3.Уирс на кафедре ох и та

БИЛЕТ9

1 Фасции,поверхностные и глубокие клетчатые пространства шеи

Фасции по Шевкуненко:

1.f.coliisuperficialic-на шее образует влагалище подкожной мышцы шеи(m.platysma)ОБЩ ПОВЕРХ

2.laminasuperficialisfasciaecoliipropriae) идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц, капсулу подчелюстной слюн желез.Поверх лист собственной фасции

3.lamina profunda coli propriae(aponeurosis omoclavicularis) глубокий листок соб фасц

4.f.endocervicalis-внутренностная фасция шеи. В ней различают два листка париетальный(спереди и сбоков от внутренностей шеи) и висцеральный(охватывает шейные внутренности:глотка,пщевод,гортань,трахею,щитовид)

5.f.prevertebralis

Клетчаточные пространства:

М/у 2 и 3 фасцией имеется spatiuminteraponeuroticumsuprasternaleВ котором нах-сяarcusvenosusjuguli,соединиющий передние яремные вены.

М/у париет и висцер листками 4фасции-spatiumprevisceralе, та часть которая отвечает уровню трахеи наз-сяspatiumpretracheale

М/у висцеральным листком f.endocervicalisи5 фасцией –spatiumretroviscerale/

2.Трепанация сосцевидного отростка

Antroomia,mactoidotomia

Цель:эвакуация гнойного экссудата,удаление грануляций из воздухоносных полостей сосц отр.при воспалит процессах в нем и дрениров образовав полости.

Положение больного:на спине с повернут в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообораз разрез покровов до кости паралельно прикреплениям ушной раковины,отступя кзади от нее 0,5-1см . надкостницу вместе с покровами отслаив кпереди и кзади и после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника или треуг ШИПО.затем впередневерхней части этого треуг.начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамесской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости,направляя инструмен паралелльно задней стенке нар слухового прохода,пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка- сосцевидная пещера,сообщающаяся посредством aditusadantrumс барабан полостью. Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проверить с пом пуговчатого зонда: если трепанац произвед правильно- зонд направленный из пещеры кверху и кнутри,попадет в бараб полость. Расширяя с осторожностью трепан рану, вскрывают вперделах треуг Шипо, другие пораженные костн клетки , пока не образ одна большая полость. Патологич измен ткани(гной,грануляци итд)удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

Осложнения: повреждения сигмовид пазухи, лицевоготнерва,полукружны каналов и верх стенки бараб полости.

№10.

1. Внутренний и наружные треугольники, мышечные промежутки шеи.

Границами внутренний(медиальный)треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).

Границами наружного (латерального) треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

2. Костнопластическая и декомпрессионная трепанация черепа.

Костнопластическая трепанация черепа

Показания: опухоли головного мозга, мозговые грыжи, водянка мозга, киста мозга и др.

Техника операции. Разрез тканей свода черепа овальной или подковообразной формы проводят до надкостницы (рис. 63). Кожно-апоневротический лоскут отделяют ножницами, скальпелем или тупо до основания, не допуская повреждения главных кровеносных сосудов, питающих лоскут со стороны его основания. Останавливают кровотечение. Лоскут закрывают салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором или 3% раствором перекиси водорода, и прикрепляют его к операционному белью. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя от краев раны на 1—2 см и распатором отслаивают ее в сторону от разреза, создающего костно-надкостничный лоскут.

Прежде чем просверлить трепанационные отверстия, создают небольшие углубления на кости с помощью желобоватого долота. На месте углублений ручным трепаном просверливают в кости 5—6 фрезовых отверстий по всей линии разреза надкостницы с расстоянием между отверстиями 5—6 см, а у основания костного лоскута—не более 4 см (И. С. Васкин). Сверлить вначале целесообразнее копьевидной фрезой, затем следует сменить ее на конусовидную и закончить образование отверстия шаровидной фрезой. Когда фреза дойдет до стекловидной пластинки кости, остатки ее удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой, но осторожно из-за опасности ранения оболочек мозга и мозговой ткани. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции. При просверливании отверстий в лобной области не исключена возможность проникновения в лобную пазуху, размеры которой следует определить еще перед операцией на основании рентгенограмм.

Участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Такой косой разрез костной пластинки предупреждает в последующем проваливание ее и позволяет уложить костный лоскут в конце операции более точно. При отсутствии проволочной пилы соединяют трепанационные отверстия кусачками Дальгрена или Борхарда, после чего остается дефект кости по ходу их проведения.

Основание костного лоскута надпиливают изнутри, проволочной пилой, надкусывают кусачками Дальгрена или поддалбливают шиловидным долотом. Лоскут приподнимают подъемниками и осторожно надламывают у основания, чтобы не повредить a. meningea media. Неровный край лоскута выравнивают костными кусачками.

При резком напряжении твердой мозговой оболочки и отсутствии ее пульсации с целью снижения внутричерепного» давления производят поясничный прокол и выпускают 30— 40 мл спинномозговой жидкости. Иначе после разреза твердой мозговой оболочки может ущемляться мозговая ткань, могут быть повреждены кровеносные сосуды. Твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразным или крестовидным разрезом. Основание лоскута чаще обращено к основанию костного лоскута, реже — к сагиттальному шву. Линия разреза должна проходить кнутри от края костного отверстия на 1 см, что облегчает наложение швов на твердую мозговую оболочку в конце операции.

Приступают к удалению опухоли, иссечению рубца и т. п. Оперировать нужно осторожно, без излишней травматизации мозга, так как возможен отек мозговой ткани в послеоперационном периоде.

Рану твердой мозговой оболочки зашивают узловыми или непрерывными швами. Уложенный на место костный лоскут пришивают узловыми кетгутовыми швами, наложенными через надкостницу, височную мышцу и ее апоневроз. Лоскут, проваливающийся в трепанационное отверстие, закрепляют шелковыми нитями, проведенными через специальные отверстия, просверленные у краев трепанационного дефекта и костного лоскута. Кожную рану зашивают шелковыми швами. В углы раны на 24—48 часов вводят дренажные полоски из перчаточной резины.

Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие. После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

№11 билет

1. Топографическая анатомия органов шеи.

Гортань: отделы:1)верхний-от надгортанника до ложных голосов. связок;2)средний-от лож. до истинных голосов.связ. Скелетотопия:от нижн. края IV шейн. до нижн. края VI шейн. Синтопия:спереди предгортанные мышы; по бокам доли щит.желез; сзади-глотка.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea sup.et inf.Иннервация: n. Laryngeus sup.et inf.

Трахея:отделы:1)шейный(до3груд.Позвон.)2)грудной.Скелетотопия:от нижн. края С6до верх. Края Th5. Синтопия:спереди перешеек щит. желез;

По бокам доли щит.желез; сзади:-пищевод; Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf. Иннервация: n.laryngeus recurrens.

Глотка: отделы:1)верхний-от свода до тверд. Нёба;2)средний-до тела подъязычной кос;3)нижний-до пищев.лмфоидные скопления рото-носоглотки и слизис.органов обр.глоточное кольц.Вальдейера. Скелетотопия:от основания черепа до С6 Синтопия:Спереди-гортань;по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт.сзади- M.longus colli и позвоночник. Кровоснабжение a.pharyngea ascendens и ветвями a.facialis и a.maxillaris из a.corotis externa. Иннервация:plexus pharyngeus

Пищевод (esophagus)отделы: шейная, грудная и брюшная.

три анатомических сужения-бронхиальное, диафрагмальное, фарингеальное; выделяют физиологические сужения — аортальное и кардиальное.

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней, нижний пищеводный сфинктер.Скелетотопия:спереди-перстневидный хрящ и трахеяю; по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт;сзади-n.laryngeus recurrens dex.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf Иннервация: n.laryngeus recurrens.

Щитовидная железа (glandula thyroidea):состоит из 2х долей и перешейка.Имеет капсулу и фасциальн.влагалище. Синтопия: Перешеек лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящ.Спереди-mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei. Боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее Кровоснабжение: аа. thyroideae sup.et inf.Иннервация:n.Laryngeus sup.et inf

2. Аппендэктомия.

Показания: аппендицит.

Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского.

Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретро-градный.

Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими орга-нами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая бры-жейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтап-но, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном простран-стве отросток обнаруживают в 3-5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалитель-ный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

3.Трансиллюминация в оперативной хирургии и топографической анатомии.

Трансиллюминация, Диафаноскопия (Transillumination) — метод яркого освещения какой либо части тела для исследования ее структурных составляющих.

№12 билет

1. Топографическая анатомия грудной стенки.

Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки распола-гаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которы-ми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхно-стью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, огра-ничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем ребер-ной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную облас.

