ХСН 2006

52

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Введение

сии именно в означенные сроки, т.к. принятие Национальных

В короткой преамбуле хочется предпослать этому докумен-

Рекомендаций–процессдискретныйипослепринятиянастоя-

ту несколько определяющих позиций:

щейверсиивоктябре2006годаникакихизмененийврекомен-

1. Принятие в 2003 году съездом ВНОК национальных реко-

дациивноситьсянебудетвтечение2–3лет.

мендаций по диагностике и лечению ХСН позволили реаль-

ЭпидемиологияСНвРоссийскойФедерации

ноулучшитьиунифицироватьдиагностикуилечениедеком-

пенсации сердечной деятельности в России и приблизиться

По данным эпидемиологических исследований последних

к международным стандартам и технологиям лечения, хотя

5 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что:

на этом пути все еще имеется немало резервов.

• в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с чет-

2. Рекомендации – не догма, а руководство к действию. Смысл

кими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели тер-

рекомендаций: возможно более краткое по объему и насы-

минальный, III–IV ФК заболевания [1];

щенное, конкретное по содержанию изложение принци-

• в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитали-

пов правильной диагностики и рационального лечения

заций в стационары, имеющие кардиологические отделения,

декомпенсации сердечной деятельности, ни в коем слу-

почтикаждоговторогобольного(49%),аХСНфигурировала

чае не подменяющих индивидуализированного

подхода

в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары

к каждому пациенту, опыта и возможностей каждого врача.

больных [2].

Цель – дать докторам путеводную нить в море современных

• У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоции-

исследований (медицине, основанной на доказательствах),

руется с АГ и у ⅔ больных – с ИБС [1].

а не выстроить «китайскую стену» указаний, за которыми

• У 80–85% пациентов с ХСН развивается на фоне сохранен-

должна прятаться безинициативность и отсутствие клини-

ной сократимости миокарда [1, 3].

ческого мышления.

• Однолетняя смертность больных с клинически выраженной

3. Учитывая, что ВНОК, его секция по СН и ОССН являют-

СНдостигает26–29%,тоестьзаодингодвРФумираетот880

ся частью Европейского общества кардиологов, данные

до 986 тысяч больных СН [4].

Российские рекомендации основываются на положениях

Терминология,используемаяприописанииСН

Европейских рекомендаций (2005 г), а также рекомендаци-

ях Американской коллегии кардиологов и Американской

Различают острую и ХСН. Под острой СН принято подра-

ассоциации сердца (2005 г). Естественно, имеет место целый

зумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, свя-

ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих

занной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до оте-

как национальные особенности, так и несколько отличную

ка легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией

трактовку некоторых отнюдь не бесспорных положений

и т.д.), которые, как правило, являются следствием острого

крупных многоцентровых исследований.

повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.

4.ПриподготовкепервойверсииНациональныхРекомендаций

Чаще встречается хроническая форма СН, для которой

они были открыты для широкого обсуждения, что позво-

характерны периодически возникающие эпизоды обострения

лило существенно уточнить многие позиции, упростить

(декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает

и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией

чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

по СН ВНОК и ОССН, в быстро меняющемся мире необ-

Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике

ходим своевременный пересмотр текста рекомендаций каж-

и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.

дые 2–3 года. В соответствии с этим представляется проект

Помимо острой и хронической, различают также систоличе-

второго пересмотра Национальных Рекомендаций по диа-

скую и диастолическую СН, однако чаще всего имеет место сме-

гностике и лечению ХСН 2005 года, который является эво-

шаннаяформаСН.ТрадиционнопоявлениесимптомовСНассо-

люцией рекомендаций 2003 года.

циируется со снижением сократительной способности сердца,

5. Мы попытались учесть многочисленные критические замеча-

или систолической дисфункцией; однако до 85% амбулаторных

ния,поступившиевОССНужепослепринятияпервойверсии

больных с клиническими признаками СН имеют ФВ ЛЖ >45%

2003 года, и те из них, которые были конструктивными и спо-

[1, 3]. Среди госпитализированных больных ХСН нормальную

собствующимиреальномуулучшениюдокумента,использова-

ФВ ЛЖ имеют 30–40% пациентов. В таких случаях целесообраз-

ны при подготовке настоящего проекта. Напоминаем, что этот

но говорить о СН с сохраненной систолической функцией. Если

документ является лишь проектом и будет открыт для всес-

при этом имеются объективные данные о наличии диастоличес-

тороннего обсуждения в печати до 30 сентября 2005 года. Все

кихрасстройств,тоследуетговоритьо диастолическойХСН.

замечания, предложения, дополнения, направленные в адрес

Патофизиология СН у больных с нормальной или почти

ОССНи«ЖурналаСН»,будутучтеныпридоработкеэтихреко-

нормальной ФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. В большинстве

мендаций. Призываем к конструктивному участию в дискус-

таких случаев, особенно в старших возрастных группах, где

CПИСОК СТАНДАРТНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ингибиторангиотензинпревращающегофермента ........................

иАПФ

Недостоверно ......................................................

.....НД

Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема.............................

РААС

Острыйкоронарныйсиндром .......................................

.....ОКС

АнгиотензинII ...........................................................

АII

Сахарныйдиабет....................................................

.....СД

Антагонистыкальция ....................................................

АСа2+

Сердечно-сосудистыезаболевания...................................

.....ССЗ

Артериальнаягипертония ................................................

АГ

Факторыриска......................................................

.....ФР

Артериальноедавление..................................................

АД

Фракциявыброса ...................................................

.....ФВ

СистолическоеАД........................................................

САД

Функциональныйкласс..............................................

.....ФК

ДиастолическоеАД.......................................................

ДАД

Холестерин.........................................................

.....ХС

Инфарктмиокарда ......................................................

ИМ

Хроническаясердечнаянедостаточность ............................

.....ХСН

Ишемическаяболезньсердца ............................................

ИБС

Частотасердечныхсокращений......................................

.....ЧСС

Левыйжелудочек........................................................

ЛЖ

Электрокардиограмма ..............................................

.....ЭКГ

Нестероидныепротивовоспалительныепрепараты ........................

НПВП

Эхокардиография...................................................

