септич шок

Методические рекомендации

218

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом

в реальном времени, поэтому клинические реше-

мин должен сочетаться с введением вазопрес-

ния, касающиеся терапии, могут приниматься на

соров.

основании немедленно получаемых данных по АД

Категория Е

[25]. Установка артериального катетера в отделении

неотложной помощи, как правило, невозможна или

Обоснование. Добутамин является препаратом

непрактична. Также важно учитывать осложнения,

выбора среди инотропов у пациентов с установлен-

связанные с установкой артериального катетера, к

нымилиподозреваемымнизкимСВприадекватном

которым относятся кровотечения и повреждение

давлении наполнения левого желудочка (или при

стенки сосудов.

наличии клинического подтверждения адекватнос-

5. Применение вазопрессина возможно у паци-

ти проводимой ИТ) и при оптимальном АДср. При

ентов с рефрактерным СШ, т.е. с сохраняющейся

отсутствии возможности измерения СВ следует

гипотензией,несмотрянаадекватнуюИТивведение

помнить, что гипотензивные пациенты с тяжелым

высоких доз традиционных вазопрессоров. Однако

сепсисом могут иметь низкий, нормальный или

до получения результатов проводимых в настоящее

увеличенный СВ. В связи с этим рекомендуется

время исследований вазопрессин не рекомендуется

использовать комбинацию инотропа с вазопрессо-

в качестве замены таких препаратов выбора, как

ром, таким как норадреналин или допамин. При

норадреналин или допамин. При использовании

наличии возможности мониторировать СВ в допол-

у взрослых вазопрессин следует назначать в виде

нение к измерению АД вазопрессор (норадрена-

инфузии со скоростью 0,01–0,04 ЕД/мин. Следует

лин) и инотроп (добутамин) могут использоваться

помнить, что этот препарат может снижать удар-

отдельно для достижения оптимального уровня

ный объем.

АДср. и величины СВ.

Категория Е

2. Не рекомендуется применять стратегию, направ-

Обоснование. Низкие дозы вазопрессина могут

ленную на повышение СИ до произвольно

быть эффективны с точки зрения повышения АД у

выбранного повышенного уровня.

пациентов с СШ, рефрактерным к другим вазопрес-

Категория А

сорам, однако доказательные данные в настоящее

время отсутствуют. В отличие от допамина и норад-

Обоснование. В двух крупных проспективных

реналина, вазопрессин является прямым вазоконс-

клинических исследованиях, включавших паци-

триктором без инотропного или хронотропного

ентов ОРИТ с тяжелым сепсисом, не было проде-

эффекта и может приводить к снижению СВ и ухуд-

монстрировано преимуществ стратегии повыше-

шению висцерального кровотока. Практически во

ния доставки кислорода выше нормального уровня

всех опубликованных исследованиях вазопрессин

путем использования добутамина [37, 38]. Вместо

не назначался, если сердечный индекс (СИ) состав-

этого целью интенсивной терапии должно быть

лял <2 или <2,5 л/мин/м2. Этот препарат дол-

обеспечение оптимальной доставки кислорода или

жен с осторожностью использоваться у пациентов

предотвращение тканевой гипоксии, связанной со

с нарушением функции миокарда. Исследования

снижением объема циркулирующей жидкости.

показывают, что на ранних стадиях СШ концентра-

H. Глюкокортикоиды

ция вазопрессина в крови повышается, однако при

сохраняющемся шоке она снижается у большинства

1. У пациентов с СШ, которым, несмотря на адек-

пациентов до нормального уровня в период от 24 до

ватную ИТ, требуется назначение вазопрессо-

48 ч [33]. Это явление было названо «относитель-

ров для поддержания оптимального уровня АД,

ным дефицитом вазопрессина», так как при нали-

рекомендуется внутривенное введение глюко-

чии гипотензии ожидается, что уровень вазопрес-

кортикоидов (гидрокортизон в дозе 200–300 мг

сина будет повышаться. Значение этого факта оста-

в сутки в 3–4 введения или методом постоянной

ется неясным. В исследованиях при применении

инфузии, в течение 7 дней).

вазопрессина в дозах >0,04 ЕД/мин наблюдалось

Категория С

развитие ишемии миокарда, значительное сниже-

ние СВ и остановка сердца [34–36].