Слои грудной стенки:

1.Кожа – derma;

2. Подкожно-жировая клетчатка – panniculus adiposus;

3. Подкожные вены;

4. Подкожные нервы;

5. Поверхностная грудная фасция – fascia pectoralis superficialis;

6. Собственная фасция груди – fascia pectoralis propria;

7. Большая и малая грудные мышцы – mm. pectoralis major et minor;

8. Клювовидно-ключично-грудная фасция – fascia coracoclavipectoralis;

9. Внутригрудинная фасция – fascia endothoracica.

Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межре-берных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.

К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoraco-dorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межребер-ными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы.

Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетча-точное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки – пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетча-точного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis.

2. Операции при наружных грыжах живота.

Это выпячивания передней боковой стенки живота ч/з физиологические, но патологические расширения.

№13билет

1.Молочная железа.Диафрагма

Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum.

Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую.

Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous.

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Кровоснабжение 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснаб-жающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные арте-рии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы.

Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2до7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение.

Диафрагма

Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной.две части: мышечная pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum.

Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister.На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие.

Мышечная часть диафрагмы делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I по-ясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аор-ты и грудного протока.

2. Crus intermedius – промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

З. Crus laterale – латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II по-ясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру.

Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание – нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тон-кими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой.

Trigonum sterno-costale-грудинно-реберный треугольник лежит между грудин-ной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см.

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия:

1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие - заключено между медиальными диафраг-мальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus esophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехстороннее отверстие ниж-ней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена.

Кровоснабжение аа. intercostales.А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior

Иннервация N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из перед-них ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диа-фрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов.

2. Хирургические доступы к пищеводу.

перорально с помощью эзофагоскопа.

Техника: Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита.

Бужирование пищевода.

Показания. При рубцовых сужениях пищевода.Слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто-и ретроградно (при гастро-стоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмоди-латацией.

Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода.

Доступы к грудному отделу пищевода.

При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n.recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи-латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Чресплевральный доступ-для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру.Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную по-лость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза ниж-нюю диафрагмальную вену.

Резекция пищевода.

Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия.

Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху-через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus.

Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность.

Эзофагопластика.

Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода.

Доступы: впереди грудины.

Техника:Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5см,не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом.

Недостатком:операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз.

№14билет.

1. Топографическая анатомия грудной полости.

В гр полости выделяют:боковые пространства с расположенными в них легкими средостение - перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.1.Строение средостения Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади-грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.Боковые границы-средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя-диафрагма и диафрагмальная фасция.Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками.Условное деление на 4 отдела-верхнее,переднее,среднее и заднее. Верхнее-вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы,блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее-между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды,окологрудинные,преперикардиальные,передние средостенные лимфоузлы). Среднее-сердце,бифуркация трахеи,главные бронхи,легочные артерии и вены,диафрагмальные нервы,лимфоузлы. Заднее-ограниченно бифуркацией трахеи,задней стенкой перикарда,телами IV-XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, v. Azygos и v. hemiazygos вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.2. Перикард-замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками.. В перикарде выделяют 4 отдела:перед.-грудинно-реберный.Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;нижний-диафрагмальный;задний-средостенный треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Скелетотопия сердца. Правая граница от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5см. кнаружи от правого края грудины. Левая граница-от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты).3.Вилочковая железа Вилочковая железа,тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.4. Пищевод Грудной отдел пищеводав верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. В верхнем средостении - находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении - прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка - пищеводное отверстие диафрагмы.

2. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран.

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).Показания к пхо:рваные и ушибленные раны мягких тканей,повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные,касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется.После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).Обезболивание:местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой.Кожу инфильтрируют0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

№15билет.

1. Топографическая анатомия средостения.

Под mediastinum понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади-грудным отделом позвоночника, с боков-средостенными частями париетальной плевры Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.В верхнем отделе переднего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.Нижний отдел переднего средостения, сердце и перикард.В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за ру-кояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее пре-терпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочко-вой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средо-стеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12.

Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусо-видную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies dia-phragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. По-степенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra.Здесь залегают, nn. phrenici и, vasa pericardiacophrenica.З. Pars vertebralis pericardii4.Pars diaphragmatica -

Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой поло-вине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет ко-со от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средо-стеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты лег-кими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу при-лежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum.Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева — а. pulmonalis. Аrcus aortae начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli). A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arterio-sus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответ-ствует второму межреберному промежутку слева. Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в по-лость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.Грудобрюшные нервы. n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.Левый грудобрюшный нерв,сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.

Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v.azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.

Заднее средостениеПередней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales-бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae-пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci-ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami mediastinales-средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos-яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы.Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors.

3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci

2. Особенности оперативных приемов при врожденных, скользящих, ущемленных грыжах.Определение жизнеспособности кишки.

Особенности грыжесечений при врожденных грыжахСпособ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала(Ру—Оппеля).1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают;2)Грыжевое содер-жимое вправляют в брюшную полость;3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4)Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку;5)Затем 2-3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца(чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, бо-ли по ходу его и атрофия яичка);6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой -паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке;8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апонев-роз наружной косой мышцы живота;2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскры-вают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропре-паровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми шва-ми);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было за-мкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образова-нию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах1При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.2При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по средне-внутренней поверхности. 3При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по средне-наружной поверхности.1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность;2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка;3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган;4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость;6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах1Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.2Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. 3Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.4Ретроградное ущемление-петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита).При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника. 5Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возник-новением перитонита.6Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тон-кая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи 1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

•ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

•ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

•кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

•рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного орга-на; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный ана-стомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

№16 билет

1. Топографическая анатомия переднего средостения

Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за ру-кояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее пре-терпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочко-вой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средо-стеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12.

Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусо-видную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies dia-phragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra.Здесь залегают, nn. phrenici и, vasa pericardiacophrenica.З. Pars vertebralis pericardii4.Pars diaphragmatica -

Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой поло-вине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет ко-со от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средо-стеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты лег-кими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу при-лежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum.Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева- а. pulmonalis. Аrcus aortae начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli). A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arterio-sus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответ-ствует второму межреберному промежутку слева. Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в по-лость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.Грудобрюшные нервы. n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.Левый грудобрюшный нерв,сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v.azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия

2. Органосохраняющие операции на желудке.

Резекция желудка

Показания: язвенная болезнь, опухоли.

Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анасто-моза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка,чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод-нижний полюс селезенки (субтотальная резекция).

После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом.снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. После ушивания культи отсекают 2/3 желудка на желудочном жоме.Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом-к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, опера-ционное поле обкладывают салфетками.Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо

№17билет.

1. Топографическая анатомия заднего средостения.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales-бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae-пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci-ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami mediastinales-средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos-яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы.Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors.

3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci

2. Пункция плевры и перикарда

Пункция плевральной полости. Показания: уточнение диагноза, гемоторакс, экссудативные и гнойные плевриты.Доступы: 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями.

Техника: больной сидит. При диагностической процедуре, прежде всего пунктируют реберно-диафрагмальный синус, т.к. там прежде всего накапливается выпот. Вкол иглы по верхнему краю нижележащего ребра между средней подмышечной и лопа-точной линиями в 7 или 8 межреберье. При нахождении жидкости в свободной плев-ральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышеч-ной линии. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном. При разлитом процессе пункцию проводят в положении больного сидя с согнутым туловищем.

Опасности и осложнения: пневмоторакс (через пункционную иглу), повреждение сусудисто-нервного пучка, подкожная эмфизема, внутрибрюшное кровотечение (при повреждении печени или селезенки), воздушная эмболия, инфекция, коллапс.

Пункция перикарда.Показания: тампонада сердца; гнойный характер процесса и затягивающееся расса-сывание экссудата; выпотной перикардит. Доступы: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяеся верхушечный_толчок_медиальнее_и_выше этой_точки. Техника по Ларрею: прокол производят в левом реберно-мечевидном углу. Под под углом 450 прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка (1,5-2 см). Шприц до тех пор, пока игла займет почти параллельное с грудиной положение. Продвигая вперед иглу в этом направлении, на глубине 3 -5 см достигают полости перикарда (игла попадает в передненижнюю пазуху полости перикарда). При наличии значительного количества жидкости хорошо чувствуется как бы проваливание иглы в полость. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием.

Опасности и осложнения: ранение сердца, ранение плевры и легких, желудочковые аритмии, кровотечение.

№18билет.

