косоглазие, классификация реферат
.docxОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
На тему: Классификация косоглазия
Подготовил: врач-интерн
Жуманазаров А. А.
Руководитель: доцент,
Иваницкая Е. В.
Одесса 2012
Проведен критический анализ преимуществ и недостатков известных классификаций видов косоглазия. Представлено краткое описание клинических особенностей отдельных видов косоглазия, недостаточно освещенных в отечественной литературе. Приведена клиническая классификация наиболее распространенных видов косоглазия, отражающий их этиологию, главные клинические признаки, позаимствованная из современной литературы и статей соответствующей тематики.
Косоглазие или гетеротропия является следствием различных по этиологии и топике поражений зрительной и глазодвигательной систем органа зрения и характеризуется сложной разнообразной симптоматикой. К настоящему времени описано много различных видов косоглазия. Успешность их лечения, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения вида косоглазия. Этому в значительной мере способствует рациональная классификация видов косоглазия, призванная отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения.
Предложены многочисленные, различной степени сложности клинические классификации косоглазия, в большей или меньшей мере учитывающие его этиологические факторы и основные клинические признаки. В 50-60-х годах XX века большинство офтальмологов различных стран придерживались классификации, в основном соответствующей действующей в нашей стране до сих пор и детально описанной в монографиях Е. М. Белостоцкого (1960), А. Н. Добромыслова (1962), Н. И. Пильман (1964, 1967, 1979), Э. С. Аветисова (1977), Е. И. Ковалевского (1991).
Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зрительной системы в конце XX века способствовало уточнению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидностей, что привело к необходимости детализации и расширения классификации этого заболевания. Сейчас зарубежные офтальмологи пользуются более сложными классификациями, которые полнее охватывают известные на данный момент виды косоглазия и точнее отражают их этиологию и клинические особенности . Ознакомление с этими классификациями показывает, что до настоящего времени клинически важным остается традиционное разделение косоглазия насодружественное, при котором первичный и вторичный углы девиации одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр, и несодружественное, при котором указанные углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. При несодружественном косоглазии наблюдается в большей или меньшей степени выраженное ограничение подвижности глаза, которое ранее большинством офтальмологов рассматривалось как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов. Поэтому в некоторых классификациях, начиная с предложенной Э. С. Аветисовым (1977), термин «несодружественное косоглазие» было заменено термином «паралитическое, паретическое косоглазие».
Однако кроме истинного нейрогенного паралитического, паретического косоглазия, требующего, в первую очередь, обследования и лечения у невропатолога, ограничение либо отсутствие подвижности глаза свойственно и псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности, вызываемому анатомическими аномалиями наружных мыши глаза, смещением мест их прикрепления к склере, а также заболеваниями и травмами орбиты и некоторыми общими заболеваниями организма. Косоглазие с ограничением подвижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана, фиброзном перерождении наружный мыши глаза, при фиксированном косоглазии, синдроме перекрестной фиксации, синдроме Брауна, при синдроме блокированного нистагма, тиреоидной миопатии Грефе, тяжелой миастении, при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты. Косоглазие с ограничением либо с отсутствием подвижности может наблюдаться также у некоторых больных с относительно редкими наследственными мультисистемными нарушениями и заболеваниями (болезнь Крузона; синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая миопатия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В связи с этим возвращение к использованию термина «несодружественное косоглазие» применительно к вышеупомянутым видам непаралитического косоглазия с ограничением подвижности является обоснованным .
В известных в нашей стране и в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы». Такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерных признаков (несодружественность, ограничение подвижности), не указывает на виды косоглазия, с которыми их необходимо дифференцировать. Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностируются как параличи или парезы глазодвигателыных нервов. Вместо необходимого в таких случаях своевременного хирургического лечения проводятся бесполезные сложные неврологические обследования и лечение у невропатолога. В последние годы все чаще указанные выше формы косоглазия зарубежные офтальмологи обозначают термином «косоглазие с ограничением подвижности» (англ. — restrictive strabismus). Выделение из группы «Особые формы косоглазия» непаралитических видов с ограничением подвижности в определенную группу «Косоглазие с ограничением подвижности» является приемлемым и наиболее правильным на современном этапе представления об их этиологии. Термин «псевдопаралитическое» или «несодружественное косоглазие с ограничением подвижности», во-первых, отражает их общий клинический признак, во-вторых, указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.
