ИБС
.pdf
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ
10.04.2012
Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в России
•Ежегодно в России от
ССЗ умирает более 1 млн. человек -
•700 человек на 100
тысяч населения
Рекомендации ВНОК
«Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» - 2004 г.
|
ИБС: |
Динамика смертности от болезней системы |
|||
до сих пор убийца №1 |
|
кровообращения у мужчин 25-64 лет в |
|||
|
отдельных странах Европы |
||||
|
|
|
|||
Структура смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, |
|
|
|
||
|
|
/год |
800 |
|
|
|
|
|
|
||
20% Другие причины |
|
чел |
700 |
|
|
1% Ревматические |
|
100000 |
600 |
Россия |
|
|
|
||||
пороки |
|
на |
500 |
|
|
1% Врожденные |
|
Украина |
|||
ИБС |
смертности |
300 |
|||
пороки |
|
||||
49% |
|
400 |
Литва |
||
2% Атеросклероз |
|
|
|||
|
|
|
|
||
5% Недостаточность |
|
коэффициент |
200 |
Финляндия |
|
|
|
||||
|
|
|
|||
кровообращения |
|
|
|
Великобритания |
|
|
|
|
100 |
||
|
|
|
|
||
5% Гипертония |
|
|
0 |
Дания |
|
|
|
|
|||
|
|
|
1995 19968 20001997 20021998 20041999 |
гг. |
|
17% Инсульт |
|
|
|
|
|
|
American Heart Association. 2000 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. |
|
WHO/Europe, HFA Database, June 2002 |
||
Средний возраст «кардиологических
больных» в странах Европы
Австрия Англия
Венгрия
Германия Греция
Грузия Дания
Ирландия
Исландия Испания
Италия Латвия
Нидерланды Польша
Россия
Словакия ия Словен
Финляндия Франция
Чехословакия Швейцария Щвеция
60 |
62 |
64 |
66 |
68 |
70 |
72 |
74 |
76 |
78 |
Report of European Society of Cardiology
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ |
НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ |
Дислипидемия |
Возраст |
Артериальная гипертония |
Пол |
Курение |
Семейный анамнез ССЗ (ранний |
Сахарный диабет |
ИМ мужчины <55 лет, женщины |
Повышенный вес/ |
<65 лет, внезапная смерть) |
ожирение |
|
Гиподинамия |
|
Атерогенная диета |
|
1
Атеросклероз и ССЗ
– патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерии в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда
•96% всех случаев ИБС
•30-80% вазоренальной гипертензии
•более 50% случаев ОНМК
•Осложнения атеросклероза обусловливают
•1/2 всех смертельных случаев
•1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-56 лет
10.04.2012
Развитие атеросклеротической бляшки
Жировая
Нормальный
полоска
сосуд
Бляшка, богатая
липидами
Пенистые клетки Фиброзная
крышечка 
Тромб |
Липидное ядро |
Этапы формирования атеросклеротической бляшки
Этап I Этап II Этап III Этап IV Этап V Этап VI
Пенистая |
Жировая |
Внеклеточ- |
Липидное |
Фиброзная |
Осложнен- |
|
клетка |
полоска |
ные |
ядро |
бляшка |
ная бляшка |
|
(разрыв, |
||||||
|
|
жировые |
|
|
||
|
|
|
|
тромбоз, |
||
|
|
включения |
|
|
||
|
|
|
|
кровоизлия- |
||
|
|
|
|
|
ние) |
|
Внутри и внеклеточные накопления |
Образование |
Сформирован- |
||||
липидов |
|
|
фиброзной |
ная бляшка; |
||
|
|
капсулы вокруг |
атеротромбоз; |
|||
Формирование липидного ядра |
||||||
липидного ядра |
разрыв бляшки |
|||||
|
|
|
||||
|
Нет симптоматики |
|
Возможны клинические |
|||
|
|
|
|
проявления |
||
Модели атерогенеза
•Традиционная модель
Десятилетия |
Годы-Месяцы Месяцы-Дни |
• |
Стабильная |
|||
Фазы |
Норма |
Доклиническая |
Клиническая |
|
стенокардия |
|
• |
Стабильная бляшка |
|||||
|
|
Порог |
||||
|
|
• |
Простая диагностика |
|||
|
|
|
|
|||
Интима |
|
|
|
|
(ЭКГ, ангиография) |
|
Медия |
Просвет сосуда |
|
• |
Редко ИМ |
||
|
|
|
|
• |
Легко корректируется |
|
|
|
Бляшка |
|
|
||
|
|
•Современная модель |
||||
Десятилетия |
Годы-Месяцы Месяцы-Дни |
|
|
|||
Фазы |
Норма |
Доклиническая |
Клиническая |
• |
Нестабильная |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Порог |
|
стенокардия |
||
Интима |
|
|
Тромб• |
Нестабильная бляшка |
||
|
|
|
|
без повреждения |
||
|
|
|
|
|
||
Медия |
Просвет сосуда |
|
• |
Трудности в |
||
|
|
|
|
|
диагностике |
|
|
|
|
|
• |
Часто ИМ, внезапная |
|
|
|
Бляшка |
|
смерть |
||
|
|
• |
Легче предотвратить |
|||
|
|
|
|
|||
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.