1. Топографическая анатомия передней боковой стенки живота

Области. Epigastrium: regio epigastrica, regio hypochondrica dextra et sinistra Mesogastrium: regio umbilicalis, regio lumbalis dextra et sinistraHypogastrium regio suprapubica, regio inguinalis dextra et sinistra.Послойная топография в пределах прямой мышцы живота выше полуокружной линии: 1)derma 2)panniculus adiposus 3)fascia superficalis 4)fascia propria m. oblique abdominis externi 5)paries anterior vaginae m. recti abdominis 6)m. rectus abdominis 7)pariess posterior vaginae m. recti abdominis 8)fascia transversa 9)stratum adiposum praeperitonaele 10)peritoneum parietale. Ниже полуокружной линии: слои те же, но передняя стенка влагалища прямой мышцы живота составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц; задняя стенка отсутствует. Кнаружи от прямой мышцы живота: 1) derma, 2) panniculus adiposus, 3)fascia superficialis, 4)fascia Thompsoni, 5)fascia propria obliqui abdominis externi, 6)m. obliquus abdominis externus, 7)stratum fasciale intermusculare, 8)m. obliquus abdominis internus, 9)stratum fasciale intermusculare, 10) transverses abdominis 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitonaele, 13)peritoneum parietale. В области пупка: 1)derma, 2)fascia umblicalis, 3)peritoneum parietale. топография паховой области: 1)derma, 2) paniculus adiposus, 3) fascia superficalis 4) fascia Thompsoni 5) fascia propria m. obliqui abdominalis externi 6)aponeurosus m.obliqul abdominis externi, 7)собственно сам паховый канал, 8) у мужчин-funiculus spermaticus, у женщин-lig. teres uteri, 9) lig.inguinale, 10)m.obliquus abdominis internus et m. abdominis transverses, 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitoneale, 13)peritoneum parietale,. Иннервация межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, n. iliohypogastricus. Брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота. Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis.Латеральная пупочная складка, Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

2. Ошибки и опасности трахеостомии.

Трахеостомия-это операция формирования искусственного наружного свища трахеи(трахеостомы)после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.

Опасности:кровотечения,воздушная эмболия,повреждение пищевода и трахеи,повреждение нервов.ошибки:повреждение плечеголовного ствола

18.Переднебоковая стенка живота- комплекс мягких тканей прикрывающих брошную пол

ость в пределах границ живота.Органичена:

сверху-10ребра,процесус ксифоидеус,снизу-па

ховые складки,рамус супериор осис пубис,с боков подмышечной линией 2горизонтальны

ми линиями(бикостарум и биспинарум) живот делится на три отдела:эпи мезо и гипогастрий. Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.Послойная топография стенки динакова в разных ее отделах.В мед.отд.в пределах прямой м.живота выше пупка:дерма,

паникулюс адипосуз,ф.суперфициалис,ф.проп

риа м.обликви абдомини экстерни,париес антериор вагине м.ректиабдоминис,м.ректус

абдоминис,париес постериор вагине м.ректиаб

домини,ф.трансверзариа,стратум адиапозум, перитонеум париетале и кавум абдоминис.Ни

же от пупка кнаружи от прям.м.:дерма,панику

люс адипосуз,ф.суперфиц.,ф.проприя м.облик

ви абдоминис экстерни,тамсонова ф., м.облик

ви аб.экстерни,септум интрамускуляре, м. обл.

аб.интерни,септум интрамускуляре,м. трансве

рзус абдомини,ф.трансверзалис,стратум адипозум,перитонеум,кавум абд.

19.Этажи брюшной полости,сумки пазухи кан

алы карманы.Их клинич.значение.

Граница-поперечноободочная к-ка и брыжейк.

Верхн.этаж:основ.брюшин.образования-сальн

ик,прав.и лев.печеночная и поджелудочная сумки,печеночно-12перст. поверхностная и

глубок.свзяки желудка,левач диафрагмально

ободояная связка. Органы-печень.желчн.,жел

удок селезенка,12перст.,поджелудочная. Сосу

ды:ветви чревного свола,воротнаявена,чревн.

сплетение.Ветви блужд.нерва

Нижн.этаж:брюшин.образов.:правая и лев.

брыжеечные пазухи, прав. лев боковые каналы

12перстно-тощекишечные,подвздошномлепо

Кишечные и межсигмовидные карманы, связк

Трейца. Органы: тощая подвздош. слепая

к-ка,аппендикс.ободочная ,сигмовидная и пря

мая к-ка. Сосуды:верхн.и нижн.бржеечные. Нервы:верхн.и нижн.брыжеечн.сплетения.

Печеночная сумка расположена между верхней поверхностью печени снизу и диафрагмой сверху, с медиаль¬ной стороны она ограничена лигаментум фальциформе гепатис. Эта сумка является вместилищем газа при прободных язвах. В боковых каналах и брыжеечных пазухах могут развива

ться осумкованные перитониты,по ним гной,кровь может перейти в полость малого таза или верхн.этаж. полость малого сальника, ограниченная сверху связками желудка печеночно- желудочной, печеночно-пилорической связками, а также печеночно-двенадцатиперстной связкой. Сзади границей полости малого сальника является париетальный листок брюшины, расположенный на В паховой области:дерма,паникулюс адипозус,ф.суперфиц.,

ф.проприя м.обликвус абдомини экстерни, там

сонова ф.,апоневроз наружн.косой м.живота сверху от него м.обли.аб.нитернус и трансверз

ус,снизу паховая связка,затем ф.трансверз.,

стратум адипозум, перитонеум и кавум абдом.

Ошибки и опасности трахеостомии. Наиболее частой ошибкой является вскрытие трахеи (в частности, слизистой оболочки ее) на небольшом протяжении и введение канюли под слизистую оболочку. Эта ошибка приводит к гибели больного, так как трубка обтурирует просвет трахеи, не сообщая его с внешней средой, и усугубляет нарушение дыхания.Кров

теч-я:а.carotis externaa tiroideus inf.sup.Поврежд

ения венозного сплетения,воздушн.эмболия,ас

фиксия,пневмоторакс,гиперкапния,тихая асфик

крупных сосудах - нижней полой вене и брюшной аорте. Эта полость сообщается через винслоево отверстие с правым боковым каналом и имеет практическое значение при прободных язвах желудка задней стенки его, когда содержимое может опускать¬ся в нижний этаж брюшной полости.

Операции при незаращении боталова протока. 1 операция проведена Гроссом в 1938 г. Существует два типа вмешательств: с пересече

Нием и ушиванием протока ;с введением в про

ток закупоривающей просвет пробки.

Техника. Производят левостороннюю торакото

мию по четвёртому межреберном промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плев

ру между блуждающим и диафрагмальным

нервами вводят новокаин. Проводят продольн

ый разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступаю

т к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждаюш. нерва и его возвратной ветви. Выделенный про

ток перевязывают и пересекают.

Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют спец. катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты и со стороны лёгоч

ного ствола .Артериальный катетер несёт закупоривающие проток устройство в виде раскрыв-ся металлического зонтика. Это устро

йство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.

20.Особенности кровоснабжения и венозного оттока органов бршн.полости.

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осу-ществляется из сис

тмы чревного ствола, который отходит от брюшной аорты на уровне 12 грудного позвонка. Он подразделяется на 3 арт. - левую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Левая желудочная арт., проходя в желудочно-поджелудочной свя

зке дает восходящую и нисходящую ветв. Основной ее ствол распола¬гается по мал

ой кривизне. Селезеночная артерия иде

т по верхнемукраю поджелудочной ж. в области тела и хвоста ее, отдает панкре

атич-е ветви, ветвь к селезенке. Конечн

ая ее ветвь левая желудочно-сальникова

я артерия. Кроме того она отдает коротк

ие ветви к дну желудка. Общая печеночна

я артерия, располагаясь в малом сальнике подразделяется на собственную печеночн

ую и желудочно-12перст.артерии, от кот

рой отходит правая желудочно-сальнико

вая артерия к большой кривизне в диста

льных отделах желудка.Кровоснабжение органов нижнего этажа брюшной полости осу¬ществляется из верхней и нижней брыжеечной артерий, Верхняя брыжеечн

ая артерия, отходя на уровне I поясни

чного позвонка от грудной аорты дает ни

жнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, еюнальные и подвздошные сосуды, подвздошно-ободочную артерию .Подвздош-ободочная артерия подразделяется на подв

здошн.артерию, ветви слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, от верхней брыжеечной артерии отходят правая ободочная, средняя ободочная артерии

Митральная комиссуротомия.Цель-расширение

Левого атриовентр-го отверстия,суженного всл

едствие рубцовых сращений митральногоклапа

на сердца.Плеврал.полость вскрывают передне

боковым раз-зом по 4межреберью слева,в меди

ал.углу превязывают a.toracica interna.Расиши

рив рану отделяют от перикарда плевру,парале

льно диафрагм-му нерву рассекают перикард на уров.лев.предсердия,края разреза фиксирую

т держалками.Находят ушко предсердия,освобо

ждают его,накладывают кисетный шов,ниже шва зажим,верхушку ушкасрезают ножницами

промывают гепарином,сняв зажим с ушка ввод

ят ч/з отверстие палец в лев.предсердие.Палц

ем провядт ч/з суженое отверстие в лев.желудо

чек,при большой плотности на палец надевают

комисуротом.Палец извлекают,накладывают за

жим.Рану ушка зашивают обивным шелковым

швом,кистеный ш.удаляют.Полость перкарда промывают,зашивают.

