Лекция №3. Острые бронхиты у детей

ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ И БРОНХИОЛИТЫ У ДЕТЕЙ

Обструктивный бронхит и бронхиолит - это две близкие по генезу и клинической картине формы поражения дыхательных путей. Выделение ост­рого обструктивного бронхита принято в отечественной медицине, тогда как в зарубежной литературе данная патология не выделяется, а относится в раз­ряд острых астмоидных бронхитов, спастических бронхитов или все эпизоды острой обструкции в результате поражения бронхиального дерева трактуют­ся как бронхиолит.

Какие же понятия вкладывают в термины «острый обструктивный бронхит и бронхиолит»?

Под обструктивным бронхитом понимают разновидность острого бронхита протекающего с признаками бронхиальной обструкции.

Под бронхиолитом понимают распространенное поражение мельчай­ших бронхов и бронхиол, приводящее к развитию выраженной дыхательной

обструкции.

Как правило, первый обструктивный эпизод протекает по типу брон-хиолита, а повторный эпизод в большинстве случаев имеют клиническую картину обструктивного бронхита. Соответственно этому различается и воз­раст больных. Бронхиолит свойственен в основном детям первого года жиз­ни, тогда как обструктивный бронхит, как правило, диагностируется в более старшем возрасте. Однако и бронхиолит и острый обструктивный бронхит имеют ряд общих этиологических и патологических механизмов.

В настоящее время не вызывает сомнения связь заболеваний с острой распираторно-вирусной инфекцией. Наибольшую значимость имеют респи-раторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, адено- и риновирусы, зна­чительна реже вирус гриппа Кокеали.

Патологически ведущим признаком заболевания является обструкция дыхательных путей. Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено наличием воспалительного набухания и отека слизистой оболочки, утолще-

нием ее, гиперпродукцией секрета, скоплением в просвете и на стенках брон­хов слизистых и слизисто-гнойных выделений, которые значительно сужи­вают просвет и ведут к повышению сопротивления току воздуха, особенно на выдохе. Развитие бронхиальной обструкции связывают со своеобразием морфологических изменений слизистой бронхов под влиянием соответст­вующей инфекции. С этой позиции бронхиальную обструкцию рассматрива­ют не только как патологическую реакцию с нарушением ФВД, но и как своеобразную приспособительную реакцию, имеющую целью в условиях по­ражения реснитчатого эпителия защитить легочную паренхиму от попадания инфекции из верхних дыхательных путей. Защитная роль обструктивного синдрома при респираторно-синцитиальной вирусной и парагриппозной ин­фекции косвенно подтверждается тем, что частота пневмоний при данных формах ОРВИ значительно меньшая, чем при гриппе, при котором редко раз­вивается обструкция, но очень часто возникает бактериальная пневмония.

Другим важным аспектом патогенеза обструктивного синдрома при ОРВИ является аллергия. Имеется клиническое сходство этих форм и брон­хиальной астмы. Однако клиническая аналогия - не единственное, что по­зволяет сопоставлять эти столь различные по этиологии заболевания. У 30-50% больных эпизоды бронхиальной обструкции повторяются неоднократно на протяжении жизни, что усиливается аналогично с бронхиальной астмой, более того, у известной части этих больных развивается и бронхиальная аст­ма. Однако, реогиновый механизм с угнетением IgE, характерный для брон­хиальной астмы, не играет ведущей роли при бронхиолитах и обструктивном бронхите. Рентгенологические особенности бронхиолите - воспалительный процесс может захватывать все слои стенок терминальных бронхов и респи­раторных бронхиол. Слизистая оболочка и эпителий подтверждаются дис­трофическим, пролиферативным и некротическим процессам.

В происхождении бронхиолите имеет значение аллергическая реакция III типа (полузамедленная), возникающая в результате образования иммун­ных комплексов PC-антиген антитела.

