Дифференциальный диагноз

Разрыв АС. Возраст 30-50 лет. Чаще всего баскетболисты, волейболисты, теннисисты, гимнасты, велосипедисты, легкоатлеты. Плантарная флексия и гиперпронация.

Тендинит АС. Возраст любой. Чаще всего баскетболисты, волейболисты, теннисисты, гимнасты, велосипедисты, легкоатлеты. Плантарная флексия и гиперпронация. Сниженная амплитуда движений в голеностопном суставе.

Ретрокальканеальный бурсит. Возраст 40-50 лет. Чаще всего баскетболисты, волейболисты, теннисисты, гимнасты, велосипедисты, легкоатлеты. Плантарная флексия и гиперпронация. Ношение обуви с низким жестким задником.

Деформация Хаглунда. Возраст любой. Молодые женщины, носящие обувь на высоком каблуке с жестким задником. Во время движений задник давит на пятку, вызывая увеличение деформации.

Разрыв икроножной, камбаловидной мышц. Средний возраст. Спортсмены после 30 лет. Прыгуны (форсированная плантарная флексия), теннисисты («нога теннисиста»)

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Принципиально есть два варианта лечения – оперативный (хирургический) и консервативный.

Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане – ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель – настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой.  И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств. 

Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)

Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.

Иммобилизация ортезом (брейсом)

Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды – в них можно мыться!

Иммобилизация полимерным (пластиковым) гипсом

Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью.  Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.

Функциональная иммобилизация

Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения. 

 

В чем минусы консервативного лечения?

Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.

Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).

Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям – хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.

В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…

Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.

Когда лучше оперировать?

По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.

Как выполняется операция?

Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.

При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире - шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.

Варианты шва ахиллова сухожилия по Krackow

Сшивание сухожилия

После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет,  после операции рана плохо заживает.

Поэтому существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.

Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977)

Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.

Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии – например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.

 

Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г - этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва

 

Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig Которая работает по гарпунному принципу.  

 

Чрескожный шов системой Tenolig

 

Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.

Пластика по Lindholm – два боковых лоскута

Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому

 

Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.

Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве

 

Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое  лечение.

Лечение данного пациента:

В связи с давностью разрыва данному пациенту проведена пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому под СМТ. Операция прошла без осложнений. Наложена гипсовая иммобилизация.

Лекарственные назначения:

Цефепим 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки (09.04)

Кеторолак 2,0 в/м 3 раза в сутки (09.04)