21.Топография органов брюшной полости.

Верхн.этаж:основ.брюшин.образования-сальн

ик,прав.и лев.печеночная и поджелудочная сумки,печеночно-12перст. поверхностная и

глубок.свзяки желудка,левач диафрагмально

ободояная связка. Органы-печень.желчн.,жел

удок селезенка,12перст.,поджелудочная. Сосу

ды:ветви чревного свола,воротнаявена,чревн.

сплетение.Ветви блужд.нерва

Нижн.этаж:брюшин.образов.:правая и лев.

брыжеечные пазухи, прав. лев боковые каналы

12перстно-тощекишечные,подвздошномлепо

Кишечные и межсигмовидные карманы, связк

Трейца. Органы: тощая подвздош. слепая

к-ка,аппендикс.ободочная ,сигмовидная и пря

мая к-ка. Сосуды:верхн.и нижн.бржеечные. Нервы:верхн.и нижн.брыжеечн.сплетения.

Анатомичсекая класс-я ампутаций.Принцип.

Ампутацией в широком смысле слова является отсечение органа. В узком смысле - это отсечение ее части на протяжении кости - голени, бедра и т.д. Обязательным условием является поперечный или косой распил кости . Экзартикуляция - это вычлене

ние конечности или нижней челюсти, кости в суст

аве. Другими словами усечение на уровне суст

ава.По анатом-й классификации ампутации делят на круговые, лоскутные, овальные или эллипсоидные и костно-лластические. Круговые делятся на гильотин

ые, одномоменые, двухмоментные, трехмоментные..

22.Хирургическая анатомия врожден-х пороков брюшной полости. Врожденные пахо

вые грыжи,эмбриональные грыжи пупочного канатика. Желточные и мочевые свищи.Назара

щение брющинного пахового отростка.Омфалоцеле (пупочная грыжа) Возникает в результате невозвращения органов брюшной полости из амниотической полости через пупочное кольцо. В состав омфалоцеле могут входить любые висцеральные органы.Покрыт амниоперитонеальной мембраной, по боковой поверхности которой проходят сосуды пуповины.. Различают изолированную и сочетанные формы омфалоцеле. Гастрошизис - дефект передней брюшной стенки в околопупочной области с эвентерацией петель кишечника, покрытого воспалительным экссудатом. Дефект обычно располагается справа от пупка, грыжевые органы не имеют мембраны.

Операции на почках и мочеточниках.

Хирургический инструментарий: кроме общехирургического инструментария, необходимы широкие зеркала, лобный осветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы.

Резекция почки: Показания: больные с кавернами, повреждениями почек, с изолированной кистой, абсцессом почки. Доступ: почку обнажают через разрез С. П. Федорова. Техника: после выделения почки мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым зажимом не более чем на 15 минут

При гильотиных ампутациях усечение конечности производят на одном уровне с костью. Недостатком такой ампутации является образование порочной, нео

порноц культи. Поэте, требуется реампутация.При одномоментной круговой ампутации кость перепилив

ается выше после оттягивания мягких тканей. Двухмо

ментная ампутациях сманжеткой может производитьс

я на предплечье и голени

Первый уровень ампутаци - это кожно-жировой-фасциа

льный слой; второй - мышцы после оттягивания кожи. Затем перепиливают кость.При трехмоментной ампута

ции по Пирогову вначале рассекают кожу, жировую кл

етчатку и фасции. Далее рассекают мышцы по краю сократившейся кожи. Затем производят рассечение мышечного конуса после дальнейшего оттягивания мягких тканей кверху.Вторая группа ампутации - это лоскутные ампутации. Они подраз¬деляются на одно- и двулоскутные. Овальные или эллипсоидные ампутаци испол-т редко. Это нечто среднее между циркуляр-ми и лоскутными ампутациями.Пластические ампутации. Делиться на фасцио-пластические, тендо-пластическ

ие и коетно-пластические ампут-ии. Суть этих операци заключается в прикрытии этими анатомическими обра

зованиями опилок кости. Инструменты для ампутац: :ампутац-е и резекционные ножи, распаторы, пилы (дуговая, листовая, проволочная), напильники для сглаживания кости, костедержатели, общехирургически инструментарий.

и за это время клиновидно или горизонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и прошивают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдельно. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с захлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу. Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань. Нефрэктомия: Показания: пионефроз, злокачественные опухоли, туберкулез почки, запущенный гидронефроз, а также обширные повреждения почки. Доступ: косой поясничный разрез по Федорову или по Бергману. Техника: обнажают почку, выделяют ее нижний полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней и верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпрепаровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вывихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раздельно перевязывают артерию, .а затем вену. На ножку вблизи почки накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают. Осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскальзывания Декапсуляция: Показания: сулемовое отравление, гломерулонефрит с анурией или резко выраженной олигурия. Доступ: поясничный разрез. Техника: производят обнажение почки из разреза. Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладывают на место и операционную рану зашивают. Осложнения: гематурия, боль в поясничной области, паранефральная гематома, присоединение вторичной инфекции, олиго- и анурия. Операции на мочеточнике: проводят при камнях, рубцовых сужениях и травматических повреждениях. Показания: ранения мочеточника. Доступ: тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез Н. И. Пирогова или Израеля. Техника: после иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала. Осложнения: сужение просвета мочеточника.

23.Топографическая анатомия органов поснич

ной области. Поясница сверху ограничена 12

ребром,снизу подвздошным гребнем, медиаль

но позвоночной линией и латерально продолж

ением задней подмышечной линии.1)Пояснич

ная область.Фасциально мышечные образован

ия:внутренний отдел-m.erector spinaс поверхн.

и глубоким лист. f.psoatis., m.qadratus lumboru

m, m.psoas major, f.quadrata; наружный отдел-

m.latissimus dorsi, m.oblicvus externa interna. апоневроз м.трансверзус, f.transverzalis, посни

чные тругольники. Клетчаточные пространств

а: жировая пояснично ягодичная масса.Сосуд

ы: aa.lumbalis vv.lumbalis, aa. et vv.et.nn.interco

stalis inferior. 2) Забрюшинное пространство.

Фасциально мышечные образования: f.prerena

Lis, f.retrorenalis, f.retrocolicae. Клетчаточные

Пространства: забрюшинное,околопочечное,

Околоободочное. Органы: почки –aa.vv.renalis

, надпочечники- aa.vv.suprarenalis, мочеточни

ки- rami a.renalis, rami a.ovarica, rami a.iliaca

interna. Сосуды: aorta abdominalis, v.cava inf.,

tr.simpaticus, plexus coeliacus, plexus lumbalis.

24.Топографическая анатомия забрюшинного пространства. Границами явл

яються эндоабдоминальная ф., брюшина, диа

фрагма,fossa iliaca. Латерально располагаютьс

я m.oblicvus et transversus. Кзади лежат m.latiss

imus dorsi , m.serratus. Медиально располагает

ся m.erector spina, m.quadraus lumborum, m.pso

as major. Забрюшинное прост-во расположено

м/у f.retroperitoneale и f.endoabdominale. Эндо

абдоминальная ф.делиться на f.qoadrata, f.tran

sversaria и псоатис. Ретроперитонеальная ф.об

разует2 паранефрона, параутеринум и паракол

он. Эта фасция образует средостение в котор.

лежат сосуды и нервы и возможна генерализа

ция воспаления. F.prerenale et retrorenale обра

зуют наружную капсулу почки. Ретроперитоне

альная ф.формирует футляр для мочеточника.

Она делит забрюшинное пространство на задн

ий и передний отделы. В заднем располагается

позадибрюшинный жировой слой, в котором

находиться: aorta, v.cava inf., plexus coeliacus, начало ductus thoracicus. В преденем отделе:по

чки, надпочечники, мочеточники, клетчатка.

Важнейшие сосуды и нервы: aorta abdominalis,

Tr.coeliacus, a.mesenterica sup., a.renalis, a.mese

Nterica inf., v.cava inf., plexus coeliacus. Операции при паховых грыжах.

По Жирару-Спасокукоцкому. Разрез на 2 см вышуровня паховой складки,через выпуклость грыжевоговпячивания. По линии разреза расе

кают кожу,клетчатку, f.uperficialis и томсонову фасцию, между 2 зажимами рассекают a.epigas

trica superficialis, По зонду рассекают апоневр

наружной косой мышцы на протяжении 6—8 см, Края разреза апоневроза захватывают зажимами, приподнимают их и отслаивают тупфером от подлежащих тканей.

25.Органы забрюшинного пространства.