В этиологии, клинике и лечении содружественного косоглазия важную роль играет состояние аккомодации и конвергенции. В зависимости от степени выраженности аккомодационного компонента, принято выделять аккомодационный, частично-аккомодационный и неаккомодационный виды содружественного косоглазия. Еще в 1948 г. Costenbader F. разделил аккомодационное сходящееся косоглазие на два вида: типичное аккомодационное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодационное косоглазие, которое полностью устраняется очковой коррекцией аметропией при фиксации вдаль, но не компенсируется коррекцией при фиксации вблизи. В 1950 г. Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомодационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результатом напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации и анормально высокого соотношения АК/А. Н. И. Пилыман (1979), В. И. Сердюченко с соавт. (1992), ссылаясь на Costenbader F., Н. М. Дегтярева, В. И. Сердюченко (1998) разделяют аккомодационное сходящееся косоглазие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частичноаккомодационное. Причем, гипоаккомодационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомодационное. Сопоставление описанных этими авторами клинических признаков обоих подвидов гипоаккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ими атипичного аккомодационного не позволяет выявить между ними существенного различия в характере девиации, рефракции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фиксации вдаль. В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор — слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия требует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в условиях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей раннего возраста (до 4 лет), у которых, как правило, возникает этот вид косоглазия.
Поэтому предпочтительнее воспользоваться классификацией аккомодационного косоглазия, применяемой в настоящее время зарубежными офтальмологами, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используются термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипичное»), более точно отражающие этиологию этих видов эзотропии. Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется величиной углов девиации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии, а также нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения; соотношение АК/А высокое. Д. Кански (2006) указывает, что нерефракционная аккомодационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК — аккомодационная конвергенция) при нормальном состоянии аккомодации (А) и 2) подвид, вызванный слабостью аккомодации (гипоаккомодационное косоглазие), вследствие чего высокое АК/А обусловлено низким значением А при нормальной величине АК, поэтому аккомодационное усилие вызывает эксцесс конвергенции. Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы — декомпенсированная аккомодационная эзотропия и смешанная (комбинированная) аккомодационная эзотропия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно существующей аккомодационной девиации. Переход аккомодационного в частичноаккомодационное, а порой и в неаккомодационное косоглазие наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической коррекции аметропии. В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент существует изначально. Смешанная аккомодационная эзотропия — это сочетание рефракционного и нерефракционного видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную; высокого АК/А; эзотропией, величина которой для близи больше, чем для дали. У таких больных девиация устраняется бифокальными очками (верхняя часть — коррекция аметропии, нижняя часть — на 2-3 дптр больше).
В основе наиболее распространенного вида содружественной неаккмодационной эзотропии — основной или базисной формы, согласно современным данным, лежит нарушение иннервации конвергенции и дивергенции: либо усиление иннервации конвергенции, либо ослабление, недостаточность иннервации дивергенции. При этой основной форме содружественной неаккомодационной эзотропии отсутствует аметропия, либо она легкой степени; величина соотношения АК/А нормальна; нет нарушений аккомодации; угол девиации одинаков для близи и для дали, либо незначительно больше для близи (при эксцессе конвергенции), или незначительно больше для дали (недостаточность конвергенции) и не корригируется очковой коррекцией. Кроме этой основной формы, в принятых за рубежом классификациях выделяются: эссенциальная инфантильная содружественная эзотропия, микротропия, синдром и симптом слепого пятна, сенсорная эзотропия, циклическое косоглазие, косоглазие с острым началом, вторичная эзотропия. При эссенциальной (идиопатической) инфантильной (врожденной) эзотропии, возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид эзотропии характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксацией («cross» fixation), в разной степени выраженного латентного нистагма, асимметрией оптокинетического нистагма, синдромов A, V. X, вертикального компонента. Такая форма неаккомодационной содружественной эзотропии вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополосатой системой на уровне среднего мозга. Инфантильная эзотропия требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения, но даже при этом нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.