Нестабильная |
Стабильная |
«ранимая» бляшка |
бляшка |
Фиброзная капсула Липидное ядро |
|
Макрофаги
Тонкая фиброзная капсула |
Толстая фиброзная капсула |
Большое липидное ядро |
Маленькое липидное ядро |
Много воспалительных клеток |
Мало воспалительных клеток |
Мало гладкомышечных клеток |
Плотный внеклеточный матрикс |
Разрыв бляшки
Нестабильная
стенокардия
Пристеночный тромбоз
Инфаркт
Стабильная бляшка Разорвавшаяся бляшка
Окклюзивный тромбоз
2
10.04.2012
|
Разрыв бляшки |
Клинические проявления атеросклероза |
|
Основные провоцирующие факторы |
|
Артерии головного мозга |
|
|
|
Коронарные артерии |
|
|
|
Транзиторная ишемическая атака |
|
|
|
|
|
|
|
Стенокардия: |
Ишемический инсульт |
Физические |
|
• Стабильная |
|
|
• Нестабильная |
|
|
перегрузки |
Психоэмоцио- |
Инфаркт миокарда, внезапнея |
|
|
нальный |
смерть |
|
|
стресс |
|
|
|
|
Стеноз почечной артерии: |
Заболевания |
|
|
- симптоматическая артериальная |
|
|
|
|
|
|
|
гипертензия |
периферических артерий: |
|
|
• Перемежающаяся хромота |
|
Брыжеечные артерии: |
• Гангрена |
|
|
|
|
- кишечная непроходимость |
|
Резкое |
«Бурные» отрица- |
|
пробуждение |
|
|
тельные эмоции |
|
|
|
|
Определение ИБС
Острое или хроническое нарушение кровоснабжения миокарда, возникающее из-за несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки, главным образом, вследствие атеросклероза коронарных артерий
Классификация ИБС
(ВОЗ, 1979)
1.Стенокардия
2.Инфаркт миокарда
3.Постинфарктный кардиосклероз
4.Нарушения сердечного ритма
5.Сердечная недостаточность
6.Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения)
#
•Безболевая ишемия миокарда
Определение стенокардии |
|
Патогенез стенокардии |
|
Боли в грудной клетке, |
|
Потребность O2 |
≠ Доставка O2 |
|
|
|
|
обусловленные транзиторной |
|
|
|
ишемией миокарда |
|
- ЧСС |
- коронарный |
|
|
- АД |
кровоток |
|
|
- напряжение |
- коллатерали |
|
|
стенки ЛЖ |
- тонус КА |
|
|
|
|
3
10.04.2012
Основные причины стенокардии
•атеросклероз КА
•тромбообразование
•спазм или повышение тонуса КА
Характеристика ангинозных болей
Диагноз стенокардии – диагноз клинический!
