребенка грудью следуег соблюдать следующие правила:

1. Перед каждым кормлением мать должна чистыми руками обмыть грудь кипяченой водой.

2. Сцедить несколько капель молока из выводных протоков железы и начинать кормить ребенка.

3. Ребенок губами должен захватывать не только сосок, но и область ареолы.

4. При каждом прикладывании к груди мать должна быть сосредоточенной, так как

3. 13

3. это момент наиболее тесного общения с младенцем; он способствует повышению лактации и благотворно влияет на организм малыша.

4. 5. Не рекомендуется во время кормления ребенка проводить туалет и менять пеленки,

5. 6. Длительность каждого кормления грудью должна быть не более 30 минут, Здоровые дети сами регулируют продолжительность кормления. «Ленивым сосунам» для насыщения необходимо 20-30 минут, для «активных» оказываются достаточными 10-15 минут. Во время кормления и те. и другие съедают приблизительно одинаковое количество молока.

7. После кормления целесообразно подержать ребенка в вертикальном положении 5-10 минут во избежание аэрофагии.

8. После окончания кормления необходимо полностью сцедить остатки молока из груди и обсушить ее чистой мягкой тканью во избежание мацерации сосков, сосок защитить марлевой салфеткой.

3. 9. Если у матери молока недостаточно, то после кормления одной грудью_? при полном ее опорожнении (!), ребенку обязательно следует предложить вторую грудь, а следующее кормление начинать с той груди, которой закончилось предыдущее.

4. N8! Определенные трудности возникают при вскармливании близнецов. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка сначала следует приложить к этой же груди для более полного ее опорожнения, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой мать кормила второго ребенка. Как правило, при кормлении двойни у матери не хватает молока, и дети нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока. Учет количества высосанного молока проводится путем контрольных взвешиваний детей до кормления и после него.

5. 10. Не следует часто мыть грудные железы с мылом, поскольку происходит удаление жировой смазки с кожи в области сосков и ореол, а это способствует появлению трещин

6. Режим кормления ребенка

7. Здоровых новорожденных детей (с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов) следует прикладывать к груди матери, при отсутствии противопоказаний с ее стороны, в возможно ранние сроки после рождения (Приказ Министра Здравоохранения Украины № 4 от 5.01.96 г.) - в течение первых. 30»60 минут после рождения, на 2-3 минуты, независимо от того, есть ли у матери молоко.

8. Первое прикладывание ребенка к груди в настоящее время осуществляют одновременно с процедурой кожного контакта в два этапа. На первом этапе ребенок выкладывается обнаженным на живот матери еще до окончания пульсации пуповины. Сразу же после первичной обработки пуповины и обтирания ребенок вновь возвращается на грудь и живот матери так, чтобы голова новорожденного находилась между грудными железами. Для кожного контакта, который должен продолжаться не менее 30 минут,

9. 20

10. новорожденного лучше не мыть водой и отложить до его конца процедуру обработки глаз ребенка. Мать и ребенка укрывают стерильными простынями и одеялом, согревают и оставляют в покое. Среди новорожденных есть дети, которые сразу отыскивают сосок матери и начинают сосать; некоторые отдыхают 20-30 минут. Если ребенок на протяжений 20-30 минут не может сосать, то только тогда ему нужна помощь в этой процедуре» Можно помочь ребенку, стимулируя поисковые движения губ и головы мягким поглаживанием кожи около ротика.

11. Таким образом, раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает продолжение биологического контакта матери и ребенка, эмоциональное удовлетворение женщины, пробуждение инстинкта материнства; обусловливает повышение содержания пролактина в сыворотке крови, увеличение количества молока и продолжительность лактации, т.е. повышает эффективность лактации. Прикосновение луб ребенка к соску повышает выработку окситоцина, что способствует отделению плаценты и остановке кровотечения. Но главное - это адаптация новорожденного в условиях новой не стерильной среды с помощью колонизации кожного покрова и слизистых оболочек пищеварительного тракта микроорганизмами матери, в молозиве и молоке которой содержатся антитела к этим микроорганизмам. Чем раньше ребенок получит противомикробные факторы молозива, тем меньше будет его обсеменение условно-патогенной флорой окружающей среды.

12. В последние годы получил распространение принцип свободного вскармливания, когда ребенка кормят по его требованию, а не по расписанию. Согласно методике «свободного кормления» ребенок постепенно вырабатывает свой индивидуальный ритм -«график» приема пищи с постоянными достаточно продолжительными отрезками времени между отдельными кормлениями.