Все это ведет к генерализированной обструкции дыхательных путей и обусловливает развитие дыхательной недостаточности при этом нарушается газообмен, развивается гипоксемия, гипоксия, возникают водно-электролитные нарушения и изменения КОС в сторону ацидоза. Заболевания развивается обычно в первые 3-4 дня вирусной инфекции, на фоне нетяжело­го кетере верхних дыхательных путей. Температура, как правило, субфеб-рильная и только при аденовирусном бронхиолите характерна гипертермия (39-40°С). Появляется одышка до 60-80 и более в 1 мин, дыхание становится шумным, поверхностным, в акте дыхания участвует вспомогательная муску­латура, отличается раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, периоральный цианоз. Грудная клетка приобретает бочкооб­разную форму, отмечается затруднения выдоха. Появляется пароксизмаль-ный свистящий кашель, который позднее становится влажным. Нарастание дыхательных расстройств сопровождается резким беспокойством ребенка. Тяжелое состояние в основном определяется степенью дыхательной недоста­точности, а признаки интоксикации, как правило, не выступают на первый план. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок. При ау-скультации на фоне дыхания с удлиняющим, реже свистящим выдохом, оп­ределяется обильное количество мелкопузырчатых, а местами и крепити-рующих хрипов. Наряду с этим выслуживаются мигрирующие средние и крупнопузырчатые хрипы.

На рентгенограмме определяют незаполнение воздухом легких, усиле­ние бронхососудистого рисунка, можно увидеть рассеянные участки уплот­нений, которые объясняются развитием ателектазов в ответ на обструкцию альвеол. При исследовании крови значительных изменений нет.

Бронхиолит является той формой заболевания, которая очень часто не­правильно трактуется и диагностируется как очаговая пневмония. Однако по данным различных авторов, бронхолиты осложняются пневмонией только в 1% случаев. Поэтому гипердиагностика пневмоний (пневмония с астматиче­ским компонентом, пневмония с обструктивным синдромом) там, где имеет-

ся бронхиолит является достаточно серьезным явлением, ведущим к гуман­ной терапии. В известной мере это является следствием утверждений о том, что у детей раннего возраста всякий бронхит чреват развитием пневмонии, однако эта точка зрения в настоящее время неправомочна, пневмония являет­ся редким осложнением бронхолита, при котором, как правило, отсутствуют типичные для бактериального процесса изменения крови, легочный процесс характеризуется двусторонностью и диффузностью, а не асимметрий, харак­терной для пневмоний и ведущими симптомами бронхообструкции, а не ин­токсикации. Острый обструктивный бронхит является разновидностью ост­рого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхиальной об­струкции.

Патогенетические механизмы аналогичны таковым при бронхиолите-хоте слизистой оболочки, гиперпродикция секрета и обструкция бронхов крупного, среднего и легкого характера. Вместе с тем, в патогенезе возложен кратковременный слабо выраженный спазм гладкой мускулатуры бронхов вследствие раздражения интерорецепторов слизистой оболочки.

Основными признаками заболевания является шумный затрудненный выдох, сопровождающийся экспираторным свистом, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Температура субфебрильная, подъем до вы­соких цифр не характерен. Кашель сухой, в дальнейшем становится влаж­ным, частый, упорный, преимущественно по ночам. Одышка носит экспира­торный характер. В легких перкуторно определяют коробочный звук, вы­слушиваются сухие свистящие хрипы (экспираторные хрипы), разнокалибер­ные влажные хрипы на большом протяжении.

Физикальные данные отличаются большой летальностью. Характер хрипов в значительной степени изменяется после кашля. Сухие свистящие хрипы могут ощущаться пельпаторно или быть слышными на расстоянии. На рентгенограмме выявляют повышенную прозрежность легких, симметричное усиление прикорневого бронхососудистого рисунка, тяжистость. Продолжи­тельность заболевания 7-10 дней, обычно не превышает 2-3 недель. Однако у

части детей, несмотря на проводимую терапию, обструктивный бронхит принимает затяжное течение. У 1/3-1/2 детей перенесших острый обструк­тивный бронхит, в последующем развиваются повторные эпизоды обструк­ции, частота которых наиболее велика в последующие 6-12 месяцев после первого перенесенного бронхита. Следует помнить, что затяжные и повтор­ные обструктивные бронхиты нередко протекают на фоне врожденных ано­малий развития и наследственно обусловленных заболеваний органов дыха­ния. С помощью бронхологических методов исследования почти у 1/4 боль­ных с повторными длительными обструктивными бронхитами выявляются пороки развития бронхов и легких - синдром Вильямса-Кэмибелла, дистония трахеи и главных бронхов, бронхолегочная киста, трахеопищеводная фисту­ла, врожденная долевая эмфизема и др. Важное значение имеет выявление у больных обструктивных бронхитом и гастро-эзофагольного рефлюкса, спо­собствующего аспирации желудочного содержимого.

