диагностика сердечных болей

Рис. 4. Изменений сегмента S— Т

Особо следует отметить, что указанные изменения но­ сят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной коронарной артерии и носит локаль­ ный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблю­ даться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии.

Мои итерирование ЭКГ

Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не только в лежачем положении возле аппарата, но и в условиях обыч­ ной повседневной жизни больного. Пациент ведет специ­ альный дневник мониторирования, отмечая время появле­ ния болей в области сердца. При компьютерной расшиф­ ровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон, прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).

Методом мониторирования диагностируется в настоя­ щее время и безболевая стенокардия, при этом на записан­ ной ЭКГ находят явный участок ишемии или даже повреж­ дения миокарда, без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.

Помимо статической регистрации ЭКГ для диагности­ ки стенокардии, имеется множество провокационных проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее место.

Велоэргометрическая проба

Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может возникнуть ишемия, которая клинически проявляется болью, а электро­ кардиографически — изменениями сегмента S-T и зубца Т.

Для провокации приступа стенокардии могут применять­ ся фармакологические пробы, особенно у лиц, не способ­ ных по тем или иным причинам выполнять нагрузку на велоэргометре или ходьбу на тредмиле.

Фармакологические пробы

Задача этих проб — спровоцировать приступ стенокар­ дии введением в организм некоторых фармакологических препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, так же, как и психо­ эмоциональная проба, холодовая, и проба с гипервентиля­ цией легких.

Другие методы

Ультразвуковая кардиография может выявить локаль­ ные участки нарушения сократимости миокарда, однако ут­ верждать, что они имеют ишемический генез, не представ­ ляется возможным.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Т1 или 99тТс-пирофосфатом помогут распознать стенокардию, но они доступны только ведущим центрам кардиологии и в широкой практике не применяются.

Завершая главу о стенокардии, хотелось бы отметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии со­ четаются у одного пациента.

210

5. Некоторые неотложные состояния

Некоторые остро возникшие неотложные состояния, реально угрожающие жизни пациента, протекают с «псев­ доангинозными» болями в грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три, наиболее опасных для жизни.

5.1. Тромбоэмболия легочной артерии

БОЛИ в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбирования арте­ рий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветви легочной артерии приводит к моментальной смерти, а для тромбоэмболии мелких ветвей более характерна одышка, нежели боль.

Боль носит разрывающий, резко выраженный харак­ тер, локализуется парастернально или за грудиной, прак­ тически всегда сочетается с одышкой, набухшими шейны­ ми венами и падением АД, т.е. с симптомом острой правожелудочковой недостаточности.

Позднее присоединяются легочные симптомы — кро­ вохаркание, плеврит, «инфарктная пневмония» и общие сим­ птомы — повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз.

Заподозрить ТЭЛА у пациента, помимо боли, помогут имеющиеся у него заболевания или состояния, такие как фибрилляция предсердий, перенесенная операция, тромбо­ флебит и др.

211

5.1.1. Электрокардиография

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ от­ ражает изменившиеся условия внутрисердечной гемодина­ мики, а именно — перегрузку правых отделов сердца, про­ являющиеся тремя электрокардиографическими вариантами:

1.Первый вариант — синдром SI-QIII-TIII.

2.Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца.

3.Остро возникшие наджелудочковые аритмии.

Итак, первый вариант — синдром SI-QIII-TIII. При нем на ЭКГ появляются глубокий зубец S в I и зубец Q в III стандартных отведениях, а зубец Т в III отведении стано­ вится отрицательным

Рис. 5. ЭКГ синдром SI-QIll-TIll

Особо значимым становятся указанные изменения ЭКГ, зарегистрированные в динамике, т.е. при сопоставлении серии ЭКГ, выполненных до и после ТЭЛА.

212

Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца. Резкое переполнение правых отделов серд­ ца кровью, возникающее при ТЭЛА, проявляется на ЭКГ острой перегрузкой правого сердца: определяется правограмма, ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, верти­ кальная позиция сердца, полная или неполная блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагностическая значимость изменений ЭКГ явно уве­ личивается при определении их в динамике, до и после ТЭЛА.