13. В родильном доме число кормлений новорожденного ребенка составляет в среднем 8-10, а в некоторых случаях даже 15-20 в сутки, в том числе включая и ночные прикладывания к груди.

14. В настоящее время не запрещается, и даже, наоборот, поощряется ночное кормление ребенка. Оно дает ребенку дополнительную возможность для закрепления сосательного рефлекса. Кроме того, ночью выделяется больше пролактина, чем днем, что стимулирует лактацию. Обычно, до 1-1,5 месяцев у ребенка устанавливается индивидуальный ритм кормления, и он сам отказывается от кормления ночью.

15. Придерживаясь «свободного вскармливания», мать должна научиться различать голодный плач ребенка от беспокойства по другим причинам. Если мать не может приспособиться к «свободному вскармливанию», то следует вернуться к кормлению ребенка в определенные часы. Это будет способствовать выработке четкого ритма деятельности пищеварительных желез, улучшению аппетита и общего состояния ребенка.

16. Обычно, здоровых детей первые 5-6 месяцев кормят через 3-3,5 часа, то есть 6~~7 раз в сутки с 6-7-часовым перерывом, а после введения прикорма устанавливается 5-разовое кормление (через 4 часа с интервалом 8 часов).

17. п

3. Расчет приблизительного объема питания, необходимого

4. Ребенку первого года жизни

5. Здоровый ребенок сам регулирует- необходимый ему объем грудного молока. Основной показатель достаточности питания - правильное физическое и нервно-психическое развитие ребенка,

6. Существует несколько способов расчета объема питания детям первого года жизни.

7. Для расчета суточного объема молока (Ус) ребенку первых 7-10. дней жизни применяют следующие формулы:

8. 1) Формула Финкельштейна-Тура: Ус = 70 х п (при Мр < 3200),

9. Ус ~80хп (при Мр > 3200), где п - возраст ребенка в днях, Мр ~~ масса при рождении.

10. 2) Формула ГЛЗайцевой: Ус = 2%Афх п,

11. где обозначения те же. После 10 дней жизни до года суточный объем рациона определяют:

12. 1) методом Гейбнера и Черни (объемный метод). Согласно этому методу суточный объем рациона составляет

• от 2 недель до 2 мес. - 1/5 от массы тела,

• от 2 до 4 месяцев - 1/6 от массы тела,

• от 4 до 6 месяцев - 1/7 от массы тела,

• от 6 до 9 месяцев - 1/8 от массы тела,

• от 9 до 12 месяцев - 1/9 от массы тела.

3. Однако следует помнить, что объем рациона ребенка первого года жизни не должен превышать 1000 мл в первое полугодие и 1200 мл - к концу второго полугодия.

4. N3! Для детей с большой по возрасту массой тела объемный суточный метод расчета отличается от традиционного: с 10 дня количество суточного питания составляет 1/6 массы тела, далее 1/7,1/8 и к одному году -1/10 массы тела,

5. 2) методом М.СМаслова (калорийный метод). Этот метод наиболее точен, позволяет индивидуализировать расчет объема суточного рациона ребенка и чаще

6. используется в тех случаях, когда масса тела не соответствует возрастной норме (пара-, гипотрофия, недоношенные дети). Он основан на том, что суточная потребность ребенка в калориях на 1 кг массы составляет

• в возрасте до 3 мес. - 1.20 ккал

• в возрасте от 4 до 6 мес. - 115 ккал

• в возрасте от 7 до 9 мес, - 110 ккал

• в возрасте от 10 до 12 мес, - 100 ккал,

3. а калорийность 1 литра грудного молока составляет 700 ккал. Следует подсчитать

4. суточную потребность ребенка в килокалориях и, сравнив с калорийностью 1 литра

5. молока, найти необходимый его объем. Однако этот метод можно применять только до введения в рацион прикорма, поскольку нельзя приравнять калорийность блюд прикорма калорийности грудного молока.

6. Пример: ребенок в возрасте 2 мес, имеющий массу 4900 г, должен получить 120 ккал на 1 кг массы в сутки, т.е. 120 х 4,9 = 588 (ккал). 1000 мл грудного молока содержат 700 ккал,

7. X мл 588 ккал,

8. X - (588 х 1000): 700 = 840 (мл),

9. Питьевой режим ребенка

10. Вода - важнейшая составная часть организма человека. В ее присутствии осуществляются все процессы обмена веществ. Общее содержание воды в организме и ее распределение в тканях с возрастом изменяется. Чем меньше возраст, тем больше в организме относительное содержание воды. У новорожденных оно составляет 80% от массы тела, в возрасте одного года - 66%, у взрослого человека - 60%.

