metodichka

эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д. Мимика и движения выразительны, чрезмерно экспрессивны, театральны.

Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой на первом плане находится “Я” больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.

Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко они в нее верят, как в непреложную истину. По следнее обстоятельство связано с повышенной внушаемо стью и самовнушаемостью больных.

Истерическая симптоматика может быть любая и появляется по типу «условной желаемости» для больного, т.е. приносит ему определенную выгоду (выход из тяжелой ситуации, уход от действительности). Другими словами можно сказать, что истерия это – «бессознательное бегство в болезнь».

Большой истерический припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом синдроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной нервной системы. Обычно же двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы.

Встречаются истерическая афония — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Истерический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм.

Также можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Псевдопарезы, псевдопараличи, гипестезия, анестезия,

которые отражают "анатомические" представления больных о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Наиболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В последнем случае истерический синдром может смениться состояниями психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и

псевдодеменции.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости (т.е. непроизвольно возникающих в сознании тягостных и неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять).

Как правило, наблюдается у тревожно-мнительных личностей в период астении и воспринимается больными критично.

Навязчивости при обсессивном синдроме могут ограничиться одним какимнибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки, навязчивыми страхами (фобиями) и т.д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут развиваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: навязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д., а могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.

Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов, нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахиили брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты.

Обсессивный синдром представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях, расстройствах зрелой личности (обсессивно-компульсивное расстройство личности), при депрессиях у тревожномнительных личностей.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ― ипохондрия проявляется патологически преувеличенными опасениями за здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания, при отсутствии объективных признаков последнего. Структура ипохондрического синдрома включает разнообразные нарушения.

Ипохондрическая фиксация внимания. Сосредоточенность внимания на патологических ощущениях, возможных причинах их возникновения. Больные стремятся учесть любые, включая самые незначительные, отклонения от того, что, по их мнению, соответствует нормальному состоянию здоровья. Характерна абсолютизация представлений о здоровье — последнее рассматривается как идеальное состояние, исключающее нарушения.

Тревога, страхи, панические реакции, связанны с общими расстройствами самочувствия, отдельными проявлениями или идеями о природе предполагаемого заболевания. Ипохондрические эмоции, носят локальный характер и будто бы не распространяются на другие объекты: “Плохое настроение потому, что болит, если не болит — настроение нормальное”. Могут возникать острые ипохондрические кризы со страхом смерти, растерянностью, ажитацией. К опасениям за свое здоровье присоединяется беспокойство за окружающих, в первую очередь, близких людей.

Ипохондрическая детализация мышления. Жалобы значительной части пациентов тщательно разработаны, все обстоятельства заболевания сообщаются с чрезвычайным обилием подробностей. Нередко жалобы систематизированы в соответствии с имеющейся концепцией болезни, насыщены медицинской терминологией. Больные выделяют главные симптомы и побочные, группируют их, устанавливают между ними причинно-следственные отношения и объединяют порою в очень замысловатые структуры. Происходит сдвиг интересов в сторону активного изучения медицинской информации. Постепенно растет убежденность в собственной медицинской осведомленности. Появляется иногда нескрываемое недоверие к врачам и обычным методам лечения, больные стремятся на прием к наиболее авторитетным, по их мнению, специалистам, добиваются новейших методов обследования и лечения. Некоторые больные сохраняют всю документацию, получаемую из лечебных учреждений, где они были, запросы, копии жалоб и ответы на них, вырезки из газет, журналов, создают собственный “архив” болезни. Ипохондрические пациенты нередко становятся регулярными подписчиками специальной литературы, некоторые обзаводятся приличными домашними медицинскими библиотеками, на что иногда тратятся значительные суммы из скромного семейного бюджета.

Нарушения активности и поведения отражают одностороннюю ориентацию деятельности в плане поддержания и восстановления здоровья.

Поведение может быть различным, что отражает глубину и тяжесть ипохондрических расстройств: от частых обращений за медицинской помощью, в том числе экстренной, до разработки собственных систем самолечения или использования знахарских рекомендаций и методов парамедицины. Радикальным изменениям подвергается образ жизни: ограничиваются контакты, социальная активность, тщательно регламентируются питание, режим дня, сон и т. д. Больные могут это делать и с целью профилактики возможных расстройств — “ипохондрия здоровья”. Если им удается своими способами “вылечиться”, они стремятся тиражировать эти методы и упорно домогаются общественного признания.