Почка. Окружена 3 оболочками: capsula fibrosa

, caps.adiposa, caps.externa renis. Почки располагаются на уровне XII грудного, I, II и III поясничных позвонков. Правая почка из-за расположенной выше печени находится на 1—1,5 см ниже левой. Левую почку XII ребро пересекает на две равные части — верхнюю и нижнюю. Две верхние трети правой почки прикасаются к правой доле печени, нижняя — к flexura coli dextra. Внутренний край прилежи

т нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почка покрывается желудком в верхней трети, средняя треть ее касается хвоста поджелудочной железы, нижняя прикасается к тощей кишке; латеральный край в верхней половине граничит с селезенкой, в нижней — с flexura coli sinistra). Кроме того, верхние полюса почек прикрыты надпоч

миОчень близко от ворот правой почки проходит нижняя полая вена, а от ворот левой— аорта. Задней поверхностью почки соприкасаются с диафрагмой, поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы.Париетальная брюшина переходя на почки с соседних органов образует связки:lig.

Hepato-, duodenorenale, pancreaticolienal ieno

renale-фиксирующий аппарат почки. Ковоснаб

жение-поченой арт. Правая почеч.арт.проходи

т позади нижн.полой вены, лев.позади хвоста

панкреас. Вблизи ворот арт.делится на 2. иног

да получает добавоч.ветви от аорты. Почечн.

Вены впадают в нижн.полую. Иннервация Plexus renalis. Надпочечники(glandula suprarenalis) располагаються на уров.11-12груд позвонков. Правый основанием примыкает к верхнему полюсу прав.почки, задн.поверхн.к поясничной части диафрагмы, передней к ниж. Краю печени, медиал.к нижней полой вене. Левый ниже правого, нижний край достигает хвоста панкреас и селезеночных сосудов, пере дняя поверхность обращена к желудку. К обои м надпочечникам примыкают ганглии от plexus coeliacus. Мочеточник, ureter- парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел (pars abdominalis) и тазовый отдел (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин - 27-29 см. В мочеточнике три сужения,: в месте перехода лоханки в мочеточник в лоханочно-мочеточниковом сегменте в месте перекреста с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого пузыря.

Нижняя трахеостомия.

Спец.инструменты: двубраншевый расшерите

ль Труссо,трехбраншевый Лаборже, канюли

Люэра и Кенига,острозубый однозубый трахеостомическ крючок. Рассекается кожа, подкожна клетчатка, поверхностная и собственная фасция шеи. Разрез осуществляется от области нижнего края перстневидного хряща до вырезки грудины.

Затем тупым путем отодвигается книзу венозная дуга, клетчатка межапоневротического пространства. Далее хирург рассекает лопаточно-грудинную и внутришейную фасцию. Перевязываются сосуды предтрахеального пространства. Перешеек щитовидной железы тупым путем отдвигается книзу. Используется поперечное рассечение между трахеи между четвертым и пятым кольцами или их поперечное рассечение. Затем выполняется ведение трубки, ушивание вокруг нее фасции, наложение кожных швов.

Выделяют грыжевой мешок, вскрывают его у дна и после вправления внутренностей прошивают у шейки, перевязывают и отсекают. Приступают к пластике передней стенки пахового канала. Начиная с наружной стороны раны, узловатыми шелковыми швами по Кимбаровскому подшивают апоневроз наружной косой мышцы вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Во избежание сдавления семенного канатика последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловатыми швами (создание дубликатуры) —. Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, шелковые — на кожу.

По Бассини.

Косым разрезом длиной 10—12 см тотчас выше и параллельно пупартовой связке рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят переднее отверстие пахового канала, а затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края разреза апоневроза захватывают кровоостанавливающими зажимами и отслаивают его верхний и нижний лоскуты тупфером. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна пупартова связка. Выделяют грыжевой мешок и вскрывают его у дна. После вправления внутренностей грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают его. Под семенной канатик подводят марлевую полоску (держалку) и приподнимают его кверху. Приступают к пластике задней стенки пахового канала. Для этого под семенным канатиком узловатыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к пупартовой связке мышцы и узловатыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневроз у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы еновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Накладывают узловатые кетгутовые швы на подкожную клетчатку, шелковые — на кожу.

Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, посредством фасции он связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками.

В забрюшинном пространстве мочеточ лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. Принципы оперативного лечения врожден.порок ов сердца и крупных сосудов.Тетрада Фалло.

При этом пороке происходит сброс неоксигинированной крови из правого желудочка в левый, что и приводит к цианозу, полицитемии(из-за гипоксии) и развитию "барабанных" пальцев.

К паллиативным операциям, существенно облегчающим жизнь больных, относятся

1. Легочно-подключичный шунт по Блелоку. Правую подключичную артерию вшивают в бок правой легочной артерии. В этом случае значительно улучшается оксигенация крови;

2. Аортально-легочной шунт. Восходящую часть аорты анастомозируют с правой легочной артерией бок в бок;

3. Аортально-легочной шунт. Накладывают анастомоз бок в бок между нисходящей аортой и левой легочной артерий;

Радикальное лечение тетрады Фалло предполагает устранение препятствия для оттока крови из правого желудочка (разъединение створок легочного клапана, устранение инфундибулярного стеноза) и

закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке.

Дефект межжелудочковой перегородки

Операцию

производят на сухом сердце из срединной медиастинотомии. Закрытие дефекта возможно из правого предсердия через трикуспидальное отверстие, а также из левого желудочка, стенки которого рассекают

так, чтобы не повредить ветви коронарных артерий (особенно места их деления). В дефекте перегородки с помощью 10-15 матрасных швов

фиксируют тефлоновую заплатку. Наибольшая опасность при этой операции - повреждение пучка Гисса или его

Деввект межпредсердной перегородки.

Доступ к сердцу - через срединную стернотомию. После рассечения стенки правого предсердия вдоль линии, соединяющей устья верх-

ней и нижней полых вен, края вторичного дефекта ушивают обвивным

швом. При обширных дефектахнакладывают заплату из перикарда или тефлона

Корктация аорты

локализуется на уровне отхождения левой a.subclavia на 2-4 см дистальнее от ее устья.Чаще всего производят иссечение места сужения и соединения концов рассеченной аорты. Возможны и др.варианты операции: истмопластика (вшивание в место сужения заплаты), резекция места сужения с пластикой аорты протезом или наложение шунта за счет левой a.subclavia

Аортальный стеноз.

Существуют 3т и п а врожденного сужения аорты -клапанный,подклапанныи и надклапанныи

При срастании створок аортального клапана операция проводится на сухом сердце открытым способом. Стенку аорты вскрывают продольно и под контролем глаза скальпелем рассекают комиссуры. Во избежание послеоперационной недостаточности клапана

разрез не доходит до стенки аорты на 1-3 мм. При субаортальном стенозе иссекается утолщенная субсерозная мембрана. Зоной безопасного иссечения является комиссура между правой и левой коронарными створками. При надклапанном (суправальвуллярном) стенозе в

суженное место аорты вшивают заплатку из перикарда или тефлона

26.Сосуды и нервы забрюшинного пространства.Брюшная аорта (aorta abdominalis) следует по передней поверхности позвоночника от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Висцеральными ветвями брюшной аорты: 1) чревная артерия (a. coeliaca), которая отходит на уровне XII грудного позвонка;; разделяется на селезеночную, левую желудочную и печеночную артерии; 2) верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior); начинается на уровне I поясничного позвонка, проходит между поджелудочной железой и восходящей частью двенадцатиперстной кишки в брыжейку тонкого кишечника; 3) почечные артерии (аа. renalis); отходят на высоте I—II поясничного позвонка и направляются к воротам почек; 4) семенные артерии (аа. testiculares или аа. ovaricae); начинаются на высоте I—II поясничного позвонка; 5) нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior); отходит на уровне III поясничного позвонка.

Аорту опереди перекрывают поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкого кишечника.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется на уровне IV—V поясничного позвонка от слияния общих подвздошных вен. Расположена на телах позвонков справа от аорты.В вену вливаются правая v. testicularis или v. ovarica, почечные, надпочечниковые, поясничные (4—5 пар), печеночные (2—4 ствола) и нижние диафрагмальные вены. Поясничные вены, размещенные сегментарно, соединены анастомозами. Последние формируют восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), следующие по бокам позвоночника и выше диафрагмы продолжающиеся как v. azygos и v. hemyazygos. За счет этих вен создается окольное кровообращение, несущее кровь из нижней полой вены в верхнюю.

На уровне I—II поясничного позвонка из слияния правого и левого поясничных и непарного кишечного лимфатических стволов образуется грудной лимфатический проток (ductus thoracicus). Поясничные стволы (truncus lymphaticus lumbalis dexter et sinister) собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, стенок брюшной полости. Кишечный ствол (truncus lymphaticus intestinalis) принимает лимфу от органов брюшной полости. В начале образования лимфатического протока наблюдается расширение его — cisterna chyli. Цистерна и грудной проток расположены на передней поверхности тел позвонков. Поднимаясь вверх, проток проходит в грудную полость вместе с аортой.

дает ветви к нервным сплетениям брюшной полости. Правый ствол расположен за нижней полой веной, левый ствол — за аортой.