11. В связи с естественными потерями жидкости через почки, кожу и выдыхаемый воздух, для поддержания баланса воды в организме необходимо постоянно пополнять его за счет жидкости, содержащейся в пище, питьевой воде или напитках. У новорожденных и грудных детей обмен воды характеризуется особенно высокой напряженностью и нестабильностью. Это обусловлено незрелостью систем, регулирующих водно-солевой баланс, и может приводить к чрезмерным потерям воды и минеральных солей, например, вследствие перегревания малыша, заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой, при поносах, рвоте и т.д.

12. Состояние водно-солевого баланса и риск его нарушения в большей мере зависят от характера вскармливания ребенка.

13. Грудное молоко матери создает максимально благоприятные условия для водно-солевого равновесия в организме малыша Поэтому в первые месяцы жизни при исключительно грудном вскармливании и оптимальных условиях жизни (температура окружающей среды 22-24°€, умеренная относительная влажность, исключение чрезмерного укутывания ребенка, активное сосание, отсутствие заболеваний) нет необходимости дополнительно поить ребенка водой. В грудном молоке для малыша имеется достаточное количество жидкости (88% из 100 мл молока).

14. При искусственном вскармливании, особенно неадаптированными молочными смесями, в организме ребенка образуется значительно больше конечных продуктов обмена веществ (шлаков). Для их выведения требуется больше жидкости, чем поступает с пищей. Поэтому малыши, находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании, требуют дополнительного введения жидкости.

15. После введения прикорма все дети требуют дополнительного введения воды или

4. •)Л

3. слабо заваренного чая (желательно, с лимонным соком), фруктового или овощного отвара, В настоящее время в магазинах детского питания есть специальные чаи для малышей., приготовленные в удобной гранулированной форме с экстрактами экологически чистых лекарственных растений - ромашки, фенхеля, композиций разных трав. Потребность в дополнительном количестве жидкости очень индивидуальна. Она составляет от 50 др 200 мл в день (в среднем - объем одного кормления), но в жаркое время года может быть и большей.

4. Жидкость следует давать ребенку с ложечки малыми порциями между кормлениями (но не перед самым кормлением) или ночью, если ребенок проснулся.

5. В жидкость для питья не рекомендуется добавлять сахар

6. Потребность ребенка первого года жизни 6 основных пищевых ингредиентах (нутриентах)

7. При естественном вскармливании ребенок ежедневно должен получать пищевые ингредиенты в следующих количествах (в расчете на I кг массы тела): белки до введения прикорма- 2-2,5 г; после введения прикорма в возрасте 4,5-6 мес. ~- 2,5-3 г, с 7 мес. - 3,0-3,5 г. Это объясняется увеличением в пищевом рационе содержания белка коровьего молока, мяса, растительных белков, усвояемость которых ниже белка женского молока.

8. Потребность в жире детей первого года жизни на 1 кг массы тела в сутки определяется возрастом: в течение первых 3 мес. жизни - 6,5 г, с 4 до 6 мес. - 6 г, с 7 до 9 мес. - 5,5 г, с 10 до 12 мес. - 5 г. Такая потребность сохраняется независимо от вида вскармливания.

9. Потребность детей первого года жизни в углеводах составляет 12-14 г/кг в сутки при всех видах вскармливания (см. приложение 1).

10. Соотношение пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы) при естественном вскармливании составляет 1 : (2,5-3) : (5_э5-6), а после введения прикорма - 1:2:4. Это обеспечивает сбалансированное питание ребенка первого года жизни.

11. Етдение пищевых добавок и прикормов при естественном вскармливании

12. Мать должна кормить ребенка грудью как можно дольше - до годовалого возраста, а если есть возможность, то и после года. Уникальные биологические свойства грудного молока полезны малышам и в этом возрасте. Но исключительно «молочный» период жизни ребенка, когда грудное молоко полностью удовлетворяет все пищевые и энергетические потребности, продолжается не более 4,5-5 месяцев. К этому возрасту малыши заметно подрастают, у них удваивается масса тела, увеличивается двигательная активность, и соответственно увеличиваются энергетические затраты. Исключительно молочная пища уже не может удовлетворить все увеличивающиеся потребности. С этого возраста дети нуждаются в дополнительном питании - прикорме. Изменения происходят и

13. 24

14. в самом организме ребенка: пищеварительная система становится все более зрелой, способной к перевариванию не только жидкой, молочной, но и другой, более плотной пищи. А через 2-3 месяца появятся первые молочные зубы: постепенно вырабатываются навыки сначала измельчать, перетирать пищу и только потом ее проглатывать.