Продуктивные психопатологические явления включают разнообразные нарушения коэнестезии (сенестезии сенестопатии, другие расстройства элементарной чувствительности), обсессивно-фобические явления, реактивные и аутохтонные аффективные сдвиги, сверхценные идеи, сверхценный бред, бредовые идеи ипохондрического содержания, отравления, одержимости, воздействия, парафренный бред.

АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.

Эти синдромы являются выражением следующего, более глубокого уровня расстройства психической деятельности. При аффективных синдромах наступает изменение работы головного мозга на диэнцефальном уровне, регулирующего биотонус организма, настроение и темп психических процессов.

Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Типичная депрессия характеризуется триадой основных признаков: Снижением настроения (гипотимия).

Снижением двигательной активности (моторная заторможенность). Замедлением темпов мышления (идеаторная заторможенность). Угнетенное, подавленное настроение у больных сочетается с утратой

интереса к окружающему. Они испытывают тяжесть «на душе», в области груди, шеи, в голове, чувство тоски или душевной боли, которую они переживают, как более мучительную, чем боль физическую. Депрессивный тоскливый аффект (при

достаточной его выраженности) захватывает поле сознания, всецело определяя мышление и поведение больных, которые утрачивают интерес к окружающему, во всем видят плохое для себя предзнаменование, источник неудачи и страданий, весь мир воспринимают в мрачном свете. Внешний вид больных соответствует их тяжелому душевному состоянию: поза согбенная, голова опущена, выражение лица скорбное, взор потухший. Двигательная заторможенность обычно достаточно выражена. Больные малоподвижны, большую часть времени лежат или сидят в характерной согбенной позе. В одних случаях двигательная заторможенность менее выражена, в других — резко, достигая предельной степени в виде депрессивного «ступора», время от времени прерываемого взрывом двигательного возбуждения — меланхолическим раптусом . Двигательная заторможенность, как, впрочем, и вся депрессивная симптоматика, будучи ярко выраженной в утренние часы, к вечеру заметно ослабевает. Бросается в глаза выраженное замедление ассоциативных процессов, мышления. Больные молчаливы, говорят мало, тихим голосом, на вопросы отвечают с большой задержкой, чаще одним коротким словом, иногда лишь кивком головы. Аппетит может быть резко снижен. Отсутствует либидо, у женщин развивается аменорея.

Подавленное настроение, идеомоторная заторможенность сочетается с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. Как отражение остроты состояния наблюдается периферическая симпатикотония . Описывается характерная триада Протопопова: тахикардия, расширение зрачка, и запор.

При дальнейшем углублении депрессии могут возникать различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях возникает ипохондрический бред на фоне тоскливого или тревожно-тоскливого настроения. Больные утверждают, что страдают неизлечимой болезнью (сифилисом, раком) и жалуются на слабость и бессилие. Иногда больные заявляют об изменении, истончении и атрофии их внутренних органов: пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник «остановился», таким образом, постепенно развивается бред Котара (нигилистический бред).

Суицидные мысли — наиболее опасный симптом депрессивных состояний. Ему обычно предшествует более легкое расстройство этого рода — мысли о нежелании жить, когда больной конкретных планов покончить с собой еще не имеет, но не сожалел бы, если бы ему пришлось расстаться с жизнью по независящим от него обстоятельствам. Это как бы пассивный этап суицидных

мыслей. Суицидные мысли встречаются при депрессиях часто, но значительно реже реализуются ввиду двигательной заторможенности и пассивности больных. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных.

В основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии.

Основные варианты депрессивного синдрома , встречающиеся в клинической практике:

-тревожно-депрессивный, при котором наряду с тоской отчетливо выражена тревога, может сопровождаться двигательным возбуждением в виде ажитации;

-меланхолический, при котором ведущим и наиболее выражен аффектом является тоска, значительно выражена идеомоторная заторможенность;

-апатическая депрессия, при которой тоска и тревога выражены слабо, и в клинической картине выступает на первый план общее снижение активности всех психических процессов, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение силы побуждений.

