Противотуберкулезные препараты и клинические проявления их побочного действия Классификация противотуберкулезных препаратов

С момента получения и применения противотуберкулезных препаратов для лечения больных туберкулезом основными всегда являлись такие лекарства, которые были наиболее эффективны, обладали бактерицидным воздействием на МВТ и вызывали наименьшее количество побочных реакций при длительном применении. Такие препараты всегда были показаны для лечения впервые выявленных пациентов. При этом появление нового препарата с подобным действием вытесняло ранее применявшийся препарат с меньшей активностью и большими побочными эффектами. Так было в 40-х гг. прошлого века при появлении первых препаратов — стрептомицина, ПАСК и изониазида, затем в 70-х гг. — рифампицина и этамбутола, которые вытеснили ПАСК из разряда основных лекарств. Так, по-видимому, будет с фторхинолонами, которые войдут в режимы химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом, так как они соответствуют всем выше перечисленным параметрам [Мишин В. Ю., 2005].

Препараты, обладающие слабым бактериостатическим действием и большим количеством побочных эффектов, всегда относились к группе резервных препаратов и применялись только в случаях лекарственной устойчивости МВТ к основным препаратам. Приводим основные классификации противотуберкулезных препаратов, которые, за исключением фторхинолонов, применяются у нас в России уже в течение более 50 лет, а рифампицин и этамбутол — более 30 лет.

Методические рекомендации МЗ СССР (1963)

Основные противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

• изониазид (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан);

• стрептомицин;

• ПАСК;

• комбинированные препараты: пасомицин, стрептосалюзид.

Резервные противотуберкулезные препараты 2-го ряда:

• этионамид (протионамид);

• циклосерин (теривалидин);

• биомицин (флоримицин), капреомицин;

• канамицин;

• пиразинамид (морфазинамид);

• тиоацетазон (солютизон).

Методические рекомендации МЗ СССР (1972)

Основные противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

• изониазид (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан);

• стрептомицин;

• ПАСК;

• комбинированные препараты: пасомицин, стрептосалюзид.

Резервные препараты 2-го ряда:

• этионамид (протионамид);

• циклосерин (теривалидин);

• биомицин (флоримицин), капреомицин;

• канамицин;

• пиразинамид (морфазинамид);

• тиоацетазон (солютизон).

Новые противотуберкулезные препараты:

• рифампицин;

• этамбутол.

Классификация ВОЗ (1998)

Основные противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

• изониазид;

• рифампицин;

• пиразинамид;

• этамбутол;

• стрептомицин.

Резервные препараты 2-го ряда:

• канамицин (амикацин);

• капреомицин;

• этионамид (протионамид);

• циклосерин;

• ПАСК;

• фторхинолоны. Резервные препараты 3-го ряда:

• кларитромицин;

• амоксиклав/клавунат;

• клофамизин.

Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 (Приложение № 1.6)

Основные противотуберкулезные препараты:

• изониазид (феназид, фтивазид, метазид);

• рифампицин;

• пиразинамид;

• этамбутол;

• стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные препараты:

• протионамид (этионамид);

• канамицин (амикацин);

• капреомицин;

• циклосерин;

• рифабутин;

• ПАСК;

• фторхинолоны.

В представленных выше классификациях, в т.ч. и в двух последних, учитывалась в основном активность противотуберкулезных препаратов при воздействии их на чувствительные МВТ и спонтанные мутанты, возникающие в размножающейся микобактериальной популяции. Однако в современных эпидемиологических условиях, когда возрастает число больных, которые уже заражаются лекарственно-устойчивыми МВТ, понятия основных противотуберкулезных препаратов

должно быть расширено, включая их возможное воздействие на устойчивые к настоящим «основным» препаратам МВТ.

Так, следует отметить, что, по данным научных исследований, в отдельных регионах РФ (Архангельск, Татарстан и др.) среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением устойчивость к стрептомицину составляет 60-80 %, к изониазиду — 30-40 %, к рифампицину — 5-15 %, к канамицину — до 20-30 % [Марьяндышев А. О., 2003; Валиев P. HL, 2004]. По-видимому, эта ситуация в дальнейшем будет возрастать. В этом плане, на наш взгляд, к основными противотуберкулезным препаратам должны уже относиться и такие «резервные» препараты, как капреомицин и фторхинолоны.

Полипептид капреомицин у нас в стране практически не применялся, а фторхинолоны являются новыми лекарствами с совершенно другим механизмом действия на МВТ, чем все известные противотуберкулезные препараты. Эффективность использования фторхинолонов в режимах химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких доказали еще в 1996 г. А. Г. Хоменко и В. Ю. Мишин.

Поэтому в современных эпидемиологических условиях при наличии старых противотуберкулезных препаратов расширение списка основных лекарств за счет резервных просто необходимо.

В свете вышесказанного классификация противотуберкулезных препаратов может быть представлена в следующем виде [Мишин В. Ю., 2005]:

Основные противотуберкулезные препараты:

• препараты группы ГИНК (изониазид, феназид, фтивазид, метазид);

• рифамицины (рифампицин, рифабутин);

• пиразинамид;

• этамбутол;

• капреомицин;

• фторхинолоны.

Резервные противотуберкулезные препараты:

• аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, амикацин);

• тиамиды (протионамид, этионамид);

• циклосерин;

• ПАСК.

ПТП делятся на антибиотики (аминогликозиды, полипепти­ды, рифамицины, циклосерин и фторхинолоны) с широким спектром антимикробного действия не только на МВТ, но и на неспецифическую патогенную микрофлору, и синтетические химиопрепараты (препараты группы ГИНК, пиразинамид, тиамиды, ПАСК и этамбутол), действующие только на МВТ.