1.Характер болевого синдрома
2.Локализация и иррадиация
3.Продолжительность
4.Причины возникновения: связь с физической и эмоциональной нагрузкой
5.Факторы, устраняющие приступ
Признаки, не характерные для стенокардии
•острые или режущие боли, возникающие при кашле и глубоком дыхании
•локализация только в средней или нижней части живота
•прокалывающие в одной точке
•связанные с движениями руками, поворотами головы, корпуса, с пальпацией грудной клетки
•постоянные, длительные
•в течение нескольких секунд
•купирующиеся приемом антацидов или пищи
•иррадиирующие в нижние конечности
•от которых пациент может отвлечься
Варианты болевого синдрома
1.Типичная стенокардия
2.Возможная (атипичная)
стенокардия
3.Неишемические боли
Классификация стенокардии
(ВОЗ, 1979)
1.Стенокардия напряжения
2.Стенокардия покоя –спонтанная стенокардия (вследствие спазма КА)
*Особая форма – стенокардия Принцметала
4
Классификация стенокардии напряжения
(Канадское кардиологическое общество)
1 ФК – нет ограничения повседневной физической активности
2 ФК – небольшое ограничение повседневной физической активности
3 ФК – выраженное ограничение повседневной физической активности
4 ФК – резко выраженное ограничение повседневной физической активности
10.04.2012
Нестабильная стенокардия
Определение
Стенокардия, характеризующаяся прогрессивным ухудшением коронарного кровотока, вызванного повреждением атеросклеротической бляшки и формированием тромбоцитарного неокклюзирующего тромба. Относится к ОКС.
При нестабильной стенокардии имеется высокий риск ИМ и ВС
Клинические варианты нестабильной стенокардии
• впервые возникшая
• прогрессирующая
• ранняя постинфарктная
Неинвазивные методы обследования
•ЭКГ в покое
•ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании
•Нагрузочные тесты (ВЭМ, ТТ)
•Чреспищеводная стимуляция
•Стресс –ЭХО
•Перфузионные изотопные методики
•Проба с эргометрином
5
10.04.2012
Перфузионная сцинтиграфия |
Инвазивные методы |
|
обследования |
||
|
• Коронарография
• Коронарная ангиоскопия
• Внутрикоронарное УЗИ
|
|
|
Коронароангиография |
|
Внутрикоронарное УЗИ |
Стеноз главного ствола левой коронарной артерии
6
10.04.2012
Лечение стабильной стенокардии |
|
Лечение стабильной стенокардии |
|
1. Устранение или модификация |
|
2. Медикаментозное лечение |
|
факторов риска: |
|
1) Антиангинальные препараты: |
|
• Отказ от курения, физические |
|
• |
Бета-блокаторы |
|
• |
Нитраты |
|
тренировки, нормализация веса, |
|
||
|
• |
Антагонисты кальция |
|
нормализация режима труда и |
|
||
|
2) Дезагреганты (аспирин, тиклопидин, |
||
отдыха |
|
||
|
клопидогрель) |
||
|
|
||
• гипотензивная терапия |
|
3) Статины |
|
• коррекция липидного обмена |
|
4) Ингибиторы АПФ |
|
• коррекция сахарного диабета |
|
5) Цитопротекторы, метаболические |
|
|
|
препараты |
|
|
|
|
|
Лечение нестабильной стенокардии
Показание для экстренной госпитализации!
•Антикоагулянты (нефракционированный гепарин в/в, низкомолекулярные гепарины)
•Бета-блокаторы
•Дезагреганты
•Нитраты (внутрь, в/в)
•Антагонисты кальция
Хирургическое лечение
•Транслюминальная коронарная ангиопластика
•Стентирование коронарных артерий
•Атерэктомия с помощью ротаблатора
•Аорто-коронарное шунтирование
•Лазерная ангиопластика
7
MULTI-LINK FRONTIER
-Сохранение боковых ветвей
-Простота применения
-Безопасность
Коронарная ангиопластика ПКА
10.04.2012
Ангиопластика
Суть ангиопластики заключается в том, что
через пункционное отверстие в артерию вводят баллонный катетер, который при расправлении увеличивается в диаметре и при определенном давлении способен увеличивать суженный просвет сосуда на том уровне, на котором он находится.
Больной П.
8
10.04.2012
Больной Г.
КОРОНАРНЫЙ АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОАВНИЕ
МАММАРО-КОРОНАРНЫЙ АНАСТОМОЗ
1964 ГОД
Василий Иванович КОЛЕСОВ
9
10.04.2012
10