Обструктивный бронхит, с клинической точки зрения, во многом на­поминает приступ бронхиальной астмы. Однако, у больных обструктивным бронхитом значительно ниже частота положительного аллергологического анамнеза, отсутствует семейная предрасположенность. Для эпизодов об-структивного бронхита характерны возникновения во время очередного ОРВИ, при повышенной температуре, постепенное развитие обструкции. То­гда как для бронхиальной астмы характерен контакт с неинфекционным агентом, острое приступообразное начало, отсутствие связи с ОРВИ. В це­лом, у большинства детей обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет.

Данные литературы и частота развития бронхитной астмы у детей, пе­ренесших обструктивный бронхит противоречивы. Однако определенную связь отрицать нельзя. Выявления у детей с обструктивным бронхитом при­знаков аллергии, положительных кожных проб, повышение уровня IgE ука­зывает на риск по бронхиальной астме.

Принципиальное значение, учитывая вирусную этиологию, имеет стро­гий противоэпидемический режим, в связи, с чем детей необходимо госпита­лизировать в боксированные отделения. В комнате или палате должно быть обеспечение относительно высокая влажность воздуха, для чего используют специальные увлажнители воздуха или покрывают батарею центрального отопления толстой влажной тканью. Температура в помещении должна быть не выше 18-20°С, проветривание и уборка осуществляются не менее 2-х раз в день.

Дети не нуждаются в специальной диете. Питание должно соответст­вовать возрастным потребностям как по числу приемов и объему пищи, так и по нормам пищевых веществ. В тактике лечения важное значение имеют ме­роприятия, направленные на быстрейшую нормализацию проходимости ды­хательных путей. И обеспечение адекватной легочной вентиляции. Лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение основных патофи­зиологических механизмов

1) разжижение и удаление мокроты;

2) снятие отека слизистой оболочки бронхов;

3) ликвидация бронхоспазма;

4) устранение кислородной недостаточности.

Объем лечебных мероприятий зависит от степени выраженности об­струкции - легкая, среднетяжелая с целью разжижения мокроты и уменьше­ния отека слизистой оболочки бронхов рекомендуются теплые паровые содо­вые (1-2% р-р натрия бикарбоната), солено-щелочная (1-2% р-р натрия би­карбоната и 1-2% р-р хлорида натрия) ингаляции, а также ингаляции мине­ральной водой «Боржоми», отваров лекарственных трав (ромашка, шалфей, багульник, мать-и-мачеха) назначают обильное питье (чай, молоко, щелочная вода). Для улучшения эвакуации мокроты применяют массаж грудной клет­ки, легкое поколачивание, вибромассаж, постуральное положение. Важно успокоить ребенка, отвлечь его внимание. При выраженном беспокойстве на­значают седативную терапию (препараты брома, валерианы).

Хороший терапевтический эффект оказывают отвлекающие процеду­ры: банки, горчичники, горячие ванны, теплые укутывания. Они улучшают самочувствие больного, уменьшают кашель, усиливают продукцию интерфе-рона.

В связи с тем, что обструкция, как правило, развивается на фоне ОРВИ при первых признаках заболевания необходимо назначить лейкоцитарный интерферон (по 5 лет в оба носовых хода каждые 2 часа или 3 вида аэрозоля 3-4 раза 3 день), однако, на фоне бронхиолита или обструктивного бронхита, которые редко возникают в первый день ОРВИ, ожидать эффекта от введе­ния гиперферона не приходится. При лечении используют также ингибиторы протеаз (эпсилон-аминокапроновая кислота), которые приводят к торможе­нию развития инфекционного процесса, предотвращению диссеминации ви­руса в организме и возникновению вторичных осложнений. Эпсилон-аминокапроновую кислоту применяют внутрь по 1 мл 5% раствора или 0,05 г на 1 кг массы (разовая доза), интраназально путем закапывания 5% р-ра по 2-3 капли 5-6 раз в сутки или закладывания поочередно в носовые ходы ватных тампонов, обильно смоченных 5% р-ром эпсилон-АКК на 5-10 мин.

При адекватных инфекциях, обструкции с трудно отделяемой гнойной мокротой показано применение дезоксирибонуклеазы или рибонуклеазы в виде мелкодисперсных аэрозоли.

При обструктивном синдроме тяжелой степени следует назначить му-колитические препараты и протеолитические ферменты. Показаниям для их применения является упорный малопродуктивный кашель. Наилучшими му-колитическими препаратами является N-ацетилцистаин или его аналоги (му-комист, мукосальвин) применяют их в аэрозолях по 2-3 мл 10% р-ра на одну ингаляцию. Мукосальвин можно применять также внутрь по 50-100 мл по 3 раза в день. Несколько уступают ему по эффективности бисолвон, бромгексин, ринатиол. Бронгексин ¹/₂т х 3 раза (до 6 месяцев) или аэрозоль по 2 мл старше 1 года 3 раза в день.