Обоснование. В одном многоцентровом ран-

G. Инотропная поддержка

домизированном контролируемом исследовании,

включавшем пациентов с СШ, было показано зна-

1. У пациентов с низким СВ, несмотря на адекват-

чительное обратное развитие симптомов шока и

ную ИТ, для его повышения может назначаться

снижение частоты летальных исходов у пациентов

добутамин. У пациентов с гипотензией добута-

с относительной надпочечниковой недостаточнос-

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом

219

тью (прирост уровня кортизола на ≤9 мкг/дл после

Категория Е

введения адренокортикотропного гормона – АКТГ)

[39]. В двух других менее крупных исследованиях

Обоснование.Донастоящеговременинепроводи-

показано выраженное влияние терапии низкими

лось исследований, сравнивающих фиксированный

дозами глюкокортикоидов на обратное развитие

по длительности курс глюкокортикоидов и терапию

симптомов шока [40, 41]. Следует отметить, что в

глюкокортикоидами, продолжительность которой

первое из указанных исследований были включены

определяется динамикой клинической картины. В

пациенты с более тяжелым СШ (систолическое АД

двух рандомизированных контролируемых иссле-

<90 мм рт. ст., несмотря на применение вазопрес-

дованиях использовался протокол лечения с фикси-

соров), чем пациенты в двух других исследованиях

рованной длительностью курса глюкокортикоидов

(систолическое АД >90 мм рт. ст. на фоне введения

[39, 41]; в одном исследовании дозу глюкокортико-

вазопрессоров).

идов снижали после исчезновения симптомов СШ и

полностью отменяли их через 6 дней [40].

а) Некоторые эксперты предлагают проводить кор-

тикотропиновый тест (АКТГ в дозе 250 мкг) для

c) Некоторые эксперты предлагают отменять глю-

выявления пациентов, отвечающих на его вве-

кокортикоиды путем постепенного снижения

дение (прирост уровня кортизола на >9 мкг/дл

дозы после завершения лечения.

через 30–60 мин после введения АКТГ), и для

Категория Е

прекращения у них терапии глюкокортикоида-

ми. Для того чтобы начать введение глюкокор-

Обоснование. В одном исследовании был проде-

тикоидов врачи не должны ждать результатов

монстрирован «синдром отмены» со стороны гемо-

кортикотропинового теста.

динамических и иммунологических показателей

Категория Е

после резкой отмены глюкокортикоидов [46].

Обоснование. В одном исследовании было про-

d) Некоторые эксперты предлагают к терапии

демонстрировано, что такой критерий, как при-

низкими дозами глюкокортикоидов добавлять

рост уровня кортизола >9 мкг/дл после введения

флудрокортизон (внутрь в дозе 50 мкг 4 раза в

250 мкг АКТГ (ответ на стимуляцию), позволяет

сутки).

выявить пациентов с СШ, вероятность выживания

Категория Е

у которых очень высока [42]. Позднее проведенное

исследование показало, что применение глюкокор-

Обоснование. В одном исследовании к терапии

тикоидов в «стресс дозах» повышает выживаемость

низкими дозами глюкокортикоидов добавляли

в популяции пациентов, у которых не наблюдается

50 мкг флудрокортизона внутрь [39]. Однако в

достаточного повышения уровня кортизола при вве-

связи с тем, что гидрокортизон обладает собствен-

дении АКТГ (не отвечающие на стимуляцию). При

ной минералокортикоидной активностью, вопрос о

этом лечение глюкокортикоидами было неэффек-

необходимости добавления в терапию флудрокор-

тивным у пациентов, отвечающих на стимуляцию

тизона остается спорным.

АКТГ [39]. Рекомендации по выявлению пациен-

тов с относительной надпочечниковой недостаточ-

2. Глюкокортикоиды в дозе >300 мг/сут (по гид-

ностью различаются в зависимости от использу-

рокортизону) не должны использоваться для

емых пограничных значений базального уровня

лечения СШ у пациентов с тяжелым сепсисом

кортизола, максимального уровня кортизола после

или СШ.

введения АКТГ, прироста уровня кортизола после

Категория А

стимуляции и комбинации этих критериев [43–45].

У пациентов с СШ клиницисты должны рассмот-

Обоснование. В двух проспективных рандоми-

реть вопрос о введении одной дозы дексаметазона

зированных клинических исследованиях и двух

до того, как будет проведен тест с АКТГ, так как дек-

метаанализах был сделан вывод о том, что лечение

саметазон, в отличие от гидрокортизона, не влияет

тяжелого сепсиса или СШ высокими дозами глю-

на результаты определения уровня кортизола.

кокортикоидов является неэффективным и, более

того, может оказаться вредным для пациентов [47–

птомов СШ.

при которых оправдано применение высоких доз

глюкокортикоидов.

FiO2

0,3

0,4

0,4

0,5

0,5

0,6

0,7

0,7

0,7

0,8

0,9

0,9

0,9

1,0

ПДКВ

5

5

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20–24

Да

Нет

Экстубация

Возврат к поддерживающей ИВЛ

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом

225

сом, применялась постоянная инфузия инсулина

пациента, преимущественно путем энтерального

и глюкозы. Согласно этому протоколу, вначале

питания (при условии его адекватной переноси-

следует часто (каждые 30–60 мин) определять

мости) [97].