.....ЭхоКГ

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

54

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Таблица1.ПатофизиологическиеопределенияХСН

Годы

ОпределениеХСНкак…

Модельпатогенеза

1908J.MacKenzie

…следствиеистощениярезервнойсилысердечноймышцы…

Кардиальная(сердце-насос)

1964А.Л.Мясников

…следствиеослаблениясократительнойспособностисердечноймышцы…

1978P.Poole-Wilson

…совокупностьгемодинамических,почечных,нервныхигормональныхреакций…

Кардио-ренальная(сердце,почки)

1982J.Cohn

…заболевание,вовлекающеесердце,периферическиесосуды,почки,симпатическуюнервнуюсистему,

Циркуляторная(периферическиесосуды)

ренин-ангиотензиновуюсистему…

1989E.Braunwald

…комплексгемодинамическихинейрогуморальныхреакцийнадисфункциюсердца…

Нейрогуморальная(РААС,САС)

Таким образом, с современных клинических позиций ХСН

высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда,

с АГ и гипертрофией ЛЖ, СН может быть обусловлена собс-

представляет собой заболевание с комплексом характерных

твенно диастолической дисфункцией, но у отдельных пациен-

симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической

тов она может быть также связана с повышенной жесткостью

активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной

артериального сосудистого русла.

перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с

С патофизиологической точки зрения при повреждении

задержкой жидкости в организме.

миокарда нарушение диастолического расслабления обычно

Первопричиной является ухудшение способности сердца

предшествует нарушению систолы, которое присоединяется

к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением

позже, но именно появление (в дополнение к диастолическим

миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазо-

расстройствам) систолической дисфункции часто манифести-

дилатирующих нейрогуморальных систем.

рует клиническую картину СН.

ПринципыдиагностикиХСН

СредидругихтерминоввстречаетсяделениеХСНнаправо-

и левожелудочковую, в зависимости от преобладания застой-

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х клю-

ных явлений в малом или большом круге кровообращения;

чевых критериев (табл. 2):

ХСН с низким или высоким сердечным выбросом: следует

1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки,

помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний

утомляемости и ограничении физической активности, оте-

(тиреотоксикозе, анемии, и др.), не имеющих прямого отно-

ков лодыжек);

шения к повреждению миокарда; антеградную (forward failure)

2) объективного доказательства того, что эти симптомы свя-

и ретроградную (backward failure) формы СН, определяемые

заны с повреждением сердца, а не каких-либо других орга-

неспособностью сердца «прокачивать» кровь в артериальное

нов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной

русло или «откачивать» кровь из венозного русла, соответ-

недостаточностью).

ственно. Последние три варианта деления ХСН носят описа-

Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присут-

тельный характер, в связи с чем не рекомендуется использова-

ствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объек-

ние этих терминов при формулировании диагноза и в других

тивные признаки дисфункции сердца должны обязательно

документах, используемых для отчетности, статистики и т.д.

выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого

В отечественной

практике

часто используются термины

признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например,

«застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность крово-

у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной

обращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином

недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других

ХСН,чтоипродолжаетоставатьсяпредметомдискуссий.Посути,

объективных признаков повреждения миокарда.

ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчет-

В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН

ливойсимптоматикойзастояжидкости.ТерминХНК,предложен-

может служить положительный ответ на терапию, в частности,

ный А.Л. Мясниковым и получивший распространение только

на применение диуретиков.

в нашей стране, также можно рассматривать как синоним ХСН,

При установлении диагноза ХСН следует уточнить причи-

поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно

ну ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие

и то же заболевание. В этой связи (исключительно для унифика-

заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессиро-

ции терминологии) также рекомендуется не применять термины

вание ХСН.

ЗСН и ХНК при формулировании диагноза и в других докумен-

СН может развиться в результате различных заболеваний

тах,используемыхдляотчетности,статистикиит.д.

сердечно-сосудистой системы – поражения миокарда любой

ОпределениеХСН

этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патоло-

гии клапанов, заболеваний перикарда и т.д.

К настоящему времени было предложено несколько пато-

Самыми частыми причинами ХСН в Европе и в России

физиологических определений ХСН, однако все они имеют

в последние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются

одинобщийнедостаток–акцентированиевниманиянаотдель-

у 60–70% стационарных больных и ассоциируются прежде все-

ной стороне этого сложного явления (табл.1).

го с нарушением систолической функции ЛЖ. Среди других

Формулировка,

данная в

Европейских рекомендациях

причин развития ХСН следует отметить также дилатационную

по диагностике и лечению ХСН в сентябре 2001 года, опреде-

кардиомиопатию,ревматическиепорокисердца.Встаршихвоз-

ляет СН как «патофизиологический синдром, при котором

растных группах (старше 70 лет) в основе развития СН наряду

в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой

с ИБС ведущую роль приобретает АГ и гипертоническое серд-

системы происходит снижение насосной функции, что при-

це, связанные, в первую очередь, с развитием диастолических

водит к дисбалансу между гемодинамической потребностью

нарушений, чему способствует также возрастное уменьшение

организма и возможностями сердца». Современная нейрогу-

мышечногоэлементаиповышенноеотложениефибрознойтка-

моральная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН про-

ни в миокарде пожилых.

исходит по единым патофизиологическим законам вне зависи-

В ряде случаев своевременная диагностика причины деком-

мостиотэтиологииповреждения.Склиническойточкизрения

пенсациииспецифическоевоздействиенанеепозволяетсущест-

это дает «формальные» основания обозначить ХСН не толь-

венно (а иногда и радикально) воздействовать на развитие

ко как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение

ипрогрессированиеСН:например,своевременноеоперативное

того и ли иного заболевания сердечно-сосудистой системы,

устранение порока сердца или восстановление синусового рит-

но и как самостоятельную нозологическую форму.

ма у больных с тахи-формой мерцательной аритмии устраняют

субстрат для возникновения (прогрессирования) ХСН.

Таблица2.ОпределениеХСН.

Важно выявить потенциально обратимые факторы разви-

Наличиекритериев1и2обязательнововсехслучаях

тия и прогрессирования ХСН.