Третий вариант ЭКГ — остро возникшие наджелудочковые аритмии. При этом варианте наблюдаются различ­ ные виды наджелудочковых аритмий: фибрилляция пред­ сердий, пароксизмы мерцания, пароксизмальная тахикар­ дия, экстрасистол ия.

5.1.2. Рентгенография легких

Во всех учебниках рентгенологическая картина ТЭЛА описывается как треугольная тень, обращенная основани­ ем к наружной границе, а вершиной — к корню легкого. К сожалению, этот симптом бывает крайне редко. Чаще на­ блюдается участок, обедненный кровью, так называемый «хаотический» легочный рисунок, симптом «ампутации или угасания» корня легкого на стороне поражения, острое рас­ ширение правых отделов сердца и конуса легочной арте­ рии.

5.1.3. Другие, дополнительные методы диагностики ТЭЛА

Специфические симптомы для ТЭЛА имеют данные экстренной ангиографии малого круга, сцинтиграфии лег­ ких, биохимическое определение 3-го изофермента лактатдегидрогеназы.

213

5.2. Расслаивающая аневризма аорты

Суть этого грозного заболевания заключается в том, что

врезультате артериальной гипертензии, сифилитического поражения аорты, синдрома Марфана и др. происходит над­ рыв ее интимы и кровь начинает изливаться между ней и средней оболочкой, вызывая нестерпимую боль.

Боль при расслаивающей аневризме аорты носит такой же характер, как и при инфаркте миокарда, но имеет свои специфические особенности: эта боль — практически неку-

пируемая.

Нейролептаналгезия, все известные наркотики, сильней­ шие обезболивающие не могут снять боль при расслаиваю­ щей аневризме аорты. Лишь наркоз на время уменьшает страдания больного.

Второй особенностью боли при расслаивающей аневриз­ ме аорты является ее миграция сверху вниз, по ходу аорты,

вживот, малый таз. Боль отдает в спину, позвоночник. Третья особенность боли — быстро развивается боле­

вой шок.

В зависимости от места разрыва аорты выделяют 5 ва­ риантов течения заболевания:

1.Псевдоинфарктный тип.

2.Церебральный тип, когда острое расслоение сопровож­ дается симптомами нарушения мозгового кровообраще­ ния.

3.Легочный тип, при котором клиника напоминает медиастенит, плеврит или пневмонию.

4.Брюшной тип, протекающий как острый живот.

5.Почечный тип (боль, гематурия, и пр.).

5.2.1. Электрокардиография

ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты может прак­ тически не изменяться. Именно ее стабильность в совокуп­ ности с длительно существующим болевым синдромом это один из признаков данной патологии.

214

Однако в редких случаях надрыва интимы в устье коро­ нарной артерии и закупоркой ее, на ЭКГ может регистри­ роваться типичная картина острого инфаркта миокарда.

Рентгенография грудной клетки, ангиография аорты, эхокардиография укажут на значительное расширение аорты.

Помочь в диагностике расслаивающей аневризмы может общий анализ крови. Быстрое нарастание анемии, вследствие излияния крови под оболочку аорты (внутреннее кровотече­ ние) — характерный симптом этого заболевания.

5.3. Спонтанный пневмоторакс

При спонтанном пневмотораксе воздух внезапно про­ рывается в плевральную полость и возникает резчайшая боль, преимущественно в боковых отделах грудной клет­ ки, сопровождающаяся выраженной одышкой, цианозом, иногда шоком.

Кашель, вдох, разговор вызывают нестерпимую боль. Пациент старается сдавить грудную клетку или лечь на сто­ рону поражения, его дыхание становится поверхностным, щадящим и частым — до 50 дыхательных движений в ми­ нуту, основные дыхательные шумы на стороне поражения не выслушиваются, перкуторно определяется тимпанит, од­ нако в случаях разрыва буллы (субплеврального энфизематозного пузыря) может определяться и коробочный звук.

В диагностике помогает анамнез: туберкулез, абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, буллезная энфизема, стафилококковая деструкция легких — частые причины пневмоторакса, который может рецидивировать у одного и того же пациента несколько раз.

5.3.1. Рентгенография легких

На рентгенограммах легких определяется воздух в плев­ ральной полости, видны коллабированное легкое, смеще­ ние сердечно-сосудистого пучка в противоположную сто­ рону от пневмоторакса.