15. Существует специальная программа, предусматривающая постепенное введение в рацион питания детей отдельных продуктов и блюд прикорма вместо грудного молока (табл. 3).

16. Таблица 3 Приблизительная программа введения пищевых добавок, продуктов и блюд прикормов детям, находящимся на естественном вскармливании

17. (по БД. Отт, 1999)

    Продукты и блюда	Возраст в месяцах
    	4 \ 5 \ 6 \ 7 \ 8 \ ■ 9 \ 10-12
    с 3-3,5 мес
    Фруктовый сок, мл	5-30	30-40	30-40	40-50 1 40-50 50					50-60 |
    с 4 месяцев
    Фруктовое пюре, мл	5-10 10-20		20-30 1 30 _ 1			30-40 40			50-60
    с 5-5,5 мес
    Овощное пюре, г	1 Г"	5-150	150	150	170		180	200 !
    Растительное масло, г	-	1-3	3	3	3		3	6 !
    с 6-6,5 мес
    Молочно-крупяная каша, г	-	_	5-100	150	170		180	200
    Сливочное масло,г	-	-	1-4	4	4		5	6
    Желток, шт.	-	_	%	и— п	\		!/2
    1 Творог, г	—	_	10	25-30	30		40	50]
    с 7-7,5 мес
    Мясной бульон, мл	-	-	-	5-20	20-30		40	40-50
    Мясное гаоре,фарш, г	-	-	-	5-30	30-40		50	60
    Сухари, печенье, 1 г				3	5		5	10-15
    с 8 месяцев
    I Кефир, кисло- [ молочные смеси, мл	т		-	-	-		50-200	200
    |Хлеб пшеничный, г	-	-	-	_	-		5	10
    с 10 мес
    |Рыбные блюда, г	~	-	_	-	_		50	100
    [фрикаделька, котлета (вместо | фарша), г	-	-	-	-	-		50	60

3. Во время введения в рацион ребенка новых продуктов и блюд прикорма обращают особое внимание на состояние его здоровья, аппетит, массу тела, наличие явных или потенциальных (семейных) аллергических реакций на те или иные продукты, склонность к нарушениям со стороны органов пищеварения (срыгивання, метеоризм, кишечные колики), частоту и характер стула.

4. Поэтому программа прикормов, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, может в чем-то измениться, но не во вред полноценности состава рациона.

5. В качестве первого дополнения к грудному молоку ребенку с 3-3,5 месяцев дают соки, начиная с 5-6 капель и постепенно доводя до 4-6 чайных ложек в сутки. Целесообразность введения фруктовых, ягодных и овощных соков определяется богатым содержанием в них витаминов, минеральных солей, микроэлементов, а также их свойствами стимулировать ферментативные системы и секреторную деятельность пищеварительного тракта, способствовать нормализации кислотно-основного равновесия.

6. N81 Соки всегда вводятся только после кормления ребенка, поскольку они содержат сахара, щелочные радикалы (а значит, способствуют уменьшению кислотности желудочного содержимого; понижают аппетит). Сок дают из ложечки, что значительно облегчает в дальнейшем обучение ребенка навыкам самостоятельной еды.

7. Суточный объем соков высчитывается по формуле

8. #1x10, где п - возраст ребенка в месяцах.

9. Таким образом, к концу первого полугодия ребенок должен получать 50-60 мл сока, к концу года - 100-120 мл, которые распределяются на 2-3 приема. Избыточное введение соков нежелательно: избыток жидкости, витаминов и минеральных веществ обусловливает нарушение обменных процессов, повышение гидрофильности тканей, склонность к манифестации аллергического диатеза.

10. Начинать введение соков лучше с яблочного (наиболее индифферентного), затем можно вводить грушевый, черносмородиновый или вишневый соки. Следующими могут быть сливовый, клюквенный, абрикосовый, персиковый, гранатовый, морковный, тыквенный, свекольный соки. Затем разрешается давать ребенку томатный, цитрусовые (апельсиновый, мандариновый, лимонный), клубничный, малиновый.

11. Но соки из цитрусовых следует вводить очень осторожно: они высоко аллергичны. Лучше всего из них дети переносят сок лимона.

12. Свежие клубничный и земляничный соки на !~м году лучше не давать: эти ягоды трудно промываются, дают сильные аллергические реакции.