1

Наличиесимптомови/иликлиническихпризнаковСН(впокоеилипринагрузке)

Понятно, что ИБС и перенесенный ИМ сопряжены с необ-

ратимыми изменениями миокарда и представляют собой пос-

2

Наличиеобъективныхпризнаковдисфункцииcердца(впокое)

тоянный

субстрат для

развития и прогрессирования СН.

3

ПоложительныйответнатерапиюХСН

Однако

нередко развитие симптомов СН происходит при

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

55

Таблица3.Критерии,используемыеприопределениидиагнозаХСН

I.Симптомы(жалобы)

II.Клиническиепризнаки

III.Объективныепризнакидисфункциисердца

•Одышка(отнезначительнойдоудушья)

•Застойвлегких(хрипы,рентгенологическаякартина)

•ЭКГ,рентгенографиягруднойклетки

•Быстраяутомляемость

•Периферическиеотеки

•Систолическаядисфункция(↓ сократимости)

•Сердцебиение

•Тахикардия(>90–100уд/мин)

•Диастолическаядисфункция(допплер-ЭхоКГ,↑ДЗЛЖ)

•Кашель

•Набухшиеяремныевены

•ГиперактивностьМНП

•Ортопноэ

•Гепатомегалия

отсутствии значимого поражения сердечной мышцы под вли-

птомом является сердцебиение (80,4%), а такие классические

янием так называемых «обратимых» факторов, которые могут

симптомы застоя, как периферические отеки, кашель, хрипы

провоцировать появление/усугубление симптомов и/или при-

влегкихиортопноевместоожидаемыхвысокихместзанимают

знаков СН, даже при отсутствии миокардиальной дисфункции.

в списке более скромные позиции – лишь с четвертой по седь-

Профилактика, выявление и устранение таких факторов явля-

мую (с 73% до 28%).

ются важнейшими диагностической и лечебной задачами.

Важно отметить, что практически все симптомы и клини-

К таким факторам можно отнести транзиторную ишемию

ческие признаки, даже «классическая триада» – одышка, отеки

миокарда, тахи-брадиаритмии, тромбоэмболии легочной арте-

ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляемости

рии, увеличение митральной регургитации, дисфункцию почек,

и сердцебиении, нередко встречаются и при других заболева-

патологию щитовидной железы, побочные эффекты лекарствен-

ниях или нивелируются проводимым лечением, что делает

ных средств, чрезмерное употребление поваренной соли и воды.

их малочувствительными и/или низкоспецифичными для диа-

Особо важную роль для России с ее холодным климатом и нераз-

гностики ХСН (табл. 4).

витой системой сезонных профилактик имеет такой фактор,

Бесспорно, наличие сразу нескольких признаков СН, таких

какреспираторнаяинфекцияидругойтрадиционный«фактор»–

как, например, латеральное смещение верхушечного толчка,

злоупотребление алкоголем. «Вклад» злоупотребления алкоголем

отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий

в заболеваемость ХСН обычно недооценивается; относительно

тон, на фоне характерных жалоб делает диагноз ХСН высоко

инфекцийизвестно,чтокаждаячетвертаядекомпенсациясердеч-

вероятным. Тем не менее на основании одного лишь клиничес-

нойдеятельностипроисходитнафонепростудныхзаболеваний.

кого осмотра бывает невозможно прогнозировать эффектив-

ность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует

РольсимптомовиобъективныхпризнаковвдиагностикеХСН

учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, средние цифры

нерешительность многих врачей в вопросе выставления окон-

АДвовсейпопуляциибольныхсХСНпревышают150/90ммрт.

чательного диагноза.

ст. Наличие повышенных цифр АД не противоречит диагнозу

Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН

ХСН,посколькувобщейпрактикесопутствующаяАГявляется,

должен быть подтвержден объективными методами, и прежде

скорее, правилом, чем исключением. И лишь у больных с кли-

всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.

нически выраженной декомпенсацией, особенно на конечных

стадиях болезни, АД снижается, вплоть до тяжелой гипотонии.

Электрокардиография

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:

Это самый доступный инструментальный метод, позволя-

(1)характерныесимптомыСНилижалобыбольного;(2)данные

ющий объективно оценить состояние сердца.

физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация)

Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отраже-

или клинические признаки; (3) и данные объективных (инстру-

ние на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил

ментальных) методов обследования (табл.3).

(отрицательное предсказующее значение >90%).

Значимость симптомов и клинических признаков чрезвы-

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, наиболее частым

чайно велика, поскольку именно они заставляют врача подоз-

отклонениемотнормынастандартнойЭКГубольныхХСНявля-

ревать наличие у больного СН.

ются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и отклонение электри-

По данным исследования IMPROVEMENT (2000г.), самые

ческой оси сердца влево, которые встречаются у 50–70% обсле-

частые жалобы больных с ХСН – одышка и быстрая утомляе-

дованных.ПреобладаниеэтихЭКГпризнаковможетбытьпрояв-

мость (98,4 и 94,3%, соответственно). Третьим по частоте сим-

лениемтого,чтоАГявляетсяоднойизчастыхпричинилиодним

изчастыхсопутствующихзаболеванийубольныхсСН.

Таблица4.Чувствительность,специфичностьипредсказующее

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: при-

значениеосновныхклиническихсимптомовприХСН

знаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки

Чувствительность(%)

Специфичность(%)

Предсказующее значение(%)

пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократи-

мости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП)

и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастоличе-

Симптомыипризнаки

ской дисфункции (но при низкой прогностической ценности);

диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) –

частойпричиныдекомпенсации;ЭКГпризнакиэлектролитных

расстройств и медикаментозного влияния.

Одышка

66

52

23

Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при

Ночноеудушье

33

76

26

наличииклиническихпризнаковХСНиособенноЭхоКГпризна-

ковдисфункциимиокарда.ПовторнаярегистрацияЭКГнеобяза-

Ритмгалопа(S3)

31

95

61

тельнаприотсутствииизмененийклиническогосостояния.

Отеклегких

23

80

22

Ортопноэ

21

81

2

СуточноемониторированиеЭКГ(Холтеровскоемониторирование)

Хрипывлегких

13

91

27

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет

Периферическиеотеки

10

93

3

диагностический смысл лишь в случае наличия симптомати-

Пульсацияяремныхвен

10

97

2

ки, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных

Тахикардия(>100уд/мин)

7

99

6

ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями,

ФВЛЖ<45%

66

-

-

обмороками, синкопэ в анамнезе и др.)