-адинамическая депрессия , на первый план в клинической картине выступают повышенная слабость, вялость, бессилие, невозможность выполнения умственной и физической работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности.

-анестетическая депрессия характеризуется преобладанием симптомов психической анестезии ― утратой эмоциональных реакций на окружающее.

-депрессивно-деперсонализационный вариант, характеризуется сочетанием депрессивной симптоматики с расстройствами самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение «я», снижение или утрата эмоционального резонанса).

Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего их многообразия, наряду с классическими клиническими картинами, наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определённому типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом проявлений.

К сложным депрессиям относятся сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями, кататоническими расстройствами.

(маскированная, соматизированная, вегетативная, депрессия без депрессии),

при которой субдепрессивное состояние сочетается с выраженными вегетативносоматическими расстройствами, интенсивность которых как бы затушевывает гипотимию, что позволяет обозначить такого рода депрессии как скрытые. Число таких скрытих депрессий в 10-20 раз превышает число явных. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения: болевые ощущения в области сердца, могут сопровождаться иррадиацией боли, как при стенокардии, различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня артериального давления, снижение аппетита, поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудосно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические болевые ощущения (невралгии, зубная боль, головные боли, псевдоревматические артралгии), нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы, «маски» в форме вегет ативных расст ройств: синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, нейродермит, кожный зуд. Такие связанные с депрессией соматические расстройства называют депрессивными эквивалентами. Первоначально такие больные лечатся у врачей самых разных специальностей, и поступают под наблюдение психиатров спустя продолжительные периоды времени. О психической обусловленности соматических нарушений свидетельствуют положительные результаты терапии антидепрессантами.

Что поможет в диагностике маскированной депрессии?

Больной длительно, но безрезультатно лечится у различных врачей; врачи не находят у больного какого-либо соматического заболевания или

ставят малоопределенный диагноз (например, «вегето-сосудистая дистония»); аутохтонность и сезонность возникновения симптомов; часто ухудшение состояния в утренние часы;

отсутствие эффекта от соматической терапии и хороший терапевтический эффект от антидепрессантов.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Характеризуется триадой основных симптомов: Повышение настроения.

Повышение двигательной активности. Ускорение темпа мышления.

Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках. Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном.

Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих в о з м о ж н о с т е й — п р о ф е с с и о н а л ь н ы х, ф и з и ч е с к и х, с в я з а н н ы х с предприимчивостью и т.д. Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перескакивают от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного

предмета разговора. Наблюдается повышенная отвлекаемость внимания больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители. При усилении речевого возбуждения, одна мысль, не успевая закончиться, уже сменяется другой, вследствие чего, высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Ассоциации поверхностны (по созвучию).

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гиперемированно, при разговоре, изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Как у мужчин, так и, в большей степени, у женщин усиливается половое влечение. Для маниакальных больных характерны нарушения сна. Сон становится кратковременным (4-5 часов), утром они чувствуют себя отдохнувшими, бодрыми.

АПАТО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Апато-абуличе ский синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апато-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозга, (травма, опухоль, атрофия и др.).

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся галлюцинаторными расстройствами.

Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые связываются и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Все происходящее преломляется через призму этих взглядов, соответственно оценивается, принимается или отвергается. Больные с паранойяльным синдромом отличаются стеничной аффективностью и большой активностью в плане реализации своих "изобретений", разоблачения неверности супруги, борьбы со своими «преследователями» и т. д.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с паранойяльным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде.

Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.

Паранойяльный бред, как правило, плохо поддается лечению.

П А РА Н О И Д Н Ы Й С И Н Д РО М в с т р еч а е т с я н а и б ол е е ч а с то и характеризуется:

Несистематизированным политематическим бредом.

Обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций).

Явлениями психического автоматизма.

Наиболее часто встречается бред преследования, так же в содержании бреда представлены идеи отношения, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид), так и при хронических психических заболеваниях. Параноидный синдром может протекать на фоне измененного депрессивного настроения или тревоги и сопровождаться бредовыми идеями соответствующего содержания. В таких случаях говорят о депрессивно-параноидном или тревожнопараноидном синдромах

Параноидный синдром лечится успешнее, чем паранойяльный.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГОКЛЕРАМБО.

Ядром психической картины служат: бред физического воздействия,