215

6. Другие заболевания сердца

6.1. Миокардиты

У 75—90% больных миокардитом имеют место боли в сердце. Обычно это боли давящие, ноющие или колющие, локализуются в области сердца, достаточно упорные, для­ щиеся часами или днями, и не связаны с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Покой и нитроглицерин не купируют эту боль, уменьшают или снимают ее аналь­

гетики.

В анамнезе можно установить связь с инфекцией или простудным заболеванием, в клинике имеет место повы­ шение температуры тела, слабость, адинамия, одышка.

Лабораторные показатели могут указывать на призна­ ки воспаления.

На ЭКГ часто выявляется синдром диффузных измене­ ний миокарда, при котором можно видеть:

1.Снижение вольтажа зубца R.

2.Депрессию сегмента S-T менее 2 мм.

3.Различные изменения зубца Т — снижение вольтажа, негативность,

расширение, двухфазность, уплощенность.

4.Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

—неспецифические (очаговые) блокады;

—неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

—синдром удлиненного интервала Q-T.

216

Важно подчеркнуть, что эти проявления на ЭКГ могут наблюдаться во всех отведениях и сохраняться долго (меся­ цами), и не всегда присутствуют в полном перечисленном «ассортименте».

6 . 2 . Перикардиты

6.2.1. Сухой перикардит

При этом заболевании боли в области сердца могут быть

тупого, ноющего и режущего характера.

Интенсивность боли очень велика, порою для ее купи­ рования вводят морфий и другие наркотические вещества. Больные стараются найти определенное положение, чтобы уменьшить боль, сдавливают грудную клетку руками, ды­ шат поверхностно.

Локализация этой боли непостоянна в каждом конкрет­ ном случае: у одних она сосредоточивается в области вер­ хушки, у других распространяется на всю прекардиальную область, у третьих может захватить грудину и правую по­ ловину грудной клетки. Реже она наблюдается в эпигастрии и подреберье.

Боли при сухом перикардите продолжительные, часто отмечаются несколько дней.

Особенностью боли при сухом перикардите является ее

зависимость от дыхания и положения тела.

Нередко боль иррадиирует на правую половину груд­ ной клетки и в правое плечо.

Диагностика сухого перикардита основана на выслушива­ нии аускультативно шума трения перикарда, иногда шум уси­ ливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом.

Информативной в диагностике является ЭКГ, описан­ ная на стр. 172.

Симптоматика сухого перикардита (боль в грудной клет-

217

ке) в сочетании с подъемами сегмента S-T очень напомина­ ет клинику инфаркта миокарда.

Именно конкордантный, а не дискордантный (как при инфаркте) подъем сегмента S-T помогает правильно рас­ познать эти заболевания.

6.2.2. Экссудативный перикардит

При экссудативном выпотном перикардите болевой син­ дром в грудной клетке выражен незначительно. В клинике больше преобладают симптомы правожелудочковой недо­ статочности как следствие сдавливания правого желудочка жидкостью, которая находится в полости перикарда. Более мощный левый желудочек способен преодолеть сопротив­ ление сдавливающей жидкости, а правый — нет. Поэтому у таких больных наблюдается выраженная одышка, сла­ бость, цианоз губ, кончика носа, ушей, набухание шейных вен. Отмечаются увеличение печени и выраженные отеки на ногах, вплоть до середины бедер, асцит.

Имеет место гипотония, пульс очень слабого наполне­ ния, исчезающий при вдохе, или надавливании на него паль­ цем, глухость тонов сердца, расширение его границ.

6.2.3. Электрокардиография

При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от мио­ карда к регистрирующим электродам. Электрический им­ пульс доходит к ним заметно ослабленным. Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значитель­ ное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудоч- кового комплекса во всех отведениях.

Диагностируют экссудативный перикардит в настоящее время очень легко. Ушли в прошлое рентгенографические

218

методы определения увеличенных границ сердца, рентгенокимограмма, указывавшая на уменьшение амплитуды движения рентгенологической тени, и пр.

Эхокардиография в настоящее время заменила все дру­ гие дополнительные методы диагностики этого заболева­ ния. УЗИ сердца диагностирует не только экссудативный перикардит как таковой, но и позволяет определить коли­ чество жидкости, находящееся в полости перикарда, про­ вести пункцию перикардиальной полости под УЗИ-контро- лем.