Холтеровское мониторирование позволяет судить о харак-

Кардиомегалия

62

67

32

тере, частоте возникновения и продолжительности предсерд-

Rhпризнакизастоя

50

-

-

ных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появ-

ДЗЛЖ>22ммHg

42

-

-

ление симптомов СН или усугублять ее течение. Более того,

HarlanW.R.etal.,1977;AguirreF.V.,1989;ChakkoS.,1992

обнаружение асимптоматических желудочковых нарушений

www.OSSN.ru

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

56

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Таблица5.Расчетклиренсакреатининасогласно

Проведение анализа мочи целесообразно для выявления

модифицированномууравнениюCockroftиGault

протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение

КК=(140–возраст)×масса(кг)22/креатининплазмы(мкмоль/л)

о возможном наличии независимой первичной почечной пато-

логии или СД – состояний, провоцирующих развитие или усу-

губляющих течение СН.

*Уженщинполученноезначениеследуетуменьшитьна15%

Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН ука-

зывают на неблагоприятный прогноз.

ритма сердца даже высоких градаций не служит основанием

для инициации антиаритмической терапии или отбора канди-

Эхокардиография

датов на постановку электрокардиостимулятора.

Это визуализирующая методика, которой отводится перво-

степенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполне-

Вариабельностьритмасердца

ния, безопасности и повсеместной распространенности.

Вариабельностьритмасердца(ВСР)неявляетсяобязательной

ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу –

методикой для диагностики ХСН, поскольку клиническая значи-

уточнитьсамфактдисфункциииеехарактер,атакжепровести

мостьэтогометодапокаещедоконцанеопределена.Былопоказа-

динамическуюоценкусостояниясердцаигемодинамики(табл.6).

но существование корреляции между параметрами ВРС, с одной

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ

стороны, и клиническими и гемодинамическими показателями,

ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.

сдругой.ПриэтомпараметрыВСРпредсказываливыживаемость

Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой

внезависимостиотклиническихигемодинамическихданных.

лаборатории свой. Это связано с популяционными особен-

ностями населения, оборудованием, методами подсчета и т.д.

Гематологическийибиохимическийанализыкровииобщийанализмочи

В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины

Стандартныйдиагностическийнаборлабораторныхиссле-

ФВ>50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины >35% (SOLVD).

дований у пациента с СН должен включать определение уровня

В качестве «усредненного» показателя можно рекомендо-

гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбо-

вать«нормальный»уровеньФВЛЖ>45%,подсчитанныймето-

цитов,концентрацииэлектролитовплазмы,креатинина,глю-

дом 2-х мерной ЭхоКГ по Simpson.

козы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

Определение ФВ ЛЖ позволяет дифференцировать паци-

Такжепомеренеобходимостивозможноопределениеуров-

ентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систоличес-

ня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиоло-

кая функция сохранена, т.е. от больных с диастолической ХСН.

гии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение

Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью

гиперили гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плаз-

систолической дисфункции, используется для определения

мы.Прирезкомухудшениисостоянияпациентацелесообразно

риска оперативного лечения; динамика ФВ ЛЖ является пока-

оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью

зателем прогрессирования заболевания и эффективности тера-

исключения острого ИМ.

пии; низкая ФВ ЛЖ является маркером негативного прогноза.

Анемияотноситсякфактору,усугубляющемутечениеХСН.

Популярное в нашей стране вычисление ФВ ЛЖ с исполь-

Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном

зованием формулы Teiccholz по данным М-модальной ЭхоКГ

происхождении одышки, а также быть следствием цианотиче-

при сферичной форме желудочков или нарушении локальной

ских пороков сердца или легочной артерио-венозной фистулы.

сократимости часто оказывается неточным. Вычисление ФВ

Повышение уровня креатинина у больного ХСН может

ЛЖ с помощью 2-мерной ЭхоКГ (модифицированный метод

быть:

Simpson) отличается достаточно высокой точностью, однако

- связано с первичной патологией почек;

зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхно-

- следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ,

сти ЛЖ. Это же относится к использованию визуальной

СД, пожилой возраст);

количественной оценки региональной сегментарной сократи-

- следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка);

мости ЛЖ с последующим определением такого показателя,

- связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.

как индекс движения стенки (WMI), которая, ко всему проче-

В таблице 5 представлена формула расчета клиренса креа-

му, требует большого опыта проведения ЭхоКГ и оборудова-

тинина (КК) – показателя, более точно, чем сывороточный кре-

ния соответствующего класса. Среди прочих распространен-

атинин, определяющего функциональное состояние почек.

ныхпараметровможновыделитьфракциюукорочения,индекс

При застое крови в печени может наблюдаться повышение

сферичности, амплитуду смещения атрио-вентрикулярного

активности печеночных ферментов.

кольца, индекс работы миокарда. В раннем постинфарктном

Таблица6.ВозможностиЭхоКГидопплер-ЭхоКГвдиагностикеХСН

Уточнениепричиныиосложняющихмоментов:

Оценкавпокоеидинамике:

•поражениямиокардаихарактерадисфункции(систолическая,диастолическая,смешанная)

•глобальнойирегиональнойсократимости

•состоянияклапанногоаппарата

•размераполостейигеометриикамер

•измененияэндокардаиперикарда(вегетации,тромбы,жидкостьвполостиперикарда)

•толщиныстенокидиаметраотверстий

•патологиикрупныхсосудов

•параметроввнутрисердечныхпотоков

•источникатромбоэмболии

•давлениявполостяхимагистральныхсосудах

•чресклапанногоградиентадавления

Таблица7.Стадиидиастолическойдисфункции(поданнымЭхоКГ)

Норма

Замедленная

Псевдонормализация

Рестрикция

Молодые

Взрослые

Пожилые

релаксация

Стадия

-

-

-

I

II

III

E/A

>1(часто>2)

>1

<1

<1

1–2

>2

DT,мсек

<220

<220

>220

>220

150–200

<150

ВИВР,мсек

70–100

70–100

70–100

>100

70–100

<70

S/D

<1

>1

>1

>1

<1

<1

Ar,см/сек

<35

<35

<35

<35

>35

>25

VP,см/сек

>55

>55

<55

<55

<45

<45

Em,см/сек

>10

>8

<8

<8

<8

<8

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

58

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Повторное

выполнение ЭхоКГ исследования показано

Потребление кислорода на максимуме нагрузки (VO2max)

в случае значимого изменения клинического статуса пациента,

более точно отражает толерантность к нагрузкам и ФК ХСН,

чтоможетсвидетельствоватьобутяжелениидисфункциисерд-

нежели любой другой показатель, в том числе время нагруз-

ца или, наоборот, об улучшении ситуации.