содержание глюкозы в крови и регулярно (каж-

N. Методы экстракорпоральной

дые 4 ч) после стабилизации уровня гликемии.

Категория D

детоксикации

1. Непрерывная вено венозная гемофильтра-

Обоснование. В крупном одноцентровом иссле-

ция и периодический гемодиализ считаются

довании, включавшем хирургических пациентов

эквивалентными по эффективности методами

в послеоперационном периоде, показано значи-

детоксикации у пациентов с острой почечной

тельное повышение выживаемости у тех пациен-

недостаточностью, не имеющих гемодинами-

тов, которым проводилась постоянная инфузия

ческих нарушений. Непрерывная гемофиль-

инсулина с целью поддержания уровня глюкозы

трация позволяет более легко поддерживать

в пределах 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) [94].

водно электролитный баланс у гемодинамичес-

Введение экзогенной глюкозы начинали одновре-

ки нестабильных пациентов с сепсисом.

менно с введением инсулина, при этом каждый

Категория В

час контролировали уровень глюкозы; наиболее

интенсивный контроль гликемии осуществлялся в

Обоснование. Проведенные исследования под-

момент начала введения инсулина. Следует отме-

тверждают эквивалентность постоянного и перио-

тить, что при введении инсулина может развивать-

дического применения методов экстракорпораль-

ся гипогликемия. Нет оснований полагать, что эти

ной детоксикации для лечения острой почечной

данные не могут быть перенесены на всех пациен-

недостаточности у тяжелых пациентов [98, 99].

тов с тяжелым сепсисом. Ретроспективный анализ

Периодический гемодиализ может плохо перено-

данных этого исследования выявил, что несмотря

ситься пациентами с нестабильной гемодинамикой.

на то что наилучшие результаты отмечались тогда,

В настоящее время отсутствуют данные в пользу

когда гликемия поддерживалась на уровне от 80

того, что непрерывную вено венозную гемофиль-

до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), достижение целе-

трацию следует проводить при лечении сепсиса

вого значения <150 мг/дл (<8,3 ммоль/л) также

независимо от потребности пациента в детоксика-

улучшало исходы, по сравнению с пациентами,

ционной терапии.

имевшими более высокий уровень глюкозы крови.

O. Терапия гидрокарбонатом натрия

Достижение указанного целевого значения с боль-

шей вероятностью будет снижать риск развития

1. Введение гидрокарбоната натрия с целью улуч-

гипогликемии. Результаты исследований показы-

шения гемодинамики или снижения потребнос-

вают, что контроль уровня глюкозы крови является

ти в вазопрессорах не рекомендуется при нали-

более важным, чем количество введенного инсу-

чии связанного с тканевой гипоперфузией лак-

лина [95, 96]. Частое определение уровня глюкозы

тоацидоза, когда значения рН составляют ≥7,15.

крови может потребовать установления у пациента

Влияние терапии гидрокарбонатом натрия на

центрального или артериального катетера с целью

показатели гемодинамики и потребность в

взятия образцов крови.

вазопрессорах при более низких значениях рН,

так же как и его влияние на клинические исходы

2. Стратегия контроля гликемии у пациентов с

при любых значениях рН, не изучено.

тяжелым сепсисом должна включать использо-

Категория С

вание протокола нутритивной поддержки, пред-

почтительнее путем применения энтерального

Обоснование. В настоящее время отсутству-

питания.

ют данные в пользу применения гидрокарбоната

Категория Е

натрия для устранения ацидоза, связанного с ткане-

вой гипоперфузией, у пациентов с сепсисом. В двух

Обоснование. После начала контролирования

исследованиях, сравнивавших введение изотони-

гликемии риск развития гипогликемии может быть

ческого раствора хлорида натрия и гидрокарбона-

снижен до минимума путем постоянного обеспече-

та натрия при рН ≥7,13–7,15, не было выявлено

ния пациента глюкозой. Вначале, при условии, что

различий ни в показателях гемодинамики, ни в

у пациента нет выраженной гипергликемии, это

потребности в вазопрессорах у пациентов, получав-

может достигаться инфузией 5% или 10% раствора

ших эквимолярные концентрации обоих растворов

глюкозы с последующей нутритивной поддержкой

[100, 101].