6 . 3 . Гипертоническая болезнь

При гипертонической болезни боли в области сердца наблюдаются практически всегда, отличаются своим раз­ нообразием и изменчивостью. Некоторые авторы условно выделяют 4 варианта болей при этой патологии.

1.Нейроциркуляторные боли.

Они полностью похожи на боли при НЦД. В этом слу­

чае могут наблюдаться кратковременные колющие боли, усиливающиеся на вдохе, или длительно ноющие. Имеют место у больных гипертонической болезнью в начальных стадиях заболевания.

2.Гемодинамические боли.

Как правило, они обусловлены повышением АД, дли­

тельные давящие и ноющие боли, сопровождающиеся ощу­ щением дискомфорта в прекардиальной области. При нор­ мализации АД боли, как правило, проходят.

3. Боли при дистрофии миокарда.

Длительное, почти постоянное, чувство тяжести, давя­ щие и тупые боли связывают с дистрофией миокарда, име­ ющей место при гипертонической болезни.

219

4. Ишемические боли.

Это типичные кратковременные приступы стенокардии (напряжения и покоя), жгучие боли, наблюдаемые при дли­ тельном течении гипертонической болезни.

Объяснить наличие болей в грудной клетке повышен­ ными цифрами артериального давления достаточно просто. Для этого необходимо измерить артериальное давление, и если оно повышено, то все понятно. Но утверждать, что это гипертоническая болезнь, не представляется возмож­ ным, поскольку для этого необходимо исключить все сим­ птоматические гипертензии. Но это уже другая тема.

Ясно, что при регистрации у пациента с болями в груд­ ной клетке повышенных цифр АД необходимо в обязатель­ ном порядке зарегистрировать ЭКГ, чтобы не пропустить острую коронарную патологию.

7. Некоронарогенные боли — кардиалгии

Кардиалгиями принято назвать боли в левой половине грудной клетки или области сердца, отличающиеся по сво­ ей характеристике от ангинозных болей и не обусловлен­ ные, собственно, кардиальной патологией.

7.1. Боли при нейроциркуляторной дистонии

При НЦД боли в области сердца практически всегда сочетаются с вегетативной неустойчивостью. Как прави­ ло, это кратковременные (в течение нескольких секунд) ко­ лющие или «прокалывающие насквозь» боли, усиливающи­ еся при глубоком вдохе, не дающие вздохнуть полной гру­ дью. Реже могут наблюдаться боли ноющего характера, но они довольно длительные (в течение дней, месяца), перио­ дически усиливаются или ослабевают, не проходят после приема нитроглицерина или валидола.

Локализуются эти боли в области верхушки сердца или левого соска, часто больные утверждают, что «сердце бо­ лит у них под левой лопаткой или в левом боку».

Ощущение «замирания» или «остановки» сердца, пере­ боев в сердечном ритме, сердцебиение, легко возникающая гиперемия шеи, лица, потливость, часто сонливость, сла­ бость, повышенная утомляемость, зябкость и потливость конечностей — вот обычный субъективный набор призна­ ков нейроциркуляторной дистонии.

Однако при данном заболевании могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, длительная гипотония, та-

хикардия, что заставляет назначить таким больным кардиальную терапию.

ЭКГ без видимой патологии, нормальные анализы и результаты УЗИ сердца помогут убедиться врачу, что в дан­ ном случае имеет место кардиалгия.

7.2. Боли при климактерической кардиопатии

При климактерической кардиопатии больные, как пра­ вило, предъявляют 3 наиболее постоянные жалобы: боли в области сердца, ощущение сердцебиения и неудовлетворен­ ность дыханием. Чаще пациенты характеризуют эти боли как острые, режущие, пронизывающие, колющие. Нередко их сравнивают с нарывающей раной, уколами острыми игол­ ками, ощущением вбитого гвоздя. Как правило, боли мо­ гут меняться: то они ноющие, то разрывающие или щемя­ щие.

Часть пациентов называют свои ощущения не болью, а чувством тупого давления, длительной тяжестью в облас­ ти сердца, ощущением дискомфорта в грудной клетке.