ки или выполненный объем работы (табл. 8). Величина

ЧреспищеводнаяЭхоКГ

VO2max<10мл × кг-1 × мин-1 указывает на высокий прогности-

ческий риск, в то время как >18мл × кг-1 × мин-1 соответствует

ЧреспищеводнаяЭхоКГнедолжнарассматриватьсявкачес-

минимальному риску.

тверутинногодиагностическогометода;кнейобычноприбега-

Врутиннойпрактикеиприотсутствииспециальногообору-

ют лишь в случае получения недостаточно четкого изображе-

дования для оценки физической толерантности и объективиза-

ния при трансторакальном доступе, осложненном клапанном

циифункциональногостатусабольныхХСНможноиспользовать

поражении, подозрении на неисправность протеза митрально-

тестходьбывтечение6минут,соответствующийсубмаксималь-

го клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия

ной нагрузке. Условия проведения этой пробы крайне просты:

при высоком риске тромбоэмболий.

размеченный через 1 метр коридор, часы с секундной стрелкой

В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выпол-

ичеткоеобъяснениезадачибольному:ондолженпройтипоэто-

неннойвусловияхпокоя,атакжеприИБС(например,принали-

му коридору в приемлемо быстром для него темпе максималь-

чии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно

нуюдистанциюза6минут(еслибольнойостановитсядляотды-

рассмотреть целесообразность проведения дополнительных

ха,затраченноенаэтовремявключаетсявобщийзачет).Данные

исследований.

исследований свидетельствуют о высокой корреляционной свя-

зи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная

Стресс-ЭхоКГ

дистанция<300м соответствуетнеблагоприятномупрогнозу.

Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭхоКГ явля-

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН доста-

ется высокоинформативной методикой для уточнения ишеми-

точно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных

ческой или неишемической этиологии СН, а также для оценки

осложнений.

эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации,

медикаментозного восстановления сократительного резерва).

Рентгенографияоргановгруднойклетки

Однако несмотря на высокую чувствительность и специфич-

Ксожалению,рентгенографияоргановгруднойклеткииме-

ность этой методики для выявления жизнеспособного мио-

ет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

карда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять

быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.

кардиомегалии(кардио-торакальныйиндекс>50%)ивенозному

легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченно-

Магнитно-резонанснаятомография

стисердцавпатологическийпроцесс.Наличиевенозногозастоя

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее

и его динамика могут быть использованы для характеристи-

точный метод с максимальной воспроизводимостью рас-

ки тяжести заболевания и служить объективным критерием

четов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок

эффективности терапии.

и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, наиболее частой

и РИА. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолще-

находкой при рентгенологическом исследовании грудной клет-

ние перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда,

ки является увеличение ЛЖ, которое встречается у 18–36%

состояние его кровоснабжения и особенности функциони-

больных и может косвенно свидетельствовать о высокой рас-

рования. При этом, учитывая высокую стоимость и малую

пространенности ГЛЖ среди больных с ХСН.

доступность, проведение диагностической МРТ оправдано

Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеоляр-

только в случаях недостаточно полной информативности

ный и интерстициальный отек – признаки низкой ФВ и/или

прочих визуализирующих методик.

высокого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА),

однако эти выводы требуют подтверждения другими методами

Радиоизотопныеметоды

(например, ЭхоКГ). Следует помнить, что нормальные разме-

С помощью радиоизотопной ангиографии (РИА) можно

ры сердца не исключают наличия диастолических расстройств,

довольно точно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также

как причины ХСН.

динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мер-

Результаты рентгенологического исследования грудной

цательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.

клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Тем не менее воспроизводимость результатов РИА превосхо-

дит таковую при ЭхоКГ.

Определениеуровнянатрийуретическихпептидов

В настоящее время полностью доказана тесная связь между

Оценкафункциилегких

тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содер-

Данный тест полезен для исключения легочного генеза

жанием натрийуретических пептидов (НУП) в плазме, что поз-

одышки.ПриХСНпараметрыпиковойобъемнойскоростиэкс-

воляет рекомендовать определение концентрации этих пепти-

пираторногопотока(PEFR)иFEV1могутбытьснижены,однако

дов в качестве «лабораторного теста» ХСН.

недотакойстепени,какприсимптоматическихобструктивных

В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N-

дыхательных заболеваниях. Определение прочих параметров

концевой предсердный натрийуретический пептид (ПНП),

функции легких с целью диагностики СН и оценки динамики

мозговой натрийуретический пептид (МНП) и его предшес-

течения заболевания не имеет большого смысла.

твенник N-концевой МНП (N-МНП). Наибольшее распро-

странение в исследованиях с дисфункцией миокарда получило

Нагрузочныетесты

определение МНП.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправ-

Определение НУП вообще и особенно МНП позволяет:

дано не для диагностики, а с целью оценки функционального

• проводить эффективный скрининг среди ранее нелеченных

статуса пациента и эффективности лечения, а также для

больных, подозрительных в плане наличия дисфункции ЛЖ;

определениястепенириска.Темнеменеенормальныйрезультат

• проводить дифференциальную диагностику сложных форм

нагрузочного теста у пациента, не получающего специфическо-

ХСН (диастолической, асимптоматической);

го лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

• точно оценивать выраженность ЛЖ дисфункции;

У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение

• определять показания к терапии ХСН и оценивать ее эффек-

нагрузки (8–12

мин до достижения критериев остановки)

тивность;

сминимальнымприростомнагрузкиприпереходеотоднойсту-

• оценивать долгосрочный прогноз ХСН.