Поясничное нервное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей XII грудного и четырех поясничных спинномозговых нервов. Сплетение образует n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius, n. femoralis.

27.Сосудисто-нервные пучки верхней конечности.

Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области:..Главный элемент сосудисто-нервного пучка— n. Axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу. На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis Сосудисто-нервные пучки подмышечной области:.Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка на поверхность кожи— передняя линия роста волос В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии в этом треугольнике отходит а. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.В trigonum pectorale стволы плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются сверху и сзади, ниже и медиальнее располагается подмышечная вена. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica lateralis.В trigonum subpectorale пучки плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются медиально, латерально и сзади. Спереди a.axillaris располагается n. medianus, латеральнее — n. musculocutaneus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие.От подмышечной артерии здесь отходят а. subscapularis,которая делится на . thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae,и a. circumflexa humeri anterior et posterior.А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча.А. circumflexa humeri anterior огибает шейку плечевой кости спереди. Сосудисто-нервные пучки лопаточной области:.A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона.Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Ветви r. profundus a. transversae colli, a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. Сосудисто-нервные пучки подключичной области. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников:(trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale)В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника.В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную.

Сосудисто-нервные пучки передней области плеча. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris.

Сосудисто-нервные пучки задней области плеча:. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он

Нервы забрюшинного пространства

Чревное сплетение (plexus coeliacus, s. solaris) расположено вокруг чревной артерии и формируется за счет больших и малых внутренностных, блуждающих, правого диафрагмального нервов, ветвей поясничного отдела пограничных симпатических стволов. Оно имеет ряд узлов, наиболее крупными из них являются два полулунных. Сплетение примыкает к надпочечникам

Ганглии симпатической нервной системы находятся у места отхождения от аорты верхней брыжеечной) артерий. Они формируются также по ходу печеночного, селезеночного и других сосудов. Аорта и отходящие от нее сосуды окружены густой сетью нервных волокон, связанных в одно целое с упомянутыми ганглиями.

Поясничный симпатический ствол (truncus sympathicus lumbalis) является продолжением общего ствола, проникающего из грудной полости между боковой и промежуточной ножкой диафрагмы. Нерв располагается на внутренней поверхности поясничной мышцы и имеет 4 ганглия, соединен связями со стволом другой стороны,

Операции на прямой кишке.

Перевязка геморроидальных узлов пальцами обеих рук растягивают анус, узлы захватывают гемороид-ми зажимами,оттягивают, кожу на границе с узлом надсекают, узел прошивают толстым шелком и перевязывают.При выпадении прямой к-ки. Пластическое укрепле ние дна таза по Брайцеву.Больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным, выпуклым кпере¬ди разрезом, идущим впереди заднего прохода между седалищными буграми, рассекают кожу и подкожножировой слой, далее проникают возле заднего края мочеполового треугольника на 4—7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом, а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторо¬нам не будут видны медиаль¬ные края мыши, поднимаю¬щих задний проход.Накладывают четыре располо¬женных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край мышцы, поднимающей задний проход. Швы через стенку прямой кишки проводят под контро¬лем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки.Швы стягивают и завязывают.Рану закрывают кожными швами. В результате укрепля¬ется дно таза, фиксируется и сужается нижний отдел пря¬мой кишки.Пластическое сужение заднего прохода по Тиршу—Паиру Больно¬го укладывают в положение для операций на промежности. Предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из подвздошнобериового тракта иссе¬кают апоневротическую полоску длинной 10 см и шириной 3 см. Спереди и сзади от заднего прохода делают продольные, длиной 1 см, разрезы кожи. Иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под ко¬жей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой сторо¬ны до переднего разреза, здесь оба конца апоневротической полоски завязыва¬ют узлом и сшивают шелковым швом.При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; кольцо должно охватывать палец плотно, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызватьстеноза. На оба разреза кожи накладывают шелковые швы

Радикальные операции при раке прямой кишки могут быть трех основных типов: резекции, экстирпации и ампутации. Резекции заключаются в удалении пораженного сегмента прямой кишки с одно- или двухмоментным восстановлением непрерывности органа. К ним относятся передняя резекция, брюшно-анальная резекция по Хохсисгу и резекция по Гартману. Переднюю резекцию производят при локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе прямой кишки. Операция состоит в мобилизации и иссечении части сигмовидной и прямой кишок с последующим наложением первичного анастомоза конец в конец. Последний создают вручную двухрядными узловыми швами или с помощью сшивающего аппарата КЦ-28. В результате oпeрации сохраняется запирательная функции анального жома и не нарушается иннервация мочевого пузыря. Брюшно-анальная резекция показана при раке верхне- н средиеампуляриого отделов прямой кишки, нижний край которых находится на высоте 7—8 см от заднепроходного отверстия. Операция включает мобилизацию прямой и сигмовидной кишок с перевязкой нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной

collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья:..В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья.,в нижней трети нерв артерию не сопровождает.На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом.На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок— самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.Артерия,достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте.

Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ

Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья:. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую.

Резекция желудка. Бильрот1Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкоБильрот II. Культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-кишечный анастомоз. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что после перевязки желудочно-сальниковых сосудов рассекают желудочно-ободочную связку на всем протяжении удаляемой части органа. То же делают с малым сальником вдоль малой кривизны желудка вслед за лигированием желудочных сосудов. После подобной мобилизации желудка, наложив на двенадцатиперстную кишку клеммы в поперечном направлении, ее пересекают. Культю кишки зашивают наглухо, используя различные модификации. Иногда применяют сшивающий аппарат. Пережатый клеммами желудок пересекают поперек. Верхнюю треть просвета желудка ушивают двухрядным швом). Далее накладывают анастомоз между желудком и кишкой. Для этого короткую петлю тонкой кишки, проведя ее через сделанное отверстие в mesocolon, подводят к культе желудка (приводящий конец кишки должен соответствовать малой кривизне желудка), укрепляют держалками, рассекают по свободному краю и сшивают отверстия желудка и кишки по принципу анастомоза конец в бок. Ширина просвета должна быть не менее 5—6 см. Приводящий конец кишки 2—3 швами подшивают к желудку. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

Билет 28.

1. Сосудистые нервные пучки верхней конечности.

Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области.Главный элемент сосудисто-нервного пучка— n. Axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу.

Сосудисто-нервные пучки подмышечной области: v. Axillaris.

Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона.

Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников:(trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale)В под-ключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника.В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отхо-дит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовид-ную, грудную и акромиальную.

Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лест-ничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сто-рон:латеральный пучок,медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. Axillaris.

Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной пере-понки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior.

Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, син-топия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе.

Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.

Сосудисто-нервные пучки ладони. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья.От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis.

Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти-А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

2. Резекция желудка.

Показания: язвенная болезнь, опухоли.Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоя-тельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности жкт путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финсте-рера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстере-ра.

Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять ан-тральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают до-полнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пище-вод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция).

После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом.

Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва об-рабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной желе-зы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю пери-тонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связы-вают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.

Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным.

Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают зад-ний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, опера-ционное поле обкладывают салфетками.

Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и сал-фетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Про-веряют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в попереч-нике.

Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

Билет 29.

1. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерии.

1)подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осу-ществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомо-зы между ветвями подключичной артерии –a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии –a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2)плечевой артерии.Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также боль-шого количества мышечных ветвей.

2. Аппендэктомия.

Показания: аппендицит.Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского.Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретро-градный.Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют тру-ки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. О-нование отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая бры-жейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобраз-ного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезыв-ется, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

Билет 30.

1. Топографическая анатомия нижней конечности.

Области: *ягодичная ( regio glutea) Мышцы: поверхн-большая ягодичная(gluteus maximus); средн- ср ягод, грушевиная(Musculus piriformis),сух.внут запират (obturatorius),квадратная бедра(Musculus quadratis femoris),близнецовые(Musculus gemellus); глуб-малая ягод,наружная запирательная.Нервы: нижн и верхн ягодичный.Каналы: надгрушевидный (верхние ягод сосуды и нерв), подгрушевидный ( нижн ягод сосуды и нерв,седалищн нерв,внутр срамн сос и срамной нерв).

* бедро (regio femoralis) Мышцы: передн-четырехглавая(Musculus quadriceps femoris) и портняжная(musculus sartorius ); медиальная,нежная,б/приво,дл.приводящая,кор.привод,гребешковая; задн-двуглая, полусухож, полуперепончатая. Нервы: бедрен, запират и седалищный. Каналы: бедр, запират (запират сос и нерв),приводящих мышц (бедрен сосуды и скрытый нерв).

* голень Мышцы: передн- передн б/берц, длин разгиб пальцев, длин разгиб большого пальца. Наружн-длин и коротк малоберц. Задн- поверх и глуб-икроножная, камбаловидная, подошвенная,задняя большеберц, длин сгиб, длин сгибатель большого пальца. Нервы: глуб мало берц, поверхн большеберц, большеберц.