Чем больше различных характеристик болевых ощу­ щений в грудной клетке и эмоциональных эпитетов при­ водят больные, тем больше врач убеждается, что это кар­ диалгии.

Локализуются эти боли, как правило, в области верхуш­ ки сердца, возле соска или в левой половине грудной клет­ ки. Часто больные локализуют их под левой лопаткой в боку и левой руке, уверяя врача, что «это болит сердце».

Длительность этих кардиалгии измеряется днями и месяцами, эмоциональное окрашивание, приливы, потли­ вость, онемение конечностей — все это является отличи­ тельным признаком их от ангинозных болей.

Физическая нагрузка не провоцирует боль, а состояние

222

покоя не уменьшает ее, напротив, боль может пройти при физической нагрузке и появиться во время отдыха.

Нитроглицерин не только не помогает при этом, напро­ тив, от него возникают тягостные ощущения «распирания» головы при сохранении болей в грудной клетке.

В отличие от больных, страдающих стенокардией, не­ многословных и неподвижных, при климактерической кар­ диалгии пациенты возбуждены, беспокойны, стонут, на­ стаивают на немедленной помощи, требуют отправки в боль­ ницу и пр.

Боли в «сердце», сочетающиеся с вегетативным кризом, являются своеобразной визитной карточкой больного кли­ мактерической кардиопатией: позывы на стул, urina spastica, тошнота, рвота, снижение температуры конечностей, блед­ ность, приливы жара к голове, головокружение, дрожь всего тела или его частей, неопределенная тревога.

Ощущение сердцебиения, сильных ударов сердца в груд­ ную клетку, учащение пульса лишь изредка действительно сопровождаются тахикардией.

Неудовлетворенность вдохом, малая глубина дыхания — частые жалобы таких больных, они боятся задохнуться, ловят воздух, глубоко «придыхают».

Приведенные данные помогут врачу отличить кардиал­ гию от истинной ангинозной боли, даже в случаях, когда на ЭКГ имеют место диффузные изменения, описанные выше.

7.3. БОЛИ при остеохондрозе позвоночника

При остеохондрозе шейного и грудного отделов позво­ ночника могут наблюдаться боли в области сердца, несколь­ ко похожие на ангинозный приступ.

Причиной болевых ощущений при остеохондрозе позво­ ночника является сдавление нервных корешков, выходящих

223

из позвоночного столба, и условно эти боли можно подраз­ делить на две разновидности: радикулярные (корешковые) и симпаталгические.

Радикулярные боли могут быть как острыми, режущи­ ми, простреливающими и сопровождаться ощущением про­ хождения электрического тока, что обусловлено резким сме­ щением позвонков, так и длительными тупыми и сдавли­ вающими и вызваться постоянной компрессией позвонков.

Эти боли распространяются по направлению корешка, пациент может на теле четко начертить их локализацию, иногда бывает гиперчувствительность кожных покровов данного сегмента, в ряде случаев — чувствительность сни­ жена.

Провоцируют появление радикулярных болей переох­ лаждение, физические нагрузки, смещение позвонков, они усиливаются при кашле, натуживании, чихании, наклоне и повороте головы. Нередко боль возникает после пребыва­ ния в неудобном положении, от резких поворотов тулови­ ща, при тряске.

Снимает боль тепло, покой, прием аналгетиков, транк­ вилизаторов или нейролептиков.

Симпаталгия носит жгучий, колющий, режущий, ною­ щий и нередко трудноопределяемый характер, чем и напо­ минает стенокардию. Возникает обычно без видимых вне­ шних причин, часто ночью, не имеет четкой локализации, охватывает большую площадь, сопровождается покрасне­ нием или бледностью кожных покровов и повышенным потоотделением в болевой зоне, ассиметрией АД.

Для диагностики остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника используют магнитно-резонансную томографию. Все ранее применявшиеся дополнительные методы мало информативны.

ЭКГ практически всегда позволяет исключить коронар­ ную патологию, провоцирующие врачом приемы (наклоны головы, заведение рук за шею и спину), болезненная паль-

224

пация паравертебральных точек, данные анамнеза позво­ ляют убедиться в кардиалгии.