пени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагруз-

Показано, что наиболее оправданным с клинической

ки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона

точки зрения представляется использование этого теста

условной дистанции (тредмил или велоэргометр), особенно

нестолькодляподтверждения,сколькодляисключениядиа-

под контролем показателей газообмена (спироэргометрия).

гноза СН, поскольку тест обладает исключительно высокой

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

59

Приложение2.ШкалаоценкиклиническогосостоянияприХСН

Выбортерапии

(ШОКС)(модификацияМарееваВ.Ю.,2000)

5

Доп.диагност.тесты

1.Одышка:0–нет,1–принагрузке,2–впокое

(напр.КАГ)

2.

Изменилсялизапоследнююнеделювес:0–нет,1–увеличился

Этиология,тяжесть,провоцирующие

3.

Жалобынаперебоивработесердца:0–нет,1–есть

4

факторыитипдисфункциисердца

4.

Вкакомположениинаходитсявпостели:0–горизонтально,1–сприподнятым

Тестненормальный

Норма

головнымконцом(2+подушки),2–плюспросыпаетсяотудушья,3–сидя

3

5.

Набухшиешейныевены:0–нет,1–лежа,2–стоя

ЭхоКГ(РИАилиМРТ,гдеэтодоступно)

6.

Хрипывлегких:0–нет,1–нижниеотделы(до1/3),2–долопаток(до2/3),

Тестненормальный

Норма

3–надвсейповерхностьюлегких

7.Наличиеритмагалопа:0–нет,1–есть

2

Объективныеданныепоражениясердца

8.

Печень:0–неувеличена,1–до5см,2–более5см

(ЭКГ,рентгенографияилиМНП(гдедоступно)

9.Отеки:0–нет,1–пастозность,2–отеки,3–анасарка

10.УровеньСАД:0–>120,1–(100-120),

1

Симптомыи/илипризнакиХСН

ХСНмаловероятна

2–<100мм.Hg

Рисунок1.ДиагностическийалгоритмСН

отрицательной прогностической ценностью: низкий уро-

Из существующих инвазивных процедур обычно исполь-

вень МНП имеет отрицательное предсказующее значение

зуются коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией

>90%: т.е. при нормальном уровне МНП вероятность ХСН

(ВГ), мониторинг гемодинамики (с помощью катетера Свана-

у нелеченных больных близка к «0». Известно, что «нор-

Ганса) и эндомиокардиальная биопсия. Ни один из указанных

мальный» уровень МНП зависит от возраста, пола обследу-

методов не должен применяется рутинно.

емого, методики измерения и т.д. (в европейской популяции

КАГ и ВГ позволяют в сложных случаях уточнить генез СН,

он составляет 0,5–30 pg/ml).

определить степень участия коронарной недостаточности и

Для учреждений первичной медицинской помощи и поли-

тем самым дифференцировать ишемическую кардиомиопатию

клиникпервымдиагностическимшагомприподозрениинаСН

отдругихспецифическихзаболеваний,сопровождающихсядила-

уже сейчас можно рассматривать определение содержания

тациейполостей,врожденныепорокисердца.Онитакжепоказаны

НУП, и только в случае обнаружения повышенного их содер-

в случае рефрактерной СН неизвестной этиологии, тяжелой мит-

жания (для МНП>100 pg/ml; для N-МНП>100 pg/ml у муж-

ральной регургитации или поражения аортального клапана. КАГ

чин и >150 pg/ml у женщин) пациент должен пройти ЭхоКГ

и ВГ не следует проводить на конечных стадиях СН; у пациентов,

или любое другое исследование по оценке функции сердца.

у которых не планируется проведение процедур по реваскуляри-

При содержании пептидов менее указанной величины следует

зациимиокарда,операциинаклапанахилипересадкисердца.

рассмотреть другие причины одышки.

Инвазивныймониторинггемодинамикиспомощьюкатетера

Следует помнить, что уровень НУП может быть повышен

Свана-Ганса чаще используется при острой СН (кардиогенном

и при ряде других сердечно-сосудистых патологий (ГЛЖ, пора-

шоке, отеке легких). Мониторинг гемодинамики не рекомендо-

женииклапановсердца,ишемиимиокарда,АГ,тромбоэмболии

вандлярутинногоиспользованиясцельюкоррекциитерапии.

легочной артерии).

Проведение эндомиокардиальной биопсии показано в слу-

Определение активности других нейрогормональных

чае непонятного генеза СН (при условии исключения ишемии

систем в диагностических и прогностических целях при СН

миокарда) – для исключения воспалительного, инфильтратив-

не показано.

ного или токсического повреждения миокарда. Однако следует

ОценкатяжестиХСН

помнить, что, помимо агрессивного инвазивного характера,

другим ограничением к ее широкому использованию являет-

КлассификацияХСН

ся низкая чувствительность (особенно в случаях мозаичного

Классификация ХСН (приложение 1 и разъяснения по тер-

поражения миокарда) и отсутствие единых общепринятых

минамвклассификации),предложеннаяОССНиутвержденная

патоморфологических диагностических критериев.

Российским съездом кардиологов в 2003 году предусматривает

АлгоритмпостановкидиагнозаХСН

объединение существующей по настоящее время классифика-

ции стадий ХСН Стражеско-Василенко и ФК NYHA. Больной

Примерный алгоритм постановки диагноза ХСН пред-

с тяжелыми расстройствами гемодинамики и дезадаптивным

ставлен на рисунке 1 и в таблице 9. Установление правильного

ремоделированием сердца и сосудов, соответствующим IIБ ста-

диагноза начинается с самого первого контакта врача с паци-

дии,нафонеадекватноголеченияспособенвыполнятьнагрузку

ентом: предъявляемые больным жалобы и/или определяемые

на уровне II ФК NYHA. При ухудшении состояния может отме-

у него клинические признаки должны быть характерными

чаться прогрессирование как стадии (например, до III ст.), так

для ХСН (табл.3). Если симптоматика не соответствует кри-

иФКХСН(например,доIIIФК).Наоборот,нафонеотноситель-

териям ХСН, диагноз СН маловероятен. Второй ступенью

но мало измененных сердца и сосудов, соответствующих IIА

является доказательство наличия у больного сердечного забо-

стадии, больной не лечен и поэтому декомпенсирован и функ-

левания. Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ

ционально соответствует III ФК NYHA. Адекватная терапия

или определение МНП: отсутствие отклонений от нормы сви-

можетулучшитьсостояниебольногои,несмотрянасохранение

детельствуетпротивХСН.Однакоеслиобнаруженыкакие-ли-

IIA стадии, его ФК может уменьшиться до I ФК NYHA.