13. Не рекомендуется на первом году жизни и виноградный сок - он усиливает брожение, способствует развитию метеоризма.

14. При выборе сока для ребенка следует учитывать особенности моторики его пищеварительного тракта: закрепляющим действием обладают содержащие дубильные вещества соки вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный; лимонный сок уменьшает метеоризму послабляющим действием - морковный, сливовый, апельсиновый, абрикосовый; улучшают функцию пищеварительных желез - капустный, клубничный.

15. земляничный соки, поэтому их назначают при понижении аппетита, гипотрофии.

16. Если объем сока, вводимого в рацион малыша, достиг 20 мл, можно начать введение другого сока. Однако нельзя забывать, что ребенок нуждается в постепенной адаптации к каждому виду сока. В то же время, разнообразие соков в рационе обогащает питание ребенка различными витаминами и микроэлементами.

17. Соки для малыша лучше готовить непосредственно перед употреблением. При этом следует помнить, что капустный, яблочный и морковный соки содержат аскорбиназу, поэтому их не следует смешивать с другими соками.

18. При отсутствии свежих фруктов, ягод и овощей можно использовать консервированные соки, предназначенные специально для питания грудных детей, приготовленные из экологически чистого сырья и защищенные от бактериологического и химического загрязнения. Среди них следует отметить со км .производства фирмы «Сэмпер» (Швеция), которые не содержат сахара, обогащены витамином С и железом; соки фирм «Нутриция» (Голландия), «Нестле» (Швейцария), «Хипп» (Австрия), Симферопольского консервного завода.

19. Фруктовое пюре (яблочное, банановое, абрикосовое или сливовое) назначают с 4 месяцев, начиная с ¹/₂ чайной ложки и в течение 10-14 дней доводят до объема 15-20 мл.

20. N81 Суточное количество фруктового пюре в рационе ребенка вместе с соком не должно превышать объема, определенного по формуле (п х 10).

21. Для приготовления пюре используют свежие спелые фрукты, готовят непосредственно перед употреблением. Особое внимание хочется обратить на бананы, которые не только содержат витамины группы В, микроэлементы, но и обладают антимикробной активностью по отношению к стафилококку, кишечной палочке и другим бактериям.

22. В рационе ребенка первого года жизни могут использоваться специальные фруктовые пюре промышленного производства. Так, например, фруктовые пюре «Сэмпер», которые назначаются с 4 месяцев - чернослив, абрикос обладают послабляющим действием, черника - закрепляющим, а яблоко, малина с черной смородиной, манго нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. С 5 месяцев ребенку можно дать пюре манго и банан, клубнику десерт, нормализующих работу кишечника, или сочегание киви, абрикоса и груши, обладающее послабляющим действием.

23. N81 Объем соков и фруктового пюре, который ребенок получил в течение дня, не учитывается в общем объеме его суточного рациона.

24. С введением соков, а затем и фруктовых пюре начинается переход от исключительно жидкой к более густой пище. Поэтому некоторые авторы называют данный период «обучающим прикормом».

25. Под термином прикорм понимают введение ребенку новой пищи, более концентрированной и качественно разнообразной, которая постепенно и последовательно заменяет кормление материнским молоком. Прикорм постепенно готовит ребенка к

3. 26

4. 27

3. отлучению от груди, дает возможность небольшим по объему количеством пищи обеспечить организму ребенка после 4-6 месяцев необходимое количество белков, жиров и углеводов.

4. По мнению И.М.Воронцова и соавторов, показания к введению густого прикорма устанавливаются на основе признаков неудовлетворенности получаемым объемом молока:

5. 1. Возраст 5 месяцев и более.

6. 2. Угасание рефлекса "выталкивания" (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жеванию.

4. Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов.

5. Уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению,

6. Зрелость функций ЖКТ, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения.

3. В качестве первого прикорма в 5-5,5 месяцев в одно из дневных кормлений ребенку назначают жидкое овощное пюре из смеси разных овощей с нежной клетчаткой -картофеля, моркови, капусты в соотношении 2:1:1. Картофель не должен составлять более 1/2 общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. После 6-месячного возраста можно использовать и другие овощи: шпинат, спаржу, кабачки, тыкву, зеленый горошек, огородную зелень. Очень полезны детям морковь, томаты, свекла. В тыкве, капусте, кабачках содержится углеводов относительно меньше, чем в других овощах. Это надо учитывать при кормлении детей с избыточной массой тела.

