Історія хвороби №

Хворий

п різвище, ім'я, по батькові (повністю)Профільне відділення, № палати .

Куратор-студент

прізвище, ім'я, по батькові

курсу групи факультету

Дата курації « » 20 p.;

Р

7

по

дата, рік

термін курації: з

дата, рік

І. Загальні відомості про хворого (паспортна частина — pars officialis)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік

Стать

Освіта

Місце роботи

Фах

П осада

(якщо хворий пенсіонер — зазначити причину виходу на пенсію: за віком, у зв'язку з хворобою; у разі інвалідності — вказати дату її встановлення, групу інвалідності, а також основну трудовудіяльність перед виходом на пенсію)

Домашня адреса і контактний телефон (дані надаються пацієнтом лише у разі його згоди)

Дата та термін поступлення в клініку

особливості поступлення: за направленням поліклініки, машиною швидкої допомоги, переведення з іншого відділення або лікарні (клініки), за власним зверненням.

II. Скарги хворого (Molestiae aegroti)

Для з'ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант - письмово) інформацію. Для цього доцільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров'я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додатковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з'ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фактами, які не мають відношення до предмету цього розділу анамнезу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спрямовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мовного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.

Розрізняють дві групи скарг: основні та другорядні. Спочатку необхідно вияснити основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого, з приводу яких він звернувся за медичною допомогою. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особливості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв'язок з іншими скаргами), інші характеристики.

Після цього необхідно застосувати методику додаткового розпиту по системам, тому, що хворий може не звернути уваги на деяки відчуття чи забути про них, а для установлення діагнозу вони можуть грати суттєву роль.

Після повного опиту здійснюється запис виявлених скарг. На першому місці викладаються головні скарги, тi, що більш всього турбують хворого, які змусили його звернутися до лікаря, а потім другорядні, яким хворий надає меньшої значності. При цьому скарги повинні викладатися послідовно, бажано по системам, з необхідною деталізацією.

Якщо з боку якої-небудь системи скарг немає, то цей розділ опускається. Писати про те , що з боку тієї чи іншої системи скарг немає, не треба.

У зв'язку з тим, що студенту на початку вивчення дисципліни не відомі можливі скарги при ураженні окремих систем, ми приводим методику опиту по системам.