бо признаки повреждения миокарда (в том числе, например,

кардиомегалия или застой в легких), то следует направить

ШкалаоценкиклиническогосостоянияприХСН(ШОКС)

больного на ЭхоКГ (РИА или МРТ) для уточнения характера

Во время осмотра больного врач задает вопросы соответ-

поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических

ственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов,

и/или диастолических расстройств и. т.д. На 4 и 5 этапах речь

соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются. Всего

пойдет о таких важных деталях, как этиология, тяжесть ХСН,

максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная

провоцирующие факторы, обратимость изменений, которые

ХСН),0баллов–полноеотсутствиепризнаковХСН.ПоШОКС

в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии.

баллы соответствуют: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК

Если существуют веские причины предполагать улучшение

7–9 баллов; IV ФК >9 баллов.

состояния пациента после проведения процедуры по ревас-

куляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить

Инвазивныепроцедуры

КАГ. При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ

В целом нет особой необходимости в проведении инвазив-

диагноз ХСН маловероятен и следует искать другую причину

ныхисследованийупациентовсужеустановленнымдиагнозом

одышки (утомляемости, отеков и. т.д.). Дополнительные тес-

СН, однако в ряде случаев они показаны для уточнения генеза

ты позволят установить возможный альтернативный диагноз

СН или прогноза больного.

(заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной желе-

www.OSSN.ru

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

60

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Таблица9.ОпределениевероятностиприсутствияСНипричиныееразвития

Оценочныйпараметр

ДиагнозСН

Предполагаетальтернативный

Требуетсяобязательно

Поддерживает

Опровергает

илидополнительныйдиагноз

Типичныесимптомы

+++

++(приотсутствии)

Типичныепризнаки

+++

+(приотсутствии)

Дисфункциясердцапооднойизвизуализирующих

+++

+++(приотсутствии)

методик(обычноЭхоКГ)

Уменьшениесимптомовилипризнаковвответнатерапию

+++

+++(приотсутствии)

ЭКГ

+++(вслучаенормы)

Рентгенографияоргановгруднойклетки

Прикардиомегалии

+(вслучаенормы)

Заболеваниялегких

илизастоевлегких

Общийанализкрови

Анемия/Вторичнаяполицитемия

Биохимическийанализкровиианализмочи

Заболеванияпочек,печени/Диабет

Содержаниевплазменатрийуретическогопептида

+(приувеличении)

+++(вслучаенормы)

унелеченныхпациентов(повозможности)

+–небольшаязначимость;+++–существеннаязначимость

зы и т.д.). Наличие сомнений в точности диагноза или подоз-

• Улучшение качества жизни

рение на обратимый характер СН должно служить основани-

• Уменьшение госпитализаций (и расходов)

ем для проведения дополнительных исследований (табл.10).

• Улучшение прогноза

Последовательность мероприятий по ведению больного

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ

ХСН представлена в таблице 11.

(I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития

ЛечениеХСН

клинически выраженных симптомов декомпенсации.

Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная

Учитывая, что ХСН является одним из заключительных эта-

задачананачальномэтапелечения–избавитьбольногооттягост-

пов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного раз-

ных симптомов (одышки, удушья, отеков) дать возможность

вития ССЗ), а также осложнением большинства болезней серд-

просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться

ца,тоуспешноелечениеэтихзаболеванийможнорассматривать

лишь этой начальной целью, например, применить эффектив-

как профилактику развития декомпенсации сердечной деятель-

ные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже

ности.ПоклассификацииХСН(или,вернее,классификациикон-

через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяже-

тинуума), предложенной Американской коллегией кардиологов

лой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.

совместно с Американской ассоциацией сердца (2005), мы гово-

Поэтому важнейшее значение приобретает замедление

рим о стадиях В (бессимптомная дисфункция ЛЖ или I стадия

прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мише-

ХСН по классификации ОССН 2002 года), С (клинически выра-

ней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических

женная ХСН или II стадия по классификации ОССН 2002 года)

изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН – это сис-

и стадииD(IIIстадияпо классификации ОССН2002года).

темный процесс, при котором происходит ремоделирование

СтадияАвамериканскойверсииотноситсяктойситуации,

не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т.д., мы говорим

когдаещенеимеетсядисфункциисердцаи,темболее,ненасту-

именно о системной защите органов-мишеней.

пило развитие самой клинически выраженной декомпенсации

Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует

сердечной деятельности. Поэтому, признавая важность профи-

каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назна-

лактики и лечения основных ФР ХСН:

чении того или иного вида терапии: «Зачем я это делаю?».

• АГ,

Предполагается,чтоответдолженсодержатьсявовторойитре-

• хронической ИБС,

тьейизпоставленныхцелей–либодобиваюсьустранениясим-

• острого ИМ,

птомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования

• пороков сердца,

болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение

• кардиомиопатий,

ни к одной из этих категорий возникает вопрос о целесообраз-

• осложнений СД,

ности такого вида терапии ХСН.

• ожирения и метаболического синдрома,

Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной

• приверженности к алкоголю,

эффективности, должно хорошо субъективно переноситься

как главных причин декомпенсации сердечной деятельности,

больными,улучшатьили,покрайнеймере,неухудшатьихкачес-

необходимо констатировать, что эти аспекты остаются за рам-

тважизни.Этотаспектопределяетиприверженностьпациентов

ками настоящих рекомендаций.

сХСНкпроводимымпроцедурам,безкоторойневозможнорас-

Задача данного документа – представить алгоритмы диа-

считыватьна успешнуюборьбуссиндромомдекомпенсации.

гностики и лечения собственно ХСН.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл.