Каналы: КОЛЕННО-ПОДКОЛЕННЫЙ (ЗАДНИЙ Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ И Б/ БЕРЦ. НЕРВ), ВЕРХНИЙ М/ БЕРЦ. (ПОВЕРХ. ВЕТВЬ М/ БЕРЦ. НЕРВА), НИЖНИЙ М/ БЕРЦОВЫЙ (М/ БЕРЦОВ. СОСУДЫ).

* голеностопный сустав. Мышцы: тыльные-короткий разгиб пальцев, межкостные. Подошвенные- мышцы больш пальца,средняя группа, мышцы мизинца.

Нервы: глуб мало берц, латер ,мед подошвенные.

Каналы: ГОЛЕНОСТОПНО-ТЫЛЬНЫЕ (СУХ. РАЗГ., ПЕРЕД. Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ И ГЛУБ. М/ БЕРЦ. НЕРВ), ВНУТР. ЛОДЫЖКО-ВЫЕ (СУХ. СГИБ., ЗАДНИЕ Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ и большеберц нерв).

2. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Аппаратная коррекция доступа.

Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе. Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспали-тельных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбо-за мезентериальных сосудов. Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно устано-вить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, ал-когольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источ-ник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума ми-нимальное количество газа. Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для уста-новления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости.

Билет 31.

1. Топографическая анатомия мозгового отдела головы.

Свод черепа: области: * Лобно-теменно-затылочная-сосуды: лобные(frontalis) ,надглазничные(a. Supraorbitalis),ветви поверхн височн(temporalis),задние ушные (a. auricularis постериор) ,затылочные(a.occipitalis). Нервы: лобный,надглазничный,ушно-височный,малый и большой затылочные. * Височная-сосуды: поверхн вис, передн и задн глуб височные. Нервы: ушновисочный(n. Auriculotemporalis), скуловисочный(n. zygomaticotemporalis,) * Сосцевидная,трепанационный треугольник-сосуды: задние ушные. Нерв-задний ушной, большой ушной.

Основание черепа. Черепные ямки: Область: * передн-сосуды-передн и задние решетчатые и глазничные. Нерв-обонятельный. *средняя-сос-глазничная вена,ср и добавочная артерия тв мозг оболочки,внутр сонная артерия. Нервы: глазодвигат,блоковой,тройничный,отводящий* задн- позв,внутр яремная вена,задн арт тв мозг оболочки. Есть венозные синусы. Нервы: лицевой,преддверно улитковый,добавочный,языкоглоточный,блуждающий,подъязычный.

2. Операции на молочной железе.

Показания. Опухоли, кисты. Доступ. Радиальные и овальные. Секторальная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника. Положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пересекают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанав-ливают дренажи.Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia.

Операции при злокачественных опухолях. Мастэктомия- последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление региоонарных лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы. Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы нужна только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Метастазирование при раке молочной железы прежде всего происходит в латеральную группу подмышечных узлов. Метастазирование также возможно в подключичные лимфоузлы.

Методика. Органо-сберегающие операции:

- Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака и дополняется лучевой терапией. - Секторальная резекция молочной железы

Операции, при которых удаляется молочная железа: Простая мастэктомия (грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану). Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами). Опасности и осложнения: рецидив заболевания, расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia . Разрезы при абсцессе молочной желез и маститах. Доступы и разрезы. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Радиальные разрезы не должны переходить на околососковый кружок из-за опасно-сти повреждения выводных протоков. Ретромаммарный и глубоко расположенный интрамаммарный —полуовальным разрезом(по нижней переходной складке, при этом отслаивают железу от m.pectoralis major),что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей.

Техника: Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удале-нии некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтратив-но-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Опасности и осложнения: повреждение млечных протоков.

Билет 32.

1. Топографическая анатомия лицевого отдела головы.

Области: *околоушно-жевательная. Осн образования: околоушная железа, жевательная мышца,проток,позадичелюстная ямка. Сосуды: наруж сон арт arteria carotis externa ,занижнечелюстная вена v. retromandibularis .Нервы: ушно-височный(n. Auriculotemporalis) ,лицевой(фациалис) ,жевательный (n. massetericus).

* щёчна. Осн образ-жировой комок,щечная мышца.Сос-лицевые. Нервы:щечные ветви лицевого нерва (rami buccinatorii н.фациалис), щёчны (n. buccalis).

*глазниц. Образов- глазное яблоко, круговая мышца, верхн и нижн глазничные щели. Сос-глазничные. Нервы-глазодвигат(nervus oculomotorius),блоковой(n. Trochlearis),отводщий(nervus abducens) ,скуловые ветви лицевого нерва (rr. Zygomatici н.фациалис).

*нос. Образ-околоносовые пазухи, ячейки решетчатой кости,основная,верхнечелюстная. Сос-клиновидно-небные,ветви глазничной артерии. Нервы: обонятельный(nervi olfactorii), ветви глазничного и верхнечелюстного нервов. (п. maxillaries)

*рот. Образ- губы,круговая мышца,язык,зубы,мягкое и твердое небо. Сос-нижняя и верхняя губные, язычн,верхнечелюстн. Нервы: языкоглоточный(n. Glossopharyngeus), блуждающий nervus vagus ), подъязычный(nervus hypoglossus), нижнечелюстной (mandibularis) ,лицевой.

* глубокая область лица. Основные образования-жеват мышца(musculus masseter) ,крылонебная(fossa pterygopalatina) и подвисочная (fossa infratemporalis ),височно-крыловидная и межкрыловидное клетчаточные,окологлоточные,заглоточные. Сос-ветви верхнечелюстной артерии (а. maxillaris). Крылонебное венозное сплетение. Нервы: верхне и нижнечелюстной. (п. maxillaries,n. mandibularis)

2. Перевязка бедренной артерии.

Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности.

Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище , выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами.

Чтобы перевязать сосуды на протяжении -перевязываем на следующих уровнях :Наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия -в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия -проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия- ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия -ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.

Билет 33.

1. Глубокая область лица

Основные образования-жеват мышца(musculus masseter) ,крылонебная(fossa pterygopalatina) и подвисочная (fossa infratemporalis ),височно-крыловидная и межкрыловидное клетчаточные,окологлоточные,заглоточные. Сос-ветви верхнечелюстной артерии (а. maxillaris). Крылонебное венозное сплетение. Нервы: верхне и нижнечелюстной. (п. maxillaries,n. mandibularis)

2. Операции на кишечнике.

Резекция тонкой и толстой кишок. Показания: ранения, некроз кишки, опухоли.

Разрезы и доступы: лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосто-ронние гемиколектомии.

Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника.

В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здо-ровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ и ≪конец в бок≫.

А н а с т о м о з т и п а ≪ к о н е ц в конец≫ наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают ≪окно≫ в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза.

А н а с т о м о з т и п а ≪бок в бок≫. После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просве-ты кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на перед-нюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

А н а с т о м о з типа ≪конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и не-прерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают ≪окно≫ в брыжейке кишки.

Билет 34.

1. Околоушно-жевательная область. Задненижнечелюстная ямка.

Основные образования: околоушная железа, жевательная мышца, проток, позадичелюстная ямка. Сосуды: наруж сон арт, занижнечелюстная вена. Нервы: ушно-височный, лицевой, жевательный.

Нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis ) углубление на височной кости, в которое входит головка нижней челюсти, образуя височно-нижнечелюстной сустав.

2. Н.И. Пирогов как основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии. Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия». Им были предложены гипсовая повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Билет 35.

1. Операции на желчевыводящих путях.

Холецистостомия. Показания:острый холецистит, невозможность удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больного на спине с валиком под ней на уровне 12ребра. Обезболивание-эндотрахеалный наркоз.Доступ-косой разрез в правом подреберье. В операц рану выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунктируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скальпелем, извлекают камни. Через отверстие в области днав полость вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми отверстиями. Завязывают ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.

Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холецистит, флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней. Доступ-косой разрезв правом подреберье параллельно реберной дуге.

* Холецистэктомия от шейки: выделение пузырного протока и пузырной артерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного протока выделяют а.cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, который фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если нет камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-12п связки продолжают в виде 2х полуовалов вокруг желчного пузыря. Производят гемостаз. К ложу пузыря подводят дренаж.

2.Хирургическая анатомия врожденных пороков: макростомия, колобома, расщелины верхней губы и твердого неба.

Макростомия- аномалия развития: чрезмерно широкая ротовая щель.

Колобома- дефект ткани век или какой-либо внутренней оболочки глазного яблока.

Билет 36.

1. Фасции, поверхностные и глубокие клетчаточные пространства шеи и их связи с клетчаточными

пространствами соседних областей.

Фасции (5): • поверхностную фасцию шеи (fascia superficialis colli);• поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae);• глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascae colli propriae);• внутришейную фасцию (fascia endocervicalis), состоящую из двух листков - париетального (4а - lamina parietalis) и висцерального (lamina visceralis);• предпозвоночную фасцию (fascia prevertebralis).

