112. Особенность обследования больных с тяжелыми повреждениями и острыми хирургическими заболеваниями. Определе­ние необходимости проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

113. Подготовка больного к проведению инструментальных методов обследования. Составление учебной истории болезни.

Подготовка к проведению инструментальных исследований.

Сегодня ни один врач, вне зависимости от специальности и опыта работы не сможет поставить пациенту точный диагноз без назначения дополнительных методов инструментальной диагностики – ЭКГ, ультразвукового исследования, эндоскопической диагностики, томографии. Использование этих дополнительных исследований позволяет выявить заболевания на ранних стадиях, уточнить форму развития патологического процесса, а при необходимости – выполнить пункция очага или биопсию тканей для цитологического или гистологического исследования. Но для того, чтобы такие исследования дали ожидаемый результат и были информативными, в большинстве случаев требуется предварительная подготовка пациентов.

Исследования сердечно-сосудистой системы.

В подавляющем большинстве случаев предварительная подготовка пациентов не нужна – любые исследования могут выполняться практически в любое время суток. Исключение составляют только специальные виды электрокардиографии – например, запись ЭКГ при чрезпищеводной стимуляции предсердий проводят натощак, чтобы не спровоцировать рвоту и вегетативные пароксизмы у пациента. Правда, собираясь на ЭКГ в поликлинике или медицинском центре, нужно подумать о том, чтобы одежда не затрудняла доступа для наложения электродов – особенно неудобно проводить исследования в зимнее время.

Исследования органов пищеварения.

Для исследования функции и анатомии органов пищеварения в современных условиях используют УЗИ паренхиматозных органов – печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, эндоскопические, рентгеноскопические и рентгенографические исследования полых органов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Все эти исследования должны выполняться натощак, при этом период воздержания от пищи при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при выполнении любого исследования должен быть не менее 8-10 часов, и последний прием пищи накануне исследования должен быть очень легким – кисломолочные продукты.

Не рекомендуется употребление тех продуктов питания, которые могут становиться причиной метеоризма, вздутия живота или провоцировать повышенное газообразование – бобовые, кислая капуста, большие количества углеводов. При проведении эндоскопического исследования – гастродуоденоскопии исключается не только пища, но и употребление жидкости, а непосредственно в клинике перед исследованием проводят премедикацию для устранения неприятных симптомов, которые возникают при введении прибора для осмотра слизистой оболочки верхней части пищеварительного тракта.

При УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, употребление небольшого количества жидкости допускается, но накануне исследования желательно при склонности к запорам сделать очистительную клизму и принять препараты, нормализующие моторику пищеварительного тракта и устраняющие избыточное количество газов в петлях кишечника. Чаще всего накануне исследования доктор рекомендует прием эспумизана в виде капсул или капель.

При выполнении эндоскопического или рентгенологического исследования толстого кишечника – ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии, рентгенологических исследований необходимо употребление слабительного препарата (дульколакса, нормалакса, пиколакса) с обязательным дополнительный выполнением очистительной клизмы. От того, насколько тщательно будет очищен кишечник и устранены газы, зависит результат обследования. При недостаточной подготовке пациента врач будет вынужден назначить повторное обследование, для которого нужно будет готовиться таким же образом.

Исследования органов мочевыведения и половых органов.

Исследование почек и мочевыводящих путей в подавляющем большинстве случаев не требует предварительной подготовки пациента, но в питании желательно ограничить количество продуктов, стимулирующих газообразование в кишечнике. Кроме того, при планировании проведения рентгенографии мочевыводящих путей с внутривенным введением контрастных веществ желательно проведение накануне исследования очистительной клизмы – это позволит избежать неоднозначной трактовки результата из-за наложения теней на снимках.

Также нежелателен завтрак в день исследования – введение контрастного вещества у подавляющего большинства пациентов вызывает рвоту, поэтому урография на пустой желудок исследование переносится гораздо легче.

При исследовании мочевого пузыря пациент должен за 30-40 минут до исследования выпить примерно 3 стакана жидкости – в этом случае мочевой пузырь будет наполнен и доступен исследованию при помощи трансабдоминального, трансректального или трансвагинального датчика – для полостных датчиков такое плотное наполнение мочевого пузыря не требуется. Такие же правила требуются для проведения исследования наружных и внутренних половых органов, кроме того, при необходимости выполнения вагинального иди ректального УЗИ необходимо проведение очистительной клизмы и туалета наружных половых органов непосредственно перед проведением процедуры.

Подготовка к томографическим исследованиям.

Для проведения большинства видов томографических процедур не требуется дополнительной подготовки пациента, за исключение исследования органов брюшной полости. Но перед выполнением томографии нужно обязательно рассказать врачу о проведении любых имплантаций металлических предметов в организм – это в равной степени касается как случайного попадания таких инородных тел в рану (пули, дробь, металлическая стружка), так и установки стоматологических имплантатов, эндопротезов суставов, искусственных водителей ритма при лечении нарушений сердечного ритма. При наличии таких включений проведение томографии компьютерной и ядерной магнитно-резонансной томографии невозможно.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Написание истории болезни - одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет не только точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания но и способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи» влияют на результат лечения а их недооценка может вызывать серьезные осложнения, в том числе и ятрогенные. История болезни - основа постановки диагноза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ»

История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни: паспортная часть, жалобы, история развития заболевания, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования, клинический диагноз, дневники наблюдения, выписной эпикриз.

Различают два вида истории болезни: академическая и клиническая.

Академическая история болезни

Академическая история болезни - это то, что пишут студенты и молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где студент излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с данными медицинской литературы.

Основные разделы академической истории болезни следующие:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

3. История заболевания (anamnesismorbi).

4. История жизни (anamnesisvitae).

5. Объективное исследование больного (statuspraesensobjectivus) с хирургическим статусом и местным статусом (statuslocalis)_yт.е. с описанием органа или части тела, где расположен патологический очаг.

6. Предварительный диагноз (формулировка: основное заболевание и его осложнения, сопутствующая патология) и его обоснование.

7. План обследования.

8. Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов.

9. Клинический диагноз (формулировка: основное заболевание и его осложнения, сопутствующая патология) и его обоснование.

10. План и методы лечения больного и их обоснование.

И. При оперативном лечении необходимо отразить:

- предоперационный эпикриз;

- протокол операции.

12. Дневники наблюдения.

13. Прогноз.

14. Профилактика (возникновения и рецидивов болезни).

15. Выписной эпикриз.

Клиническая история болезни

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим в клинической истории болезни описательная часть разделов бывает сокращена. Но не следует забывать, что любая история болезни составляется на основании общих правил, обязательных для врача любой специальности.

Написание академических историй болезни должно подготовить студента к предстоящей практической работе и правильному оформлению клинической истории болезни - документа, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, имеющего важное лечебное, научное и юридическое значение.