Различают косоглазие с очень малым углом девиации — до 5˚ (микротропия), косоглазие с малым углом девиации — 5-12˚ (10-24 пр. дптр), косоглазие с углом девиации средней величины — 13-20˚ (26-40 пр. дптр), косоглазие с большим углом девиации — 21-35˚ (42-79 пр. дптр) и косоглазие с очень большим углом девиации — больше 35 град. Микротропия или микрострабизм — это уникалыная форма косоглазия с высоко развитой степенью бинокулярного взаимодействия, но с неизменно пониженныш или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризуется наличием угла девиации менее 5˚ (менее 10 пр. дптр) при полной очковой коррекции аметропии, часто сочетается с анизометропией, реже — с амблиопией. Чаще микротропия сходящаяся — эзомикротропия, редко — расходящаяся (экзомикротропия). Впервые это состояние описал Jampolsky J. в 1951 г. под названием фиксационная диспаратность. В 1966 г. Lang J. предложил называть эту форму косоглазия микротропией, микростабизмом или монофиксационный синдромом. Различают первичную и вторичную микротропию. Первичная микротропия (монофиксационный синдром) по этиологии является в сущности сенсорной, так как возникает при высокой степени адаптации зрителыной системы к аномальной бинокулярной фиксации, часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией и характеризуется анормальной корреспонденцией сетчаток гармонического типа. При первичной микротропии угол девиации бинокулярно и монокулярно стабилен; установочные движения глаза при пробе с закрытием отсутствуют; угол девиации, угол аномалии и степень эксцентричности фиксации равны. У больных первичным микрострабизмом возможно лечение амблиопии, но угол косоглазия неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения — в основном оперативного — больших углов девиации и характеризуется, кроме микродевиации, наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической анормальной корреспонденцией сетчаток и наличием установочных движений глаз при пробе с закрытием. Излечение боль ного вторичной микротропией возможно.
В монографии «Исправление косоглазия у детей» (1979, стр. 135) Н. И.Пильман отметила: «Иногда при взгляде на близкое расстояние имеется конвергентный микрострабизм, а при взгляде вдаль — дивергентное косоглазие со значительным углом отклонения». В 2005 г. А. С. Строгаль с соавт. сообщили о своих наблюдениях над группой больных, которые одновременно имели эзотропию для близи и экзотропию для дали. Такое состояние авторы назвали «мигрирующим косоглазием». Однако в работе отсутствуют данные о величине углов девиации для дали и для близи, о состоянии фузионной способности, исследованной с помощью синоптофора, о состоянии аккомодации и конвергенции, о величине АК/А, в связи с чем пока нет достаточный оснований рассматривать описанные авторами случаи как самостоятельную форму косоглазия.
Содружественную неаккомодационную эзомикротропию и эзотропию с малым углом девиации следует отличать от синдрома слепого пятна (синдром Свана) и от симптома (механизма) слепого пятна (симптом Свана). Синдром слепого пятна описан Swan в 1948 г. и характеризуется стабильным углом эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр), и наличием нормальной корреспонденции сетчаток при хорошей остроте зрения обоих глаз. При симптоме (механизме) слепого пятна эзодевиация аналогичной величины сочетается с анормальной корреспонденцией сетчаток, с амблиопией. Считают, что в обоих случаях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации для того, чтобы избежать диплопии. Оперативное исправление девиации при симптоме слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.
В течение последних десятилетий в зарубежной литературе прочно утвердилось понятие «сенсорное косоглазие» или косоглазие сенсорной депривации. Эта форма сходящегося или расходящегося содружественного неаккомодационного косоглазия возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнении преломляющих сред, при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Возможность функционального излечения (восстановление бинокулярного зрения) этого вида косоглазия зависит от возможности улучшения остроты зрения. В противном случае реальна только косметическая операция исправления косоглазия. К сенсорной форме следует отнести также сходящееся содружественное косоглазие при высокой миопии, устраняемое очковой коррекцией миопии, благодаря значительному повышению остроты зрения. Некоторые авторы вместо термина «сенсорное косоглазие» пользуются термином «вторичное косоглазие». Но большинство офтальмологов вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях.
Циклическое косоглазие — это содружественное косоглазие, которое появляется через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется нормальное бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена, полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение в первую очередь — неврологическое. Некоторые авторы вместо термина «циклическое косоглазие» обозначают это состояние термином интермиттирующее или перемежающееся косоглазие. Чтобы не путать этот вид косоглазия с альтернирующим, которое также иногда называют перемежающимся, лучше пользоваться термином «циклическое косоглазие».
Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) — это внезапно возникающая у детей школыного возраста и у взрослых девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие обусловлено не парезом глазодвигательных нервов, а декомпенсацией гетерофории вследствие психологических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомления.
Расходящееся содружественное неаккомодационное косоглазие зарубежными офтальмолога ми разделяется на два вида: постоянное и периодическое. Постоянная содружественная неаккомодационная экзотропия подразделяется на: инфантильную (врожденную), возникающую в первые шесть месяцев жизни ребенка и имеющую те же симптомы, что и инфантильная эзотропия, кроме нистагма; сенсорную (вследствие органических изменений преломляющих сред глаза, сетчатки и зрительного нерва); вторичную (вследствие длительного ношения convex sphere, хирургического гиперэффекта); базисную или основную, в основе которой лежит отсутствие конвергенции (углы эзодевиаций для близи и для дали одинаковые) либо ее значительное ослабление (угол экзодевиации для близи больше, чем для дали). Периодическая содружественная неакомодационная экзотропия имеет две фазы или стадии. В I фазе отклонение кнаружи одного глаза возникает при пробе с окклюзией и изредка при выключении внимания больного, при рассеянном взгляде вдаль. Во II фазе экзодевиация наблюдается при фиксации вдаль и периодически при фиксации вблизи. Лечение II фазы, как правило, оперативное.