Клетчаточные пространства шеи. Между 2 и 3 фасц- spatium interaponeuroticum suprasternale, сообщается с гр –ключично м. Между париет и висцер листакми 4 фасции .образовано- spatium preniscerale. Клетчаточное пространство наруж мышцы- между 2 и 5 ф. Глуб клетч пространство под 5 ф,сообщается с клетчаткой.сосуд.влагалища.

2.Перевязка подмышечной и плечевой артерии.

На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности.

Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище , выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами.

Чтобы перевязать сосуды на протяжении -перевязываем на следующих уровнях :Наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия -в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия -проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия- ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия -ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.

Билет39

1. Слои грудной стенки:derma;panniculus adiposus;Подкожные вены;Подкожные нервы;fascia pectoralis superficialis;fascia pectoralis propria;mm. pectoralis major et minor;fascia coracoclavipectoralis;fascia endothoracica.

Сосуды:поверх: кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis.глуб: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви.

нервы:поверх.: от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.глуб:nn.intercostales, n. thoracicus longus

2.Торакотомия,торакопластика,операции при проник. Ранениях груди.

торакотомия. Доступы: передний, боковой, задний. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

Билет40

1. Молоч.ж-за(glandyla mammaria) расп-на на передней грудн стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы ложась на m. serratus anterior. В сред. Участке м.ж. располаг. areola mammae,в центре которого papilla mammae. Сorpus mammae состоит из lobi mammae,каждая имеет ductus lactiferus.

Сосуды: А. mammaria interna, А. thoracica lateralis, Аа. Intercostales(вены одноименн.)

Нервы: передними ветвями межреберных нервов от 2 до 7

Лимф.: plexus lymphaticus subpapillaris, plexus areolaris superficialis, plexus areolaris profundus. отток лимфы от м ж-зы по подмышечн пути.

Диафрагма: 2 части: pars muscularis diaphragmaticus(делится на pars sternalis, pars costalis, и pars lumbalis.), и centrum tendineum.имеющий folium anterius, folium dexter и folium sinister.

2 дуги: Arcus lumbocostalis medialis, Arcus lumbocostalis lateralis

2 треуг-ка: Trigonum lumbo-costale, Trigonum sterno-costale

3 отверстия: Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus, Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris.

Сосуды: аа. Intercostales, аа. Pericardiacophrenicae, А. phrenica superior, . А. phrenica inferior, vv. phrenicae inferioris

Нервы: N. Phrenicus и межреберные н.

2. Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают салфетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаротомный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость.Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника. Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального угла. Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения.

Трансиилюм-изучение контуров органа через световые лучи.Сигал М.В.(старший)делал операцию на желудке,приподнял его на солнце и увидел где увелич. Лим.узлы

Билет 41

1. Плевра - серозная оболочка легких,2 листка: pleura parietalis(делится на Pleura costalis, Cupulа pleurae, Pleura diaphragmatica, Pleura mediastinalis), pleura visceralis.

пазухи плевры: Sinus phrenicocostalis, Sinus costomediastinalis anterior, Sinus costomediastinalis posterior, Sinus phrenicomediastinalis.

Легкие.Верхние доли имеют 3 сегмента: передний, задний и верхушечный. Перед сегм передней поверхностью прилежит к внутр поверх перед стенки груд кл; зад сегм-т -верхушечную часть плеврального купола, верхуч. сегм-т - между ними и снаружи от них.Средние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается lobus anterior, треугольной формы. Верхней границей=нижняя граница верхней доли. Нижняя граница =лопаточной и средней подмышечной линиях на уровне VI-VII межреберья, Выделяют два сегмента: латеральный и медиальный. Верхняя поверхность левой средней доли сращена с нижней долей. Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.Нижние доли. вид усеченного конуса. Каждая нижняя доля состоит из пяти сегментов: переднего, заднего, наружного, внутреннего базальных и верхушечного. Ворота легких - hilus pulmonis(сосуд ы.бронх,нервы проходят). Корни легких:

пр.легк:БАВ, окружен корень сзади- v. azygos; спереди -v.cava superior; снизу - v.cava inferior; медиально - восходящая аорта, латерально – n. phrenicus, a. Pericardiacophrenica

лев.лёгк: АБВ, окр– сверху - дуга аорты; сзади - пищевод, блуждающий нерв, грудная аорта; спереди и снизу сердце с перикардом; медиально - восходящая аорта; латерально – n. phrenicus, a. pericardiacophrenica.

2. Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом.

Билет42

1. Средостение, mediastinum — пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.

2. метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии и др.

Билет43

1. Timus, cor с крупными сосудами, aorta ascendens,nn.diafragmaticus,pericardium(А. Pericardiacophrenica, Rami pericardiaci),arcus aortae,a. pericardiacafrenica

2. Все виды кишечных швов можно подразделить на асептические и сквозные. Кишка состоит из 4 слоев - наружный -серозный, затем мышечный, подслизистый слой и слизистая оболочка. Асептические швы не проходят через слизистую оболочку, не попадая в просвет кишки. Относят серосерозный или серозно-мышечный шов "лямбера". Важными асептическими швами являются кисетный и зет-образные швы. Они необходимы при обработке кишечных культей. непрерывный сквозной шов "альберта".

Билет44

1. Oesophageus,pars thoracica aortae,v.azygos,v.hemiazygos,truncus sympathicus,ductus thoracicus,nn. Vagi

2. Кардиоспазм- спазм кардиального отдела желудка. Операции:1.Фундопликация по ниссену(без удаления органа)-дно желудка обертывается вокруг нижнего отдела пищевода.2.Удаление части желудка или пищевода при раке и соединяется в анастамоз.

Билет 45

1. Деление на области. Epigastrium: regio epigastrica, regio hypochondrica dextra et sinistra Mesogastrium: regio umbilicalis, regio lumbalis dextra et sinistraHypogastrium regio suprapubica, regio inguinalis dextra et sinistra.

Послойная топография в пределах прямой мышцы живота выше полу-окружной линии: 1)derma 2)panniculus adiposus 3)fascia superficalis 4)fascia propria m. oblique abdominis externi 5)paries anterior vaginae m. recti abdominis 6)m. rectus abdominis 7)pariess posterior vaginae m. recti abdominis 8)fascia transversa 9)stratum adiposum praeperitonaele 10)peritoneum parietale. Ниже полуокружной линии: слои те же, но передняя стенка влагалища прямой мышцы живота составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц; задняя стенка отсутствует. Кнаружи от прямой мышцы живота: 1) derma, 2) panniculus adiposus, 3)fascia superficialis, 4)fascia Thompsoni, 5)fascia propria obliqui abdominis externi, 6)m. obliquus abdominis externus, 7)stratum fasciale intermusculare, 8)m. obliquus abdominis internus, 9)stratum fasciale intermusculare, 10) transverses abdominis 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitonaele, 13)peritoneum parietale. В области пупка: 1)derma, 2)fascia umblicalis, 3)peritoneum parietale. Посйная топография паховой области: 1)derma, 2) paniculus adiposus, 3) fascia superficalis 4) fascia Thompsoni 5) fascia propria m. obliqui abdominalis externi 6)aponeurosus m.obliqul abdominis externi, 7)собственно сам паховый канал, 8) у мужчин-funiculus spermaticus, у женщин-lig. teres uteri, 9) lig.inguinale, 10)m.obliquus abdominis internus et m. abdominis transverses, 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitoneale, 13)peritoneum parietale,.

2. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера. Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Билет37

1. trigonum cervicale anterius, ограничен нижним краем нижней челюсти, срединной линией шеи и передним краем груд-ключ-сосц мышцы.делится на:

-trigonum submandibulare,

-trigonum caroticum,

-trigonum omotracheale (musculare),

-trigonum submentale.

trigonum cervicale posterius, ограничен задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицей и краем трапециевидной мышцы.делится на:

- trigonum omoclaviculare;

-trigonum omotrapezoideum,

2. Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, под-кожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы.

Ампутация плеча нижней трети. Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные.. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток.

Билет38

1.4 области: regie cervicalis posterior, regio cervicalis lateralis, Regio sternocleidomastoidea, regio cervicalis anterior

сосуды:лицевая арт,подбородочная,общая наружная,внутреняя соная,верхн и нижн щитовидные,общая сонная,подключичн.,позвоноч.арт

Вены:нар.яремная вена,внутренняя яремная

нервы:подъязыч,языкоглоточн.,блуждающий,симпат стволветви шейного сплетения,диафрагмал

2. Положение больного горизонтальное. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подклю¬чичной вены лучше производить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения груд¬ного лимфатического протока. точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniac); точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson), точка на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы (Giles). Иглу продвигают между ключицей и ребром вверх, кзади и медиально в направлении верхнего края ключично-грудинного со