Податковий розрахунок сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податку, і сум утриманого з них податку

(назва юридичної особи чи прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)

(ідентифікаційний код органу державної податкової служби за ЄДРПОУ)

(назва органу державної податкової служби)

Працювало у штаті

Працювало за сумісництвом

ПОРЦІЯ №

(заповнюється в органі державної податкової служби)

№ з/п

Ідентифікаційний номер

Сума нарахованого доходу (грн. коп.)

Сума виплаченого доходу (грн., коп.)

Сума утриманого податку (грн., коп.)

Ознака доходу

Дата

Ознака подат. соц. пільги

Ознака (0, 1)

нарахованого

перерахованого

прийняття на роботу (дд/мм/рррр)

звільнення з роботи (дд/мм/рррр)

1

2

3а

3

4а

4

5

6

7

8

9

1

2

3а

3

4а

4

5

6

7

8

9

х

х

х

х

х

х

Х

Кількість рядків

Кількість фізичних осіб

Кількість аркушів

Керівник підприємства

_______________ (підпис)

____________ (прізвище)

______________ (тел.)

Дата подання

(ідентифікаційний номер керівника підприємства)

Головний бухгалтер

_______________ (підпис)

____________ (прізвище)

______________ (тел.)

(ідентифікаційний номер головного бухгалтера)

Наведена інформація є вірною

Фізична особа - суб'єкт підприємницької діяльності

_______________ (підпис)

______________ (тел.)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Заповнюється службовими особами ОДПС

М. П.

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності "___" ____________ 20_ р. __________________________________________________________________________________ Службова особа ОДПС (підпис, прізвище)