Бисолвон применяют внутрь по ¹/₂т х 2 раза до 1 года, старше 1 года -1 т х 2 раза или аэрозоль по 2 мл на ингаляцию, ринатиол - только внутрь по 1 чайной ложке 4 раза в день.

Протеолитические ферменты, вызывая гидролиз белка, также способ­ствует уменьшению вязкости мокроты, очищению бронхов от слизи. Наряду с этим они способствуют регенерации и эпителизации слизистой оболочки дыхательных путей. Трипсин - 5 мг на ингаляцию, химопсин - 5 мг на инга­ляцию, химотрипсин - 5 мг, панкреатин - 800 мг на ингаляцию (не назначать при явлениях аллергии).

Эвакуация мокроты: вибрационный реберный массаж, постуральный дренаж, эвакуация с помощью электроотсоса. Не следует подавлять кашле-вой рефлекс, так как кашель способствует эвакуации мокрот.

При тяжелой обструкции, как правило, имеется спастический компо­нент. В настоящее время имеется большое количество препаратов, дейст­вующих на гладкую мускулатуру бронхов (изадрин, новодрин, зусипран). Однако лучшими препаратами являются (В₂-адреномиметики - сальбутамол, беротек. Можно применять беродуал (0,1 мг 3 раза в день). Для борьбы с оте­ком слизистой используют препараты белкаметазона дипропионат (бекотид, бекломет - 1 ингаляция 2-4 раза в сутки) - для равномерного распределения кортикостероидных аэрозолей, которому препятствует гиперсекреция и бронхоспазм, проводят так называемый аэрозольный дренаж бронхов: через 1 час после завтрака ингаляция мукомитиков и прожолитических ферментов, затем вибрационный реберный массаж. Спустя 30-45 мин делают ингаляцию с бекотидом (оптимальная комбинация бромгексин  сальбутамол  беко­тид). Аэрозольный дренаж повторяют 2-3 раза в день. При неэффективности назначают спазмолитики парентерально: эуфиллин, но-шпа.

После достижения достаточной проходимости дыхательных путей не­обходимо приступить к оксигенотерапии, которую лучше всего осуществить

в кислородной палатке. Кислород должен быть увлажнен, подогрет и исполь­зоваться в концентрации не выше 40%. Более выраженный эффект от оксиге-нотерапии достигается при сочетании ее с аэропонотерапией (применение легких отрещательных геонов в кислородной палатке). Нарастание дыха­тельной недостаточности и отсутствие эффективности от проводимой тера­пии является показанием для назначения глюкокортикоидных гормонов: преднизолом в дозе 2-5 мг/кг, или гидрокортизола 5-10 мг/кг. Кортикосте-роиды рекомендуется вводить внутривенно коротким курсом в течение 3-5 дней.

При наличии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется введение сердечных гликозиров (коргликон, строфантин, диагоксин).

При отсутствии эффекта от применения данной терапии больного пе­реводят на ИВЛ.

Антибиотикотерапия - в ангиобактериальной терапии нуждается около 15% детей. Антибактериальные препараты имеют низкую эффективность при вирусной инфекции, поэтому при впервые возникшем обструктивном син­дроме спешить с назначением антибиотиков не следует. В тех случаях, когда гипертермический синдром удерживается свыше 3-х дней, при высокой тя­жести течения болезни возникают показания к применению антибактериаль­ных средств. Антибактериальная терапия также показана при затяжных и ре­цидивирующих бронхиолитах, когда в процессе может активно вовлекаться бактериальная флора.

Впервые назначаемую антибактериальную терапию целесообразно на­чинать антибиотиками широкого спектра действия: пенициллиновая группа (корбенициллин, ампиокс), цефалоспорнил, аминогликозиды.

Отдельного внимания заслуживает вопрос назначения антигистамин-ных препаратов при бронхообструктивном синдроме.

В нашей стране широко принято назначать антигистаминные препара­ты, тогда как американские препараты считают их противопоказанными, ввиду возможного атропиноподобного действия. Клинические наблюдения, проводимые отечественными педиатрами, также показали, что антигистаминные препараты не влияют на обструктивные изменения, и применять их не следует. Широко используемые простые порошки Звягинцевой - эуфиллин, эфедрин, димедрол - дают эффект за счет первых двух компонентов.