4. По каплям в пюре вводят растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое) из расчета 1 чайная ложка (3,0 г) на 150,0 пюре. Вместо соли добавляют лимонный или клюквенный сок (¹/₂~1 чайная ложка).

5. В качестве прикорма можно использовать и овощные и фруктово-овощные пюре, приготовленные в промышленных условиях. По мнению ряда авторов (И.Я. Конь, 1998; И.Л. Бабий, Н.Л. Аряев, 2002 и др.), предпочтение следует отдавать консервированным продуктам для прикорма (овощным пюре, инстантным кашам, мясным и мясо-овощным консервам). Это объясняется тем, что в сложившихся в России и на Украине условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую гарантию качества и безопасности. Среди обилия овощных консервов для детского питания хочется выделить продукцию фирмы «Сэмпер» (Швеция). Овощные пюре Сэмпер изготавливаются из отборных овощей, прошедших тщательный экологический контроль, не содержат искусственных консервантов и ароматизаторов, обогащены необходимыми витаминами и микроэлементами. Пюре приготовлены из одного или нескольких овощей. Они по разному действуют на работу желудочно-кишечного тракта, что указано на этикетке баночки и позволяет индивидуально подобрать

6. пюре для каждого ребенка. Так, пюре из моркови обладает закрепляющим действием, цветная капуста и брокколи - послабляющим, а пастернак с картофелем, зеленый горошек с картофелем, кукуруза с картофелем оказывают на стул нормализующее влияние.

7. Чем более разнообразен набор овощей в рационе ребенка, тем больше он получит минеральных солей и витаминов.

8. Правила введения прикорма:

1. Прикорм всегда вводят с ложки перед кормлением грудью.

2. Начинать с небольшого количества (3-5 чайных ложек), постепенно (в течение 10-12 дней), доводя до полного объема одного кормления. В течение последующих 2 недель ребенок полностью привыкает к новому виду пищи. Затем можно вводить следующий прикорм.

3. Нельзя вводить два прикорма одновременно.

4. Минимальный интервал между введением прикормов - две недели.

3. 5. Блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднения при глотании. Постепенно переходят к более густой пище.

4. 6. После введения прикорма устанавливается 5-разовый режим кормления.

5. Второй прикорм обычно вводится в возрасте 6-6,5 мес. Вторым прикормом является каша, приготовленная из круп или крупяной муки. Целесообразно вводить не манную кашу, содержащую глютен, а рисовые, гречневые, кукурузные каши. Пищевая ценность их практически одинакова. Эти крупы богаты минеральными веществами, витаминами группы В (В_ь В₂, РР), растительным белком, содержат крахмал. Доказано, что злаки, содержащие глютен (пшеница, овес), при частом употреблении могут индуцировать у детей раннего возраста глютеновую энтеропатию (целиакию). Очень важно добиваться смены существующей у нас в стране традиции начинать прикорм с манной каши.

6. Таким образом, при введении второго прикорма в первую очередь отдается предпочтение рисовой и гречневой кашам» Манную и овсяную каши дают позднее, когда ребенок хорошо адаптируется к первым, и обязательно чередуют с другими видами каш. С 8-9 месяцев в рационе ребенка могут быть каши, приготовленные из нескольких круп -каши ассорти.

7. Можно давать ребенку кашу, приготовленную в домашних условиях. Вначале варят 5% кашу на молоке, разведенном 1:1 овощным отваром или водой. После введения в рацион полного объема блюда (через 7-10 дней) переходят на 5% кашу на цельном молоке, добавляя в нее сливочное масло от 3 до (позднее) 5 г, а с 6,5-7 мес. переходят на 10% кашу. При некоторых заболеваниях (рахит, эксудативно-катаральный диатез, анемия) кашу готовят без молока, на овощном отваре.

8. В последние годы все шире используются сухие инстантные каши, для приготовления которых необходимо только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Преимуществами этих продуктов, как и консервов для детского питания, является

3. 28

4. -

3. их гарантированный химический состав, безопасноегь и обогащение основными витаминами, кальцием и железом.

4. Очень полезны для ребенка молочно-круияные каши с фруктовыми или овощными добавками (сок или пюре из моркови, тыквы, яблок, бананов и др.). Примерами таких каш промышленного производства являются каши Нитапа: фрукгово-молочная с кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Бурбон-ваниль с кукурузно-рисовыми хлопьями, яблочно-банановая с сухариком и кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Вишня-банан с рисовыми хлопьями, молочная Клубника-йогурт с рисовыми хлопьями; каши Зетрег: кукурузно-овеяная, овсяная с яблоками, мультизлаковая с грушей, яблоком и малиной, фруктовая (груша, банан, слива) и др. Эти каши отличаются оптимальным содержанием разнообразных витаминов, минералов (железа, йода, кальция), не содержат кристаллического сахара, полезны для ребенка, легки в приготовлении, позволяют разнообразить питание малыша.