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом

227

имеется только одно рандомизированное контро-

низким СВ может быть эффективным примене-

лируемое исследование, включавшее детей с шоком

ние добутамина. Использование вазодилятаторов

при лихорадке Денге, в котором сравнивалась ИТ

может способствовать обратному развитию симп-

коллоидами и кристаллоидами (декстран, желатин,

томов шока у детей с сохраняющейся, несмотря на

раствор Рингера лактат, физиологический раствор)

проведение ИТ и инотропной поддержки, неста-

[111]. Все эти дети выжили независимо от вида

бильной гемодинамикой и высоким ОПСС [114,

используемого инфузионного раствора, однако

115]. Вазодилятаторы из группы нитратов с очень

наиболее длительное обратное развитие симпто-

коротким периодом полувыведения (нитропрус-

мов шока наблюдалось у детей, которым вводил-

сид или нитроглицерин) используются в качестве

ся раствор Рингера лактат. Оказалось, что среди

препаратов выбора у детей с шоком, характери-

пациентов с самым низким пульсовым давлением

зующимся низким СВ, резистентным к введению

коллоидные растворы были более эффективными,

адреналину, и повышенным ОПСС. В рандомизи-

чем кристаллоиды с точки зрения восстановления

рованном контролируемом исследовании [116] у

его адекватного уровня. ИТ лучше всего начинать

доношенных новорожденных с персистирующей

с болюсного введения растворов в дозе 20 мл/кг в

легочной гипертензией и сепсисом ингаляции

течение 5–10 мин и затем титровать ее объем по

оксида азота приводили к снижению потребнос-

клиническим показателям, характеризующим СВ,

ти в применении экстракорпоральной мембранной

которые включают ЧСС, диурез, скорость напол-

оксигенации (ЭКМО). У детей с сохраняющим-

нения капилляров и уровень сознания. Обычно у

ся, несмотря на введение адреналина и нитратов,

детей наблюдается более низкое АД, чем у взрос-

низким СВ и высоким ОПСС (нормотензивное

лых; более того, дети могут предотвращать его

состояние) следует рассмотреть вопрос о приме-

снижение путем вазоконстрикции и увеличения

нении ингибиторов фосфодиэстеразы [117–119].

ЧСС. В связи с этим АД само по себе не является

В одном рандомизированном

контролируемом

надежным параметром для оценки адекватности

исследовании пентоксифиллин при назначении его

проводимой ИТ. В то же время при возникнове-

в виде 6 часовой инфузии в течение 5 дней улучшал

нии гипотензии у детей достаточно быстро может

исходы у недоношенных новорожденных с сепси-

развиться сосудистый коллапс. При перегрузке

сом [120].

сосудистого русла жидкостью у детей развивается

4. Цели лечения

гепатомегалия, которая может быть ценным при-

знаком для оценки адекватности ИТ. У детей обыч-

Целями лечения у детей является достижение

но наблюдается выраженный дефицит жидкости,

следующих показателей: скорость наполнения

поэтому начальный объем ИТ должен составлять

капилляров <2 с, нормальная частота пульса при

40 60 мл/кг, а в некоторых случаях может быть еще

отсутствии разницы между пульсом на перифери-

выше [112, 113].

ческих и центральных артериях, теплые на ощупь

3. Терапия вазопрессорами/инотропами

конечности, диурез >1 мл/кг·ч, ясное сознание, сни-

жение уровня лактата в сыворотке крови и повыше-

(должна проводиться только после

ние дефицита оснований (ВЕ), сатурация крови в

адекватного восполнения объема

верхней полой вене или смешанной венозной крови

циркулирующей жидкости)

>70%. При использовании методов оценки адек-

Дети с тяжелым сепсисом могут иметь разные

ватности СВ у детей с артериальной гипоксеми-

гемодинамические профили: низкий СВ и высо-

ей, связанной с «синими» врожденными пороками

кое общее периферическое сопротивление сосудов

сердца или тяжелыми заболеваниями легких, такой

(ОПСС), высокий СВ и низкое ОПСС, низкий

показатель, как артерио венозная разница (раз-

СВ и низкое ОПСС. В зависимости от ситуации,

ница в содержании кислорода в единице объема

в случае развития СШ, рефрактерного к ИТ, сле-

артериальной и венозной крови), является более

дует начать инотропную поддержку или введе-

точным маркером, чем сатурация смешанной веноз-

ние инотропов в комбинации с вазопрессором или

ной крови. Оптимизация преднагрузки приводит к

вазодилятатором. У детей с гипотензией, рефрак-

нормализации СИ. Как указывалось ранее, АД само

терной к ИТ, препаратом выбора является допа-

по себе не является надежным показателем для

мин. Выбор вазоактивного препарата проводится

оценки адекватности ИТ. При наличии установлен-

на основании результатов клинического обследо-

ного в легочной артерии катетера целями лечения

вания. Допамин рефрактерный шок может подвер-

являются достижение следующих показателей: СИ

гаться обратному развитию при проведении инфу-

>3,3 и <6,0 л/мин/м2 и нормальное для данного

зии адреналина и норадреналина [114]. У детей с

возраста перфузионное давление (АДср.– ЦВД).