7.4. Боли при заболеваниях пищевода

Болевой синдром в грудной клетке нередко может на­ блюдаться при заболеваниях пищевода: остром и хрони­ ческом эзофагите, рефлюкс-эзофагите, ахалазии пищево­ да.

При этих заболеваниях наблюдается постоянное жже­ ние за грудиной по ходу пищевода, в эпигастрии, усилива­ ющееся при глотании и приеме холодной или горячей пищи.

Диагностике помогает наличие дисфагии, результаты рентгенодиагностики (задержка бария в пищеводе, его рас­ ширение или веретенообразное сужение в дистальном от­ деле), результаты фиброгастроскопии и электрокардиогра­ фии.

7.5. Боли при диафрагмальной грыже

Кардиалгии при диафрагмальной грыже описаны бо­ лее полувека назад (1932). Возникает грыжа либо в резуль­ тате травматического разрыва купола диафрагмы, либо при расширении ее пищеводного отверстия: через них в груд­ ную полость выпадает желудок или кишечник.

Боли при этом носят жгучий и давящий характер, воз­ никают после еды и в горизонтальном положении, лока­ лизуются за грудиной, за мечевидным отростком, в подло­ жечной области, что очень напоминает стенокардию.

При ущемлении боли могут наблюдаться ночью, во вре­ мя сна, купироваться приемом нитроглицерина. Более того, в горизонтальном положении могут наблюдаться отрица­ тельные зубцы Т на ЭКГ.

225

И все же отличить кардиалгию при грыже от стенокар­ дии — можно. Как правило, описанные боли проходят в вертикальном положении, и даже зубец Т при регистра­ ции ЭКГ стоя становится положительным.

Физические усилия никогда не спровоцируют кардиал­ гию, она длительна (в течение нескольких часов, дня), в отличие от стенокардии, которая возникает после физиче­ ской нагрузки и продолжается не более 5—7-ми минут.

Рентгенография пищевода и желудка с барием в поло­ жении лежа или проведение фиброгастроскопии помогут различить боль при стенокардии и грыже.

7.6. БОЛИ при заболеваниях грудной клетки

Постоянные ноющие и колющие боли в грудной клетке могут быть при чрезмерной подвижности ложных ребер, при срастании их между собой. Ущемление нерва этими ребрами (кашель, поворот корпуса) носит характер силь­ нейшего прокола, а длительное раздражение нерва приво­ дит к упорным ноющим болям в грудной клетке (синдром Цириакса).

Болезненное утолщение хрящей ребер (синдром Титце) — весьма распространенная патология, которая харак­ теризуется появлением локальной боли в одном или не­ скольких грудино-реберных сочленениях у лиц 40—50 лет, усиливается при форсированном вдохе, разведении рук. Нитроглицерин не помогает, эффект — от аналгетиков и преднизолона.

Межреберная невралгия, невриномы корешков и опоя­ сывающий лишай в допузырьковой стадии носят настоль­ ко интенсивный характер боли, что можно подозревать даже инфаркт миокарда.

Анамнез, ЭКГ, пальпация, появление пузырьков при герпесе позволяют правильно разобраться в ситуации.

226

Заключение

Кардиалгии — бесчисленное множество, и я не ставил своей целью описать все их разновидности; интересующие­ ся читатели могут пополнить свои знания, изучив специ­ альные монографии, посвященные этой теме.

Мне бы хотелось акцентировать внимание на том, что отношения между ангинозными болями и кардиалгиями непростые, часто их очень трудно отдифференцировать, и примером тому может служить так называемая рефлектор­ ная стенокардия, которая не обусловлена коронарной не­ достаточностью. Так, при хроническом холецистите, язве желудка или двенадцатиперстной кишки, раке желудка, легких появляются боли за грудиной, которые должны на­ зываться кардиалгиями по своему определению, но по кли­ ническим признакам это типичная стенокардия, купируе­ мая нитроглицерином. Доказательством рефлекторного происхождения стенокардии служит ее полное исчезнове­ ние после ликвидации заболевания, провоцировавшего боль.

В свете вышеизложенного становится ясно, что подня­ тая мной для рассмотрения тема, требует дальнейшего сво­ его развития и совершенствования.

Благодарю читателей за внимание и терпение, с кото­ рыми они отнеслись к моему труду.

Автор

227