Можно сформулировать шесть очевидных целей при лече-

Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболева-

нии ХСН:

нийиотсутствииэкстренныхдекомпенсаций,требующихповтор-

• Предотвращение развития симптомной ХСН

ныхобращенийкврачу.Сдругойстороны,госпитализациивносят

• Устранение симптомов ХСН

основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результа-

• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца

там российской программы «ФАСОН» (2001 год) подтвердились

и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды)

данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это

Таблица10.Дополнительныетесты,позволяющиеподтвердитьилиопровергнутьдиагнозСН

Тест

ДиагнозСН

Предполагаетальтернативный

Поддерживает

Опровергает

илидополнительныйдиагноз

Нагрузочныйтест

+(привыявлениинарушения)

+++(вслучаенормы)

Оценкафункциилегких

Заболеваниялегких

Оценкафункциищитовиднойжелезы

Заболеваниящитовиднойжелезы

Инвазивноеисследованиеиангиография

ИБС,ишемия

Сердечныйвыброс

+++(приснижениивпокое)

+++(вслучаенормы,особеннопринагрузке)

Давлениевлевомпредсердии

+++(приувеличениивпокое)

+++(вслучаенормы;вотсутствиитерапии)

+–небольшаязначимость;+++–существеннаязначимость

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru

62

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

Мужчины: ООЭ = 66,47 + 13,75 × вес (кг) + 5 × рост (м) – 6,77 ×

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

возраст (годы)

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли

Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 × вес (кг) + 1,85 × рост (м) – 4,67

и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

× возраст (годы)

2.Ограничение потребления жидкости актуально только в край-

Фактор активности определяется в зависимости от физи-

них ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении

ческой активности больного: постельный режим – 1,2, уме-

ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситу-

ренная физическая активность – 1,3, значительная физическая

ациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2

активность – 1,4.

л/сутки(минимумприемажидкости–1,5л/сут).

Для пациентов с ИМТ>27 суточный каллораж равен рас-

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с доста-

четной величине минус 30%; для пациентов с ИМТ<19 к рас-

точным содержанием витаминов, белка.

четной величине необходимо прибавить 30%.

Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельству-

ет о задержке жидкости в организме и риске развития деком-

Принципывведенияэнтеральногопитанияврацион

пенсации!

1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более

СегодняконтрользамассойтелапациентовсХСНиликон-

5–10% от уровня истинной энергопотребности).

троль трофологического статуса приобретают важнейшее зна-

2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблет-

чение.

ки/сут).

Трофологический статус – понятие, характеризующее

3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет

состояние здоровья и физического развития организма, свя-

питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1

занное с питанием.

раз в 5–7 дней).

Необходимо различать следующие патологические состо-

Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:

яния у пациента с ХСН: ожирение, избыточный вес, кахек-

1-я неделя – 5–10% энергопотребности

сия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает

2-я неделя – 10–20% энергопотребности

прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы

3-я неделя – 20–30% энергопотребности

тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и огра-

Контроль эффективности нутритивной поддержки дол-

ничения калорийности питания. Это, бесспорно, проблема,

жен осуществляться уже с первой недели терапии и включать

но её можно решить.

всебядинамикуантропометрическихпоказателей(ИМТ,ТМТ,

Гораздосерьезнеепатологическаяпотерямассытела(явные

окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку

илисубклиническиепризнакиобнаруживаютсяу50%больных

переносимости питательных смесей.

сХСН). Прогрессивноеуменьшение массытела, обусловленное

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда рез-

потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называ-

ко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным являет-

ется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологи-

ся применение олигомерных питательных смесей (Peptamen,

ческую потерю массы тела во всех случаях:

уровень доказательности С). В период стабилизации состоя-

1) документированной непреднамеренной потери массы тела

ния для ежедневного приема можно рекомендовать высоко-

на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной «сухой»

молекулярные сбалансированные смеси в количестве 25–50%

(весбезотеков,т.е.веспациентавкомпенсированномсосто-

от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт,

янии) массы тела за 6 месяцев;

Берламинмодуляр;уровеньдоказательностиС).Вопрососоче-

2) при исходном ИМТ менее 19 кг/м2.

тании энтерального и парентерального питания ставится при

[Индекс массы тела рассчитывается как:

выраженнойсердечнойкахексии,когдаприменениелишьэнте-

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2) ]

рального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о кри-

тической активации нейрогормональных систем (прежде

Алкоголь

всего ренин-ангиотензин-альдостероновой), задействован-

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кар-

ных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном

диопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употреб-

росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза

ление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучше-

опухоли-α). В лечении таких больных необходимым является

нию прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограниче-

сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных

ние приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя

расстройств (степень доказательности А), блокады цито-

по возможности следует ограничивать применение больших

кинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки

объемов (например, пива).

(степень доказательности С).

Режимфизическойактивности

Назначениенутритивнойподдержки

Сегодня очевидно, что покой не показан любым больным

Перед назначением нутритивной поддержки необходимо

с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Физическая реа-

произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ).

билитация рекомендуется всем пациентам с I–IV ФК ХСН,

ИПЭ определяется, как произведение величины основного

единственным требованием можно считать стабильное тече-

обмена(ООЭ)ифактораактивностипациента.ООЭрассчиты-

ние декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном

вается по уравнению Харриса-Бенедикта:

приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилатато-

ров и положительных инотропных средств.

Стабилизируйсостояние

В результате проведенного в Российской Федерации эпи-

демиологического исследования «Школа и Амбулаторное

Оцени6-минутный

Наблюдение больных с СН» («ШАНС») уровень доказанности

положительного влияния регулярных физических нагрузок

тест

на течение ХСН поднялся с С до В.

100–150метров

менее300метров

300–500метров

Физическая реабилитации пр отивопоказана при:

• активном миокардите

Дыхательные

Режиммалых

Возможны

• стенозе клапанных отверстий

• цианотических врожденных пороках

упражнения

нагрузок

комбинированные

• нарушениях ритма высоких градаций

Упражнениясидя

по10км/нед

нагрузки

• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Исходнымдлявыборарежиманагрузокявляетсяопределение

Приростнагрузокза

исходнойтолерантностиприпомощи6-минутноготеста(рис.2).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т.е. находящих-

10недельдо20км/нед

ся в III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы

Рисунок2.АлгоритмпроведенияфизическихнагрузокубольныхХСН

тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны

Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 №2

www.OSSN.ru