Чрезмерная иннервация дивергенции вызывает эксцесс дивергенции, который проявляется в постоянном отклонении одного из глаз при бинокулярной фиксации вдаль, в то время как при фиксации вблизи наблюдается ортотропия с нормальным бинокулярным зрением и нормальной конвергенцией.
Кроме наиболее распространенной формы содружественного вepтикaльнoгo косоглазия с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы, которое можно определить как основную форму, выделяют также диссоциированную вертикальную девиацию (ДВД) и расходящееся вертикальное косоглазие. (ДВД) впервые описал в 1940 г. Bielshowsky A. Это состояние известно также под названием окклюзионная гипертропия, альтернирующая гипертропия и проявляется попеременным отклонением кверху то правого, то левого глаз. В 1937 г. G. Noorden описал pacxoдящeecя вepтикaльнoe содружественное косоглазие, при котором один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном книзу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом.
Кроме общеизвестной смешанной формы горизонтального и вертикального косоглазия, которая в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом, если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипертропия или гипотропия) с горизонтальным компонентом, если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Э. С. Aветиcов в 1979 г. описал особую форму смешанного косоглазия — перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация (синдром Э. С. Aветиcова). При этой форме смешанного содружественного косоглазия имеет место горизонтальное отклонение одного глаза и вертикальная девиация второго, парного глаза при фиксации первого.
Что касается разделения содружественных гетеротропий на односторонние и альтернирующие, а также их классификации в зависимости от состояния бинокулярного зрения, от состояния монокулярной зрительной фиксации, от наличия и степени амблиопии, то мы считаем вполне справедливым мнение Н. И. Пильман (1967) и Л. A. Дымшица (197D) о том, что такое разделение не отражает этиологию вида косоглазия и не имеет смысла, так как состояния перечисленных выше факторов не специфичны для какого-либо вида косоглазия.
Пapaлитичecкoe, пapeтичecкoe виды несодружественного косоглазия возникают при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов.
Однако разделение паралитического, паретического косоглазия в зависимости от топики поражения глазодвигательных нервов требует специфических методов исследования состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов за исключением орбитальных. Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаза нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи с чем больной, прежде всего, обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного. В этом плане офтальмологу более полезна классификация паралитического, паретического косоглазия в зависимости от того, какой нерв поражен, от количества пораженных нервов (изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов или офтальмоплегия), от сочетания поражения глазодвигательного нерва с поражением других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта, синдром верхушки орбиты, синдром верхне-орбитальной щели). Некоторые авторы выделяют паралитическое косоглазие при кортикальных (корковые глазодвигательные центры) и субкортикальных (проводящие пути от корковых центров к ядрам глазодвигательных нервов) поражениях ЦНС. Однако при таких поражениях возникают параличи, парезы взгляда, нарушаются произвольные повороты обоих глаз в стороны, параличи или парезы конвергенции и дивергенции при сохранении монокулярной подвижности глаз. В связи с одинаковым недостатком иннервации соответствующих глазных мышц обоих глаз косоглазие отсутствует. Наличие косоглазия при кортикальных и субкортикальных поражениях ЦНС означает вовлечение в процесс ядер глазодвигательных нервов, присоединение ядерных параличей и парезов.
Ниже приведены клинические классификации содружественного косоглазия (таблица 1) и несодружественного косоглазия (таблица 2), основанные на этиологии, патогенезе, клинических особенностях известных на данный момент видов косоглазия, наиболее часто наблюдающихся в практике офтальмологов. Данные классификации предложены профессором А.С. Сенякиной и профессором С.А. Рыковым из Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Щупика в Киеве. Они более полно, чем действующая в данный момент в нашей стране классификация Э. С. Аветисова, отражают многообразие известных видов косоглазия, их этиологию, главные клинические признаки, что должно помочь офтальмологу более точно определить характер глазодвигательного нарушения, правильно провести дифференциальный диагноз, обоснованно выбрать наиболее эффективную лечебную тактику.
Табл. 1
Табл. 2
Список литературы:
1. Дж. Дж. Кански, Клиническая офтальмология, 2006.
2. Н. Н. Бойкова, Офтальмология, 2007.
3. В. Г. Копаева, Глазные болезни, 2002.
4. Интернет ресурс Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Щупика.