5. N8! Детям с недостаточной массой тела или нарушениями пищеварения каша может быть назначена как первый прикорм. В этом случае овощное пюре будет вторым прикормом.

6. Яичный желток начинают вводить в рацион ребенка с 6 мес. Он содержит железо, жирорастворимые витамины, кальций, фосфор, ценный и легкоусвояемый белок. Начинают введение с 1/8 желтка, добавляя его в овощное гаоре, и постепенно*доводят до 1/4 желтка 2-3 раза в неделю; к 7 мес - 1/4 желтка через лень или 1/2 2 раза в неделю, а с 8 мес - 1/2 желтка через день или 1 желток 2 раза в неделю.

7. С 6-6,5 мес можно назначить творог как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, а также солей кальция, фосфора. Дают его, начиная с 5,0 г, постепенно увеличивая до 20 г в сутки, К концу года количество творога в рационе не должно превышать 40-50 г. Однако в этом возрасте творог не обязательно давать всем детям, так как при его введении может возникнуть белковая перегрузка. Творог необходим детям с гипотрофией, отставанием в физическом развитии, рахитом, но противопоказан при малых размерах родничка, при аллергии.

8. Итак, в 6,5-7 мес ребенок получает уже два прикорма (обычно в 10.00 и 18,00), фруктовые соки и пюре, 1/2 яичного желтка, В этом возрасте ребенка следует приучать к чашке.

9. С 7-7,5 мес можно вводить мясной бульон, начиная с 5 мл. Этот объем следует увеличивать очень медленно и осторожно: к концу года объем бульона не должен превышать 50 мл.

10. Бульон богат экстрактивными веществами, обладающими не только стимулирующими функцию ЖКТ свойствами, но и аллергизирующим действием. Поэтому детям со склонностью к аллергическим реакциям бульон вводят гораздо позднее или не

11. вводят совсем, ограничиваясь назначением супов на овощных отварах. С момента введения бульона (обычно, перед пюре) начинается формирование '^маладточного обедав Через неделю от начала введения бульона в рацион вводится мясной фарш с 5 г до 20-30 г к концу месяца. Можно приготовить протертый овощной суп на мясном бульоне.

12. N8! Мясной фарш и яичный желток - это два самостоятельных блюда, которые следует чередовать, включая в рацион питания в разные дни (если ребёнок получает целый желток в день).

13. С 7 мес в руку ребенку можно дать сухарик. Это еще более расширяет' и разнообразит рацион, а также приучает к навыкам жевания,

14. В этом же возрасте следует продолжать обучение навыкам самостоятельной ты — ложку дать в руку.

15. В качестве третьего прикорма с $-9 мес. в питание ребенка вводят кисломолочные продукты, специально предназначенным для детского питания (кефир, ацидофильное молоко, бифивит и др.) вследствие их положительного иммунобиологического действия. Кефир лучше дать пить из чашки.

16. Вместе с кефиром можно дать сухое не сдобное печенье.

17. В возрасте 9 мес -10 мес фарш заменяют мясным суфле, фрикадельками. Можно 1 -2 раза в неделю давать рыбу нежирных сортов (речная рыба - судак, щука, карп; морская -хек, минтай, треска, лосось) в виде фарша с овощным пюре,

18. В домашних условиях приготовление блюд прикорма из мяса или рыбы весьма трудоемко. Поэтому целесообразно использование консервированных продуктов промышленного производства, например, мясных блюд и мясо-овощных пюре Зетрег (телятина с картофелем и морковью, цыпленок с картофелем и овощами, индейка с картофелем, печень говяжья с овощами и сливками, фрикадельки из телятины в бульоне и др.). Эти блюда готовятся из высококачественного мяса, гарантированы от бактериального загрязнения. Рыбные блюда (камбала с картофелем, треска с картофелем, семга с картофелем) являются гордостью компании Зетрег: они готовятся из ценных сортов рыбы, являются источником легкоусвояемых белков, полиненасыщенных жирных кислот (в том числе омега-3), минеральных веществ (калия, магния, фосфора), витаминов А, О, Е).

19. В это время рацион ребенка включает два кормления грудью (в 6.00 и 22.00) и три прикорма.

20. Такой режим кормления ребенка предпочтительно сохранить до 1-1,5 лет. Если лактация матери уменьшается более быстро, то в возрасте 10-11 мес. заменяют утреннее кормление грудью цельным коровьим молоком, кефиром или другими молочными продуктами (четвертый прикорм), а к концу года ребенка полностью отлучают от груди.

3. 50

3. Контроль качества питания

4. Таблица 4

3. Основными показателями качества питания ребенка являются клинико-физиологические показатели: общий статус ребенка, динамика прибавки массы и длины тела, заболеваемость и некоторые лабораторные данные (клинический анализ крови, определение общего белка сыворотки крови и его фракций, общий анализ мочи, копрограмма).

4. При клинической оценке общего статуса ребенка учитывается общее состояние ребенка, эмоциональный тонус, развитие статических и локомоторных функций, состояние кожи и слизистых, тургор тканей, развитие подкожно-жирового слоя, костной и мышечной систем, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

5. Соответствие питания установленным физиологическим нормам определяют путем расчета питания, который особенно важно проводить детям при недостаточном или избыточном нарастании массы тела.

6. Пример расчета питания ребенка 9 меа

7. Ребенок родился с массой тела 3600 г, длиной 52 см. В настоящее время масса тела 9000 г. Ребенок на естественном вскармливании. Кормится 5 раз в сутки по 200, мл. Получает 2 раза грудь матери (400 мл грудного молока в сутки) и 3 прикорма по обычной схеме. Рацион данного ребенка и расчет питания представлены в табл. 4.

8. Как видно из табл. 4, при расчете питания у ребенка выявлен дефицит жира в количестве 4,5 г в сутки. Для восполнения его следует добавить сливочное масло. Вместе с тем, количество белка в суточном рационе оказалось избыточным, в связи с чем необходимо уменьшить количество творога

9. Если по результатам проведенного расчета оказывается, что питание ребенка нуждается в коррекции, то для покрытия дефицита белка используют творог, для коррекции жира - замену обезжиренного творога жирным, сливки, сливочное и растительное масло; дефицит углеводов покрывается дополнительным введением сахарного сиропа, каш, фруктовых и овощных блюд.

10. Итак, по достижении 10-12-месячного возраста ребенок полностью переходит на питание разнообразными блюдами прикорма, что соответствует уже более совершенным функциональным возможностям секреторной и ферментативной активности желез пищеварительного тракта, развитию жевательного аппарата, появлению зубов и т.д.

11. С возрастом ребенок переходит к приему более сложной пищи, меняется ее кулинарная обработка, расширяется ассортимент продуктов. Таким образом, осуществляется постепенный переход к тому питанию, которое обычно получает взрослый человек.

12. 6.00	Грудное молоко	зоо.о ;
    10.00	Каша из разных круп 10%	200,0
    	Яичный желток	1/2 шт.
    	Пюре из абрикос	50,0
    14.00	Суп овощной на мясном бульоне	30,0
    	Сухарик	5,0
    	Овощное пюре	125,0
    	Мясные фрикадельки (мясное пюре)	40,0
    	Сок томатный	20,0
    18.00	Творог	40,0
    	Кефир	' 150,0
    	Печенье	10,0 1
    	Сок морковный	20,0
    22.00	Грудное молоко	200,0

Перечень продуктов и блюд	Количество	Химический состав, г				Кало­рий­ность
		белки	жиры	углеводы
Грудное молоко | Кефир \ Овощное 1 гаоре Молоч. каша Желток 1 Овощной суп | м/б 1 Мясное пюре Творог Печенье Пюре из абрикос Сок томатный Сок 1 морковный	400,0 150,0 130,0 200,0 1/2шт. 30,0 30,0 40,0 10,0 50,0 20,0 20,0	4,4 5,6 2,9 5,6 1,2 0,1 4,3 6,7 1Д 0,4 0,1 0,3	14,0 6,4 4,4 3,9 2,6 0,7 3,5 1,8	36,0 9,4 25,4 24,4 ОД 0,2 0,5 11,1 13,8 2,4 1,7	266,0 \ 116,0 158,0 105,2 29,9 1,6 25,5 62,4 62,5 1 55,0 1 9,4 7,8 |
[Всего:	1080,0	32,8	' 45,2	116,3	1026,7
На кг массы тела		33	5,0	13,0	114,1
1 Потребность на 1кг массы | тела		2,9	5,5	13,0	110,0
Дефицит на 1кг массы тела		+0,6-	~@3	-	!
[Общий | дефицит |		! +5,